姚潤(rùn)娟，張懷亮，楊雪源

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，江蘇南京210042）

淤積性皮炎（Stasis dermatitis，SD）是由于下肢靜脈曲張引起的小腿濕疹樣表現(xiàn)，又稱靜脈曲張性濕疹，是靜脈曲張綜合征中常見的臨床表現(xiàn)[1]，以皮膚色素沉著、瘙癢、滲出、脫屑、皸裂、下肢腫脹等為主要表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可形成潰瘍。西醫(yī)治療以抗炎、抗感染、抗過(guò)敏及外用激素、物理治療為主。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病雖無(wú)明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬為“臁瘡”“濕瘡”“老爛腿”“筋瘤”等范疇，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。張懷亮教授系中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，從事皮膚科工作數(shù)十載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療濕疹、痤瘡、銀屑病、蕁麻疹等皮膚病，對(duì)淤積性皮炎診療經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，特別是在本院開展中藥協(xié)定處方和中成藥的推廣應(yīng)用方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，余有幸侍診，受益頗多，現(xiàn)將恩師之診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)探討，師古出新

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為淤積性皮炎是一種特殊類型的濕疹，為下肢慢性靜脈功能不全的皮膚表現(xiàn)之一，靜脈曲張后下肢血液回流減慢或是出現(xiàn)血液倒流時(shí)而誘發(fā)靜脈淤血，致使血液含氧量和營(yíng)養(yǎng)成分減少，血管壁受損，毛細(xì)血管壓力上升，通透性增加，紅細(xì)胞以及蛋白質(zhì)等代謝產(chǎn)物滲入組織引起水腫，造成皮疹瘙癢、皮膚硬化和色素沉著等一系列皮膚方面的病理改變。淤積性皮炎是下肢靜脈曲張向靜脈性潰瘍過(guò)渡的重要中間環(huán)節(jié)，是皮膚科常見難治性疾病。積極治療淤積性皮炎，對(duì)防治下肢靜脈潰瘍的發(fā)生意義重大。

淤積性皮炎屬中醫(yī)外科學(xué)“臁瘡”、“濕瘡”、“老爛腿”范疇，《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》（卷四脛部）記載：“或問(wèn)足內(nèi)外臁生瘡連年不已何如？曰：此由濕熱下注，瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò)，以致肌肉紫黑，癢痛不時(shí)，女人名為裙風(fēng)。”《外科大成》（卷二分治部上癰疽脛部）云：“臁瘡，女人為裙風(fēng)褲口。”《外科啟玄》（卷十二雜瘡部）記載：“大風(fēng)膏治裙邊瘡。一名褲口風(fēng)瘡?！保藭r(shí)文中所指裙風(fēng)即為淤積性皮炎，當(dāng)時(shí)雖無(wú)對(duì)瘡面、瘡形、分泌物等的描述，但短短八個(gè)字“肌肉紫黑，癢痛不時(shí)”，已是淤積性皮炎臨床癥狀的高度概括。

《儒門事親·卷六》記載：“自髀至足，生濕（上匿下蟲）瘡，大者如錢，小者如豆，癢則搔破，水到則浸淫，狀類蟲行褲襪，愈而復(fù)生，瘢痕成凹，一余年不瘥。戴人曰：此濕瘡也。由水濕而得，故多在足下?！薄动兛茰?zhǔn)繩·下注瘡》言：“或問(wèn)腳膝間膿水不絕，連年不愈何如？曰：此名下注瘡，亦名濕毒瘡。由脾胃濕熱下注，以致肌肉不仁而成瘡也。在外屬足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)，在內(nèi)屬足厥陰、足太陰經(jīng)?！薄锻饪茊⑿穸警彙氛f(shuō)：“凡濕毒所生之瘡，皆在于二足脛、足踝、足背、足跟。初起而微癢，爬則水出，久而不愈?！蔽墨I(xiàn)記載顯示淤積性皮炎形成源于濕熱下注、瘀血滯絡(luò)，病機(jī)總不離“濕”“瘀”，以此為靶點(diǎn)，也可獲奇效。如王六銀[2]以“濕阻”、“血瘀”為病機(jī)關(guān)鍵，臨床施以大黃蟄蟲膠囊，總有效率達(dá)93.1%；賀芳[3]祛濕活血法治療淤積性皮炎68例，總有效率達(dá)88.63%。

張懷亮主任師古而不泥古，認(rèn)為淤積性皮炎初期主要是由于內(nèi)外因合而并之致濕熱下注，血脈淤滯；如因飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失司，水濕運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)停，損傷經(jīng)脈，以致經(jīng)脈氣血不和或經(jīng)年久立行，過(guò)勞傷氣，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，氣滯血瘀，血壅于下，膠結(jié)濕痰，脈絡(luò)閉阻而生本病；后期在濕、熱、瘀辨證基礎(chǔ)上引入“虛”、“毒”的特點(diǎn)，認(rèn)為久病必虛；同時(shí)取象比類引入“瘡瘍”理論，認(rèn)為淤積性皮炎病理改變可類比瘡瘍，初期為局部氣血凝滯，中期則可郁而化熱，偶有熱勝而肉腐，腐肉則為膿、為毒，形成淺潰瘍，后期為氣血的盛衰決定預(yù)后。臨證時(shí)清熱解毒、健脾除濕為主，活血化瘀為輔，兼以扶助正氣，從而使瘀血去新血生，邪氣去而正氣存。

2 辨證論治，協(xié)定處之

淤積性皮炎患者早期患肢可腫脹、沉重，局部色素沉著，泛發(fā)濕疹，痛癢時(shí)作，也可青筋隆起，膚色紫黑質(zhì)硬，皮溫升高或自覺局部灼熱。因其發(fā)病人群特殊，病理變化復(fù)雜成為皮膚科難治之病之一，西醫(yī)治療以抗炎、止癢、抗感染對(duì)癥治療為主，治療效果往往差強(qiáng)人意。

張懷亮主任依托臨證豐富經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)臨床驗(yàn)案特點(diǎn)，在古人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上辨證論治，認(rèn)為臁瘡病性總屬虛實(shí)夾雜，病機(jī)可歸納為濕熱瘀阻，氣虛不運(yùn)；遣方用藥，隨癥處之，往獲奇效。臨證時(shí)疾病初發(fā)無(wú)潰瘍形成時(shí)邪氣纏綿不去，治療主張“祛邪為先”，予經(jīng)驗(yàn)方中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方（涼血解毒湯）（由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所中藥房提供）聯(lián)合中成藥脈管復(fù)康片處之。中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方方藥包括白花蛇舌草15 g、蒲公英12 g、金銀花12 g、連翹12 g、地丁草12 g、玄參10 g、夏枯草10 g、桑白皮12 g、茵陳12 g、浙貝10 g、苦杏仁12 g、桃仁12 g、地骨皮12 g、黃芪12 g、甘草3 g。脈管復(fù)康片,曾用名“605片”、“復(fù)春片”，系張懷亮教授早年參與研發(fā)的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所活血化瘀研究協(xié)作組的一個(gè)原研產(chǎn)品，此產(chǎn)品曾在1981年獲得國(guó)家衛(wèi)生部甲級(jí)科技成果獎(jiǎng)，后轉(zhuǎn)予同仁堂藥廠生產(chǎn)，主要成份為丹參、雞血藤、郁金、乳香、沒藥。

中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方里，諸多藥味藥性偏寒，且以清熱解利濕涼血類藥物居多。淤積性皮炎的形成常因濕作祟，濕濁為陰邪，與瘀血相搏結(jié)，蘊(yùn)蓄不解，用藥過(guò)于苦寒，瘀濁則更為凝結(jié)不散。因此，張教授在運(yùn)用清熱解毒藥選用苦寒之藥時(shí)加以辛涼透散之藥，如金銀花、連翹等，使諸藥寒而不凝，方中可見；配伍活血化瘀、溫經(jīng)通脈藥，使瘀濁能“消而去之”，施以脈管復(fù)康片則恰到好處。兩方合用，共寓清熱利濕、活血化瘀之意。方中白花蛇舌草、蒲公英性味苦寒，能清熱解毒、利濕通淋，共為君藥，輔以茵陳，取其清熱利濕之功，可使?jié)裥半S小便而出。金銀花性味甘寒，清熱解毒，療瘡疾，此外亦能涼血解毒止癡，《本草拾遺》記錄其“主熱毒、血痢”，現(xiàn)代藥理研究金銀花具有廣譜抗菌作用，能明顯抗炎、解熱痛。連翹功效類似金銀花，但較之清熱解毒力更強(qiáng)，臁瘡初起，二者可相須為用為臣藥，既透達(dá)表熱，又解毒涼血。同時(shí)諸多清熱解毒苦寒之藥應(yīng)用時(shí)加以辛涼透散之金銀花、連翹，可使諸藥寒而不凝。紫花地丁辛散苦泄，入心、肝血分，能清熱涼血，為臣藥，《本草正義》言其“辛涼散腫……惟血熱壅滯宜之……”，是治療血熱壅滯的常用藥，藥理研究其亦能抗菌、消炎、解熱、消腫等。地骨皮、玄參均能入血分，清熱涼血，瀉火解毒，對(duì)于血瘀血熱證療效較佳。丹參活血通經(jīng)、涼血消腫，現(xiàn)代藥理研究丹參具有明顯的抗炎、抗菌、抗血栓、改善微循環(huán)作用。雞血藤性溫，歸肝、心、腎經(jīng)，色赤入血，質(zhì)潤(rùn)行散，具有活血舒筋、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?！侗静輩R言》說(shuō)“乳香，活血祛風(fēng)，舒筋止痛之藥也”，《本草綱目》言“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫、生肌，故二藥每每相兼而用?！庇艚鸹钛固郏袣饨庥?，清心涼血，還具有調(diào)節(jié)免疫力，改善血液循環(huán)，抗自由基損傷的功效。肺合皮毛，皮科疾患多累及肺及大腸，佐以桑白皮、浙貝、苦杏仁之類泄肺中火熱，《本草綱目》論述“桑白皮……實(shí)則泄其子……”，《珍珠囊藥性賦》記載苦杏仁“除肺熱，潤(rùn)大腸”，三藥聯(lián)合地骨皮可瀉肺胃之熱，濟(jì)耗傷之津液，使邪熱從肌表而解。現(xiàn)代藥理研究桃仁、苦杏仁中的苦杏仁甙可擴(kuò)張血管，有助于增加局部血流量，改善微循環(huán)。祛邪不傷正，淤積性皮炎雖邪盛為發(fā)病主要機(jī)制，在治療時(shí)亦不忘扶正，以黃芪、甘草為使藥，補(bǔ)脾益肺，益衛(wèi)固表，調(diào)和諸藥，維持人體正氣存內(nèi)，促進(jìn)疾病速愈。

淤積性皮炎潰瘍形成期，往往也是疾病發(fā)展后期，久病必虛，此虛即包含氣虛，也存在血虛。中醫(yī)上講“氣能生血”，脾胃運(yùn)化的水谷精氣化為營(yíng)氣，營(yíng)氣旺則化生血液的功能也強(qiáng)；同時(shí)“氣能行血”，血屬陰而主靜，血不能自行，血在脈中循行，內(nèi)至臟腑，外達(dá)皮肉筋骨，全賴氣的推動(dòng)。張懷亮教授主張?jiān)跐冃纬珊笃凇耙鏆怵B(yǎng)血”，予協(xié)定方黃芪方聯(lián)合脈管復(fù)康片處之，黃芪方系中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方（涼血解毒湯）易黃芪12 g為黃芪60 g。黃芪，味甘，性微溫，入脾肺二經(jīng)，生用益衛(wèi)固表、利水消腫，炙用補(bǔ)氣升陽(yáng)。張?jiān)亍墩渲槟摇芳巴舭骸侗静輦湟肪Q其為“瘡家圣藥”。重用黃芪，補(bǔ)氣行血，血隨氣行，才能充潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)肌膚而痊愈。黃芪方，本方案具有“補(bǔ)不足，損有余”融于一體，瘀、虛兼顧，可達(dá)扶正不留瘀、祛瘀不傷正，使瘀血去新血生，邪氣去而正氣存。淺潰瘍形成期張懷亮教授往往予外用西藥易孚，局部抗感染，患者依從性好。

中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方為張懷亮教授提供給全院使用的協(xié)定處方，脈管復(fù)康片也是教授親自參與的原研中成藥產(chǎn)品。二者聯(lián)合應(yīng)用于治療頑固性淤積性皮炎和潰瘍，療效顯著，簡(jiǎn)便易行，易于在全院推廣，同時(shí)也方便臨床皮膚科醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。

3 異病同治，方證相對(duì)

中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方（涼血解毒湯）是張懷亮主任在長(zhǎng)期臨床工作中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，此方以清熱解毒藥為主，配伍活血化瘀，除濕散結(jié)之類，臨床還可用于治療痤瘡，證屬痰熱瘀結(jié)型，聯(lián)合小劑量泰爾絲療效顯著，不僅可以減少泰爾絲用量，還可顯著改善痤瘡患者面部皮損情況?，F(xiàn)代藥理也表明清熱解毒類中藥可以抑制或者殺死多種病原微生物，包括痤瘡丙酸桿菌，可以通過(guò)解熱、抗炎、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)免疫力等手段改善炎癥的病理過(guò)程。藥理研究同樣表明，活血化瘀類藥物能夠改善微循環(huán)，改善全身皮膚血液循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)狀況，為痤瘡病人的修復(fù)過(guò)程提供了必要的條件。

經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)實(shí)踐，中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方臨床應(yīng)用無(wú)論是淤積性皮炎還是中重度痤瘡都療效確切，同時(shí)有臨床試驗(yàn)[4]研究表明中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方配合小劑量雷公藤醫(yī)治116例中重度尋常型銀屑?。ㄖ嗅t(yī)辨證屬血熱型）患者，總有效率可達(dá)90.52%。追本溯源，中藥協(xié)定處方異病同治，療效不減，源于“方證相對(duì)”思想[5]。

張懷亮教授認(rèn)為中藥協(xié)定處方不僅療效確切，同時(shí)相比中藥制劑，可以隨時(shí)調(diào)整藥味與用量，符合中醫(yī)因人、因時(shí)、因地制宜的遣方用藥習(xí)慣，還便于總結(jié)療效，為中成藥的開發(fā)提供寶貴資料。在西醫(yī)院，同時(shí)可兼?zhèn)湮麽t(yī)治療優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)優(yōu)勢(shì)病種。

4 驗(yàn)案舉隅

病例1：患者男，55歲，因“雙下肢紅斑、水腫伴瘙癢反復(fù)發(fā)作3年余”，于2012年6月23日就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所?；颊?年前無(wú)明顯誘因雙下肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，伴瘙癢，當(dāng)?shù)刂委熚从?，反?fù)發(fā)作。既往“靜脈曲張”病史5年。查體：雙下肢輕度腫脹，散在紅斑、丘疹、結(jié)痂，左下肢可見淺靜脈卷曲成團(tuán)狀（圖A），舌紅，苔薄黃，脈滑。中醫(yī)診斷：濕瘡；證型：濕熱瘀阻，肌膚失養(yǎng)。西醫(yī)診斷：淤積性皮炎。處方：脈管復(fù)康片4片/次，3次/d，中藥協(xié)定Ⅱ號(hào)方（代煎）早晚各200 mL，口服。2012年7月8日患者復(fù)診，瘙癢改善，雙下肢水腫消退，右下肢皮疹基本愈合，淺靜脈曲張，左下肢暗紅斑減退，出現(xiàn)褐色色素沉著（圖B）。1個(gè)月后隨訪，患者皮損基本消退，囑患者外院治療下肢靜脈曲張。

病例2：患者男，71歲，因“左小腿潰瘍反復(fù)發(fā)作8年余”于2012年8月29日就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所?；颊?年前因勞累左下肢出現(xiàn)紅斑、丘疹、潰瘍，伴瘙癢、疼痛，當(dāng)?shù)刂委?，好轉(zhuǎn)。近日潰瘍又發(fā)，前來(lái)就診。既往“靜脈曲張”病史20余年。查體：左下肢淺靜脈曲張，皮膚干燥，左踝內(nèi)側(cè)暗紅斑，中間一2 cm×4 cm大小淺潰瘍（圖C），舌質(zhì)黯淡，有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：臁瘡；證型：濕熱瘀結(jié)，氣血不足。西醫(yī)診斷：淤積性潰瘍。處方：黃芪方（代煎）早晚各200 mL、脈管復(fù)康片4片/次，3次/d口服；碘伏外用。2012年9月12日患者復(fù)診，潰瘍基本愈合（圖D）。2個(gè)月后隨訪，皮疹愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖A病例1患者治療前皮損:雙下肢散在暗紅斑、丘疹、結(jié)痂，踝部輕度腫脹，淺靜脈曲張，左下肢可見淺靜脈卷曲成團(tuán)狀；圖B病例1患者治療2周后皮損：左下肢暗紅斑較前減輕，出現(xiàn)褐色色素沉著，右下肢皮損基本愈合，雙下肢水腫消退，淺靜脈曲張。

圖C病例2患者治療前皮損：左踝內(nèi)側(cè)暗紅斑，紅斑基礎(chǔ)上見1個(gè)2 cm×4 cm大小淺潰瘍；圖D病例2患者治療2周后皮損：左踝內(nèi)側(cè)暗紅斑，潰瘍基本愈合。

[1]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:112-113.

[2]王六銀.大黃蟲膠囊治療淤積性皮炎臨床觀察[J].光明中醫(yī),2012,27（6）:1133-1134.

[3]賀芳.祛濕活血法治療淤積性皮炎68例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2006,221（5）:7.

[4]桑小路.中藥湯劑聯(lián)合小劑量雷公藤和阿維A膠囊治療中重度銀屑病療效觀察[D].南京中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[5]朱邦賢.“方證相對(duì)”是中醫(yī)辨證論治法則之魂[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40（8）:52-54.