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我國(guó)80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，城市醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%又集中在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，而大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求集中在基層，這種醫(yī)療衛(wèi)生資源“倒三角”結(jié)構(gòu)與醫(yī)療需求“正三角”結(jié)構(gòu)的矛盾長(zhǎng)期存在[1]。分級(jí)診療政策作為新醫(yī)改的重要核心舉措之一，其目的是解決這一突出矛盾。

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出到2020年，要全面提升分級(jí)診療服務(wù)能力，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，力爭(zhēng)基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度[2]。分級(jí)診療政策的推進(jìn)雖然使各級(jí)醫(yī)院紛紛采取措施實(shí)行轉(zhuǎn)型，但大城市、大醫(yī)院承受的巨大壓力并未因此減輕。由于醫(yī)療信息不對(duì)稱、醫(yī)療數(shù)據(jù)不流通，各級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)療資源無(wú)法科學(xué)分配、合理利用[3]。在大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，依靠互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行完善已然成為一種重要手段[4]。如何建立互聯(lián)網(wǎng)與分級(jí)診療相結(jié)合的信息化體系實(shí)現(xiàn)資源和需求的精準(zhǔn)匹配成為亟待解決的問(wèn)題。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化現(xiàn)狀

2015年至今，國(guó)務(wù)院陸續(xù)下發(fā)了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件，提出要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息化技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的重要作用，為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的實(shí)施依據(jù)和政策支持。我國(guó)部分地區(qū)為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療進(jìn)行了積極探索。如湖北省宜昌市通過(guò)引入第三方社會(huì)資源，搭建了“技術(shù)+運(yùn)作+服務(wù)”的分級(jí)診療轉(zhuǎn)診平臺(tái)，嘗試以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)破解分級(jí)診療實(shí)施難題[5]；河北省石家莊市井陘縣積極與企業(yè)聯(lián)手共建“云醫(yī)療”模式，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)分級(jí)診療信息化平臺(tái)溝通交流，構(gòu)建醫(yī)院間協(xié)同、醫(yī)生間協(xié)作、醫(yī)患間溝通的“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療模式[6]；浙江省寧波市鄞州區(qū)區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)建立了寶貴的資源庫(kù)，并通過(guò)平臺(tái)整合區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有的各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享互通，改變無(wú)序就醫(yī)的現(xiàn)狀[7]。關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化，有研究者提出在我國(guó)積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的大背景下，抓住全科醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的契機(jī)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，推行分級(jí)診療，解決“就醫(yī)難”的現(xiàn)實(shí)狀況[8]；還有研究者分析我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療的難點(diǎn)、互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)分級(jí)診療的可能性及可行模式，指出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)能夠促進(jìn)醫(yī)生走出體制自由執(zhí)業(yè)，有助于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[9]。

雖然我國(guó)在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療方面做了大量工作，但由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系長(zhǎng)期由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，形成了嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)制度，且運(yùn)行機(jī)制不靈活[10]。已有的類似體系多側(cè)重于上下級(jí)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，未充分關(guān)注醫(yī)生能力和患者需求是否匹配等問(wèn)題[11]，造成基層診療能力和患者就醫(yī)傾向難以達(dá)到分級(jí)診療的目標(biāo)要求，基于現(xiàn)有服務(wù)模式的分級(jí)診療體系在近期難以形成。本文通過(guò)分析目前“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療體系實(shí)施過(guò)程中存在的困難，有針對(duì)性地提出構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系，合理分配醫(yī)療資源、理性整合醫(yī)療需求，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)全方位多角度的擴(kuò)充，彌補(bǔ)傳統(tǒng)就醫(yī)路徑繁瑣復(fù)雜的缺陷，真正落實(shí)以患者為中心的服務(wù)理念，建立集聚綜合性、應(yīng)用性、問(wèn)題導(dǎo)向性于一體的人性化信息管理系統(tǒng)，以便更好地指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療體系實(shí)施瓶頸

目前我國(guó)不少城市成為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療試點(diǎn)城市，并構(gòu)建了創(chuàng)新型服務(wù)模式。“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療體系實(shí)施雖取得了一定成效，但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中仍存在瓶頸。

2.1 政策方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和具體監(jiān)管

國(guó)家出臺(tái)了多條與“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療相關(guān)的政策及法規(guī)，但目前尚無(wú)具體監(jiān)管措施和統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。在“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中，需要政府主動(dòng)打破政策上的壁壘，利用先進(jìn)的信息化技術(shù)，在創(chuàng)新的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展。

2.2 臨床數(shù)據(jù)未能共享

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏必要的信息共享，基層醫(yī)院信息化發(fā)展相對(duì)薄弱，綜合性醫(yī)院建設(shè)程度相對(duì)較好[12]，因此導(dǎo)致不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)接的情況依然存在；其次，醫(yī)患間缺乏有效溝通渠道，現(xiàn)有體系無(wú)法完整、快捷地提供患者轉(zhuǎn)診前的數(shù)據(jù)信息，重復(fù)檢查容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低就診效率，容易導(dǎo)致產(chǎn)生醫(yī)患糾紛；第三，醫(yī)生之間無(wú)法即時(shí)溝通，不利于醫(yī)生資源的整體優(yōu)化和能力提升[13]。

2.3 平臺(tái)建設(shè)未與醫(yī)患需求對(duì)接

因醫(yī)藥信息化產(chǎn)業(yè)過(guò)于依賴線下醫(yī)療資源，目前建立的大多數(shù)分級(jí)診療平臺(tái)仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，單純提供醫(yī)療信息化服務(wù)，并未充分考慮患者和醫(yī)生的真實(shí)訴求，真正以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系的平臺(tái)寥寥無(wú)幾[11]。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系的構(gòu)建

3.1 設(shè)計(jì)目標(biāo)

針對(duì)目前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療實(shí)施存在的瓶頸，設(shè)計(jì)一種能夠促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施的“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化體系。主要從總體框架、實(shí)施路徑等方面對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療協(xié)作平臺(tái)進(jìn)行調(diào)整，以更加智能化、科學(xué)化的方式提供醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配、診療流程優(yōu)化、診療效率提高、醫(yī)療信息共享、醫(yī)患關(guān)系更加和諧等目標(biāo)。同時(shí)，政府相關(guān)部門(mén)可以全程對(duì)信息化系統(tǒng)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤和追溯。

3.2 技術(shù)框架

借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段處理數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)，將線上服務(wù)系統(tǒng)與線下管理系統(tǒng)緊密結(jié)合。針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療體系實(shí)施中信息方面和平臺(tái)方面的難點(diǎn)，創(chuàng)新構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系(圖1)。該體系涉及的主體主要包括各級(jí)醫(yī)院(包括醫(yī)療檢測(cè)機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生部門(mén)、聯(lián)網(wǎng)藥店和醫(yī)保機(jī)構(gòu)等)、醫(yī)護(hù)人員、患者等。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系框架

3.3 模塊設(shè)計(jì)

3.3.1 線上服務(wù)系統(tǒng)

線上服務(wù)系統(tǒng)包括預(yù)約掛號(hào)、基本信息、健康檔案、電子病歷、診療信息、慢病管理、醫(yī)學(xué)影像、健康監(jiān)測(cè)、線上咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療(遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、隨訪、指導(dǎo))、移動(dòng)支付等，系統(tǒng)記錄預(yù)約、轉(zhuǎn)診和隨訪等每個(gè)環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)情況、操作時(shí)間及狀態(tài)，以便實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理流程可互通、可互動(dòng)、可追溯、可監(jiān)管，并且能夠聯(lián)接不同主體之間的服務(wù)系統(tǒng)。

3.3.2 數(shù)據(jù)中心

數(shù)據(jù)中心主要基于云計(jì)算技術(shù)、大數(shù)據(jù)云平臺(tái)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端。數(shù)據(jù)中心是體系內(nèi)各個(gè)主體之間數(shù)據(jù)交換的樞紐，能實(shí)現(xiàn)電子病歷、電子健康檔案及各類診療數(shù)據(jù)等的實(shí)時(shí)交互共享，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)規(guī)范，同時(shí)還兼顧各主體聯(lián)通后產(chǎn)生的異構(gòu)數(shù)據(jù)之間的共享和交換。

3.3.3 線下服務(wù)系統(tǒng)

線下管理系統(tǒng)主要是指臨床信息系統(tǒng)，由醫(yī)院各個(gè)臨床醫(yī)療和醫(yī)療技術(shù)部門(mén)的信息系統(tǒng)等構(gòu)成，收集患者相關(guān)醫(yī)療信息，同時(shí)提供輔助診療、輔助決策、臨床咨詢等服務(wù)。以患者為中心，利用先進(jìn)的數(shù)據(jù)安全管理機(jī)制和互聯(lián)網(wǎng)綜合應(yīng)用能力，安全融合各主體的內(nèi)部系統(tǒng)，為患者建立覆蓋診療、檢查、轉(zhuǎn)診等的完整數(shù)據(jù)集。

3.4 功能分析

3.4.1 線上服務(wù)系統(tǒng)

在信息共享的基礎(chǔ)上，患者就診過(guò)程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)都會(huì)在數(shù)據(jù)中心及醫(yī)生端、患者端的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)APP上傳遞，能夠?qū)崿F(xiàn)空間上的無(wú)障礙溝通，為醫(yī)療資源與醫(yī)療需求縱向流動(dòng)提供傳遞基礎(chǔ)。

一是信息共享，推動(dòng)分治轉(zhuǎn)診。利用大數(shù)據(jù)云平臺(tái)建立起來(lái)的智能分診系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)分治，基層醫(yī)院可以依據(jù)歷史數(shù)據(jù)庫(kù)判斷患者疾病的嚴(yán)重程度；再結(jié)合基層醫(yī)院線上分診專家在線咨詢、答疑解惑，能更加科學(xué)地判斷是否真正需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，能向基層醫(yī)院縱向分流患有輕緩疾病的患者。同時(shí)，基于信息共享的精準(zhǔn)對(duì)接，各級(jí)醫(yī)院都能夠高效、準(zhǔn)確地接受其他醫(yī)院醫(yī)生的會(huì)診和轉(zhuǎn)診需求，推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)。

二是消除顧慮，提高基層技術(shù)。上級(jí)醫(yī)院將對(duì)疑難病癥的處理方案“再反饋”給基層醫(yī)院，為基層醫(yī)生的成長(zhǎng)和再培養(yǎng)提供臨床教學(xué)實(shí)例；同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專家的醫(yī)聯(lián)體能夠通過(guò)線上服務(wù)系統(tǒng)對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，全程參與患者的預(yù)防、干預(yù)、治療和康復(fù)的過(guò)程。通過(guò)信息化的良性互動(dòng)，不斷提高基層醫(yī)生的技術(shù)水平，使上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專家的智慧和技術(shù)下沉基層，有效消除患者顧慮，提高其對(duì)基層醫(yī)生的信任度，促進(jìn)患者醫(yī)療需求和優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的縱向流動(dòng)。

3.4.2 數(shù)據(jù)中心

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系的核心是基于云計(jì)算技術(shù)、大數(shù)據(jù)云平臺(tái)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端構(gòu)建的數(shù)據(jù)中心。借助大數(shù)據(jù)云平臺(tái)集中收集、存儲(chǔ)、整合、運(yùn)算并分析分級(jí)診療產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)形成云端病歷檔案庫(kù)，該庫(kù)可用于分級(jí)診療、疾病診療、藥物循證、健康趨勢(shì)、慢性病管理、就醫(yī)行為、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化云平臺(tái)和安全防護(hù)體系，以安全可靠的方式通過(guò)云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、精準(zhǔn)傳送，向各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體提供分級(jí)診療服務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行所需要的醫(yī)療資源服務(wù)和數(shù)據(jù)應(yīng)用服務(wù)。數(shù)據(jù)中心在體系中起到周轉(zhuǎn)和紐帶的作用，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息層面真正實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通提供技術(shù)支撐。

3.4.3 線下管理系統(tǒng)

我國(guó)醫(yī)療信息化逐步從以側(cè)重收費(fèi)、運(yùn)營(yíng)管理為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)，逐漸向以關(guān)注臨床應(yīng)用、管理決策為主的臨床信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)型升級(jí)?！耙匀藶楸尽钡娜诵曰€下管理系統(tǒng)基于完善的臨床信息系統(tǒng)，以患者臨床癥狀為基礎(chǔ)，以醫(yī)生臨床診療行為為依據(jù)，借助全方位的線下應(yīng)用管理系統(tǒng)所整合的患者臨床診療數(shù)據(jù)，完成電子化匯總、集成和共享。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)信息終端瀏覽輔助診療路徑，如接受預(yù)約、醫(yī)患互動(dòng)、系統(tǒng)分析、發(fā)送醫(yī)囑等，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院的診療信息與管理信息的集成，并在此基礎(chǔ)上，不斷延伸出各類信息應(yīng)用系統(tǒng)。利用系統(tǒng)平臺(tái)縮短信息溝通路徑，提高基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，推進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。同時(shí)，患者能夠感受到更多的人文關(guān)懷，也促進(jìn)了醫(yī)療需求縱向流動(dòng)(圖2)。

圖2醫(yī)療資源、醫(yī)療需求縱向流動(dòng)實(shí)施路徑和體系功能分析示意圖

4 結(jié)語(yǔ)

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系是在傳統(tǒng)醫(yī)療模式上的創(chuàng)新和提升，面對(duì)信息不對(duì)稱、數(shù)據(jù)不充分共享等挑戰(zhàn)和矛盾，它在技術(shù)上提供了一個(gè)目前最優(yōu)的解決手段[14]。建立并完善“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系，有助于推進(jìn)“全程服務(wù)人性化、轉(zhuǎn)診過(guò)程智能化、政策管理規(guī)范化、服務(wù)平臺(tái)社會(huì)化、患者利益最大化”的分級(jí)診療順利落地實(shí)施[15]。因此，建議政府加快立法，完善相關(guān)法律法規(guī)和具體操作細(xì)則，嚴(yán)格相關(guān)產(chǎn)業(yè)準(zhǔn)入資質(zhì)及行業(yè)規(guī)范，加大對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系監(jiān)督管理的力度，推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療信息化體系的良性發(fā)展，為“健康中國(guó)”助力。