王杰 王桑 孫雅靜

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media, CSOM)作為臨床常見耳科疾病，不同程度地影響中耳功能，易導(dǎo)致患者聽力降低[1]。目前臨床公認(rèn)CSOM治療首選手術(shù)。手術(shù)治療主要分為以清理乳突病灶為目的的乳突根治術(shù)和以提高聽力為目的的乳突切除術(shù)+鼓室成形術(shù)。術(shù)式種類較多，一般依據(jù)患者病情選擇合適術(shù)式[2]。近年來完壁式乳突切除術(shù)(canal wall up type radical mastoidectomy, CWUM)聯(lián)合鼓室成形術(shù)臨床應(yīng)用較多。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于，可在不影響耳部解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上完整清除病灶，且能很好維持或改善純音聽力。本研究通過對照研究，分析CWUM合并鼓室成形術(shù)對CSOM的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本科2012年1月～2014年12月收治的CSOM患者130例，術(shù)前均經(jīng)耳鏡、顳骨高分辨率CT檢查確診，均為單耳發(fā)病。排除鼻竇炎、咽喉炎等相關(guān)疾病，排除精神異常、自身免疫性疾病等。按照手術(shù)方式不同將患者分為研究組(CWUM+鼓室成形術(shù))和對照組(開放式乳突切除術(shù)+鼓室成形術(shù))，各65例。

研究組中男性36例、女性29例；年齡36～67歲，平均(52.03±11.46)歲；病程1.2～12年，平均(4.62±2.43)年；左耳30例、右耳35例。術(shù)前氣骨導(dǎo)差(air bone gap, ABG)<30 dB 21例，30～60 dB 25例，61～90 dB 19例。伴肉芽或息肉39例，伴膽脂瘤26例。

對照組中男性38例、女性27例；年齡34～68歲，平均(52.34±11.58)歲；病程1.5～13年，平均(5.00±2.16)年；左耳29例、右耳36例。術(shù)前ABG<30 dB 20例，30～60 dB 27例，61～90 dB 18例。伴肉芽或息肉41例，伴膽脂瘤24例。2組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

1.2 聽力評(píng)估方法 術(shù)前純音聽力測試氣導(dǎo)、骨導(dǎo)0.5、1、2 kHz 3個(gè)頻率聽閾的平均值。ABG為氣導(dǎo)平均聽閾與骨導(dǎo)平均聽閾的差值。選取骨導(dǎo)2、4 kHz 2個(gè)頻率的聽閾平均值作為高頻骨導(dǎo)評(píng)價(jià)[3-4]。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)式選擇 術(shù)式選擇依賴于病變性質(zhì)和范圍[5]。術(shù)前中耳乳突CT顯示中耳腔疑有肉芽或息肉，或者疑為膽脂瘤但是病灶局限于上鼓室的病例，在手術(shù)時(shí)先常規(guī)行CWUM+鼓室成形術(shù)。完壁式手術(shù)能夠完全清理病灶的病例，入研究組；肉芽及膽脂瘤無法完全清理，存在術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的，則在完壁式手術(shù)的基礎(chǔ)上改為開放式手術(shù)，病例入對照組。所有手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。2組的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療、隨訪過程均一致。

研究組：采取CWUM+鼓室成形術(shù)治療?；颊呷砺樽恚级蛏?，沿耳后溝后方0.5 cm做弧形切口，分離暴露乳突外側(cè)壁，取顳肌筋膜，備用；剝離外耳道后壁皮瓣，切開外耳道皮瓣，暴露外耳道及鼓膜；篩區(qū)入路方式，將鼓竇、乳突開放且輪廓化乳突，磨薄外耳道后壁；經(jīng)由鼓竇向前開放上鼓室，清理上鼓室病灶。開放面神經(jīng)隱窩到后鼓室竇，清理后鼓室病灶，暴露錘砧關(guān)節(jié)。若合并膽脂瘤，需切除，清理聽骨鏈周圍病變。根據(jù)聽骨鏈病變情況選擇相應(yīng)的方式重建聽骨鏈。用顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，外耳道填塞納吸棉及紗條，對皮膚切口逐一縫合，加壓包扎。術(shù)后觀察患者情況，給予抗生素處理7 d。術(shù)后7 d拆線，14 d抽出紗條。對照組在行乳突切除術(shù)時(shí)不保留外耳道后壁，斷橋后暴露開放上鼓室，清理上鼓室及中鼓室病變，并根據(jù)病變情況選擇重建聽力方式。術(shù)后處理同研究組。

2組均在術(shù)后2周取出外耳道填塞物；1個(gè)月清理外耳道內(nèi)痂皮，使用抗生素滴耳液；3個(gè)月完全上皮化后復(fù)查聽力。隨訪2年。每次隨訪醫(yī)師均由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)組醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。

1.4 觀察指標(biāo) 研究組觀察外耳道、鼓膜和鼓室含氣情況，結(jié)合純音聽力檢查。對照組觀察外耳道、乳突術(shù)腔及鼓膜和鼓室含氣情況、純音聽力檢查，必要時(shí)輔助中耳CT檢查。

術(shù)后臨床療效評(píng)估包括術(shù)后干耳率、聽力情況、鼓膜愈合情況和并發(fā)癥等。顯效：干耳，術(shù)后ABG<10 dB，鼓膜愈合；有效：干耳，術(shù)后ABG為11～20 dB，鼓膜愈合；無效：流膿，聽力無改變或下降，鼓膜穿孔或有并發(fā)癥[6]。

比較術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月純音聽力。術(shù)后24個(gè)月通過自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表評(píng)價(jià)患者主觀聽力改善情況，結(jié)果包括顯著提高、提高、不變、輕度下降、顯著下降5個(gè)等級(jí)。觀察記錄2組患者干耳時(shí)間及并發(fā)癥(如耳流膿、面神經(jīng)損傷)發(fā)生率。

2 結(jié)果

1)研究組治療總有效率為90.77%，對照組為73.85%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.392，P=0.011(表1)。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2)術(shù)后24個(gè)月，研究組的主觀聽力改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.006，P=0.046)(表2)。

表2 2組術(shù)后24個(gè)月患者主觀聽力結(jié)果比較[n(%)]

3)術(shù)前2組純音聽力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后24個(gè)月純音聽力均明顯改善(P<0.05)；研究組術(shù)后24個(gè)月純音聽力優(yōu)于對照組(P<0.05)(表3)。

4)研究組干耳所需時(shí)間為(49.16±11.25)d，對照組為(36.95±9.03)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.824，P<0.05)。

表3 2組治療前、后純音聽力比較(dB)

5)研究組術(shù)后并發(fā)癥5例(7.69%)，其中耳流膿2例，外耳道后壁骨質(zhì)吸收、人工聽小骨顯露、膽脂瘤復(fù)發(fā)各1例；對照組術(shù)后并發(fā)癥4例(6.15%)，其中耳流膿、面神經(jīng)損傷各2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.119，P>0.05)。

3 討論

慢性中耳炎一經(jīng)確診，手術(shù)是非常重要的治療手段，且手術(shù)時(shí)間越早，預(yù)后越好；徹底清除病變并盡可能多地保留聽功能是手術(shù)的主要目的。慢性中耳炎患者中耳有肉芽或息肉，CT示乳突病變明顯，以往常行開放式乳突切除術(shù)處理。常規(guī)的開放式乳突切除手術(shù)選擇磨低外耳道后壁，斷橋方式暴露上鼓室，其優(yōu)點(diǎn)為最大限度清除病灶，獲取干耳，同時(shí)能有效控制顱內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥[7-8]。但乳突根治術(shù)通常需剔除聽骨鏈或因開放上鼓室造成上鼓室外側(cè)壁缺失導(dǎo)致重建的鼓室腔較小而影響傳音，造成患者聽力恢復(fù)不理想。也有學(xué)者[9-10]認(rèn)為術(shù)后乳突腔較大，正常外耳道生理功能消失，患者的聽力難以得到較大幅度的提高和改善，并需要定期到醫(yī)院清理乳突腔。所以，對于這類病例，是否需要犧牲外耳道正常解剖結(jié)構(gòu)及聽力恢復(fù)的機(jī)會(huì)，來換取干耳，值得商榷。

CWUM是在清除耳內(nèi)病灶的同時(shí)保留外耳道的完整性，保證其正常的解剖生理結(jié)構(gòu)，加上聽骨鏈重建并用顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜等能較好地改善患者的聽力[11-12]。有學(xué)者[13-14]研究表明，CWUM+鼓室成形術(shù)不僅能清除病灶，還能重建患者的中耳生理結(jié)構(gòu)，有利于聽力保留或提高。與CWUM相比，開放式乳突切除術(shù)外耳道后上壁缺損，新鼓膜僅能附著于面神經(jīng)鼓室段骨管上，其有效振動(dòng)面積縮小，鼓室亦較正常淺，故聽力恢復(fù)較完壁式差[15]。為了更準(zhǔn)確、全面地評(píng)估2種術(shù)式術(shù)后聽力的改變情況，我們選用了主觀聽力問卷調(diào)查聯(lián)合純音測聽的聽力研究手段。本研究中，無論主觀聽力問卷調(diào)查還是純音測聽，研究組均優(yōu)于對照組。

為了客觀研究2種手術(shù)的治療效果，2組病例術(shù)前的體格檢查、聽力檢查及CT情況相似，手術(shù)時(shí)先常規(guī)行CWUM+鼓室成形術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法完整清理病灶的情況下，則轉(zhuǎn)換為開放式乳突切除術(shù)，確保2組病例的可比性。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)開放式手術(shù)相比，CWUM+鼓室成形術(shù)治療CSOM的術(shù)后平均聽閾顯著改善，與其他學(xué)者[16]研究結(jié)果相符。分析原因：CWUM可徹底清除病灶，且保留中耳、外耳道正常生理結(jié)構(gòu)及外耳道形態(tài)完整性，維持中耳正常通氣[4],加上鼓室成形術(shù)對聽骨鏈重建，可保留甚至提高患耳原有的聽力功能，故研究組的總有效率略高于對照組。研究組的干耳時(shí)間較對照組略長，可能與術(shù)者對開放式術(shù)后患者的術(shù)腔清理及換藥更加重視有關(guān)。這也說明即使是CWUM，為縮短外耳道干耳時(shí)間，也應(yīng)該重視術(shù)后的換藥。并發(fā)癥方面，CWUM+鼓室成形術(shù)后并發(fā)癥包括耳流膿、膽脂瘤復(fù)發(fā)等，與開放式相比，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯提高。因此，建議術(shù)前熟悉掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中根據(jù)病情判斷，選擇合適手術(shù)方式。

術(shù)前及術(shù)中的仔細(xì)評(píng)估與患者術(shù)后預(yù)后息息相關(guān)。對于中耳有肉芽或息肉，在耳鏡下雖未見明顯肉芽或息肉，而經(jīng)正規(guī)藥物治療無效，CT示乳突病變明顯者或僅局限于上鼓室膽脂瘤的慢性中耳炎患者，手術(shù)操作可以選CWUM+鼓室成形術(shù)。對伴有膽脂瘤廣泛侵及鼓竇和乳突的慢性中耳炎手術(shù)時(shí)宜選擇開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)。術(shù)中需徹底去除病灶，避免殘留；另外建議將肌骨膜瓣依附到外耳道乳突側(cè)后壁，以避免或減少外耳道后壁骨質(zhì)吸收，盡可能地使術(shù)腔接近正常外耳道生理結(jié)構(gòu)。而對于乳突腔狹窄等患者，則建議慎選該術(shù)式。

綜上所述，CWUM聯(lián)合鼓室成形術(shù)對于有適應(yīng)證的患者而言，能改善其主、客觀聽力，且并發(fā)癥少。與開放式乳突切除術(shù)相比，對于膽脂瘤病變廣泛的病例，徹底清理病灶較難，手術(shù)技巧要求更高。受隨訪時(shí)間限制，本研究尚未觀察分析不同術(shù)式遠(yuǎn)期療效，有待日后通過延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步分析。

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