訾亞楠，趙玉苗，許愛(ài)國(guó)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

ICU獲得性肌病(ICU-AM)是在20世紀(jì)80年代被首次描述為敗血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥[1]，排除其他原因以四肢肌無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。主要包括危重癥肌病(CIM)、危重癥多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病(CIP)和危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌肉病(CIPNM)，其發(fā)病率尚不明確，不同類(lèi)型的疾病發(fā)生率為20%～80%[2]。ICU-AM嚴(yán)重影響危重癥患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，然而目前臨床醫(yī)師對(duì)ICU-AM的認(rèn)識(shí)程度尚不夠，常常導(dǎo)致其被忽視、誤診和低估?，F(xiàn)報(bào)告1例重癥肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、機(jī)械通氣及體外膜肺氧合(ECMO)支持的重癥患者出現(xiàn)ICU-AM，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者男，33歲，以“咳嗽10余天，發(fā)熱7 d，胸悶4 d”于2016年4月13日急診入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸暨重癥醫(yī)學(xué)科。10余天前受涼后出現(xiàn)流涕、鼻塞、干咳，無(wú)發(fā)熱、畏寒，至當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮為“上呼吸道感染”，予以對(duì)癥支持治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。7 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，考慮“肺部感染”予以抗感染治療(具體用藥不詳)，效果差。4 d前出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，不能平臥，轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，行胸部CT檢查，雙肺可見(jiàn)彌漫性磨玻璃影，雙下肺為著。給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧10 L/min，SpO2波動(dòng)于82%～85%，口唇紫紺，呼吸急促，遂于2016年4月13日21:11急診入我院。自發(fā)病來(lái)，神志清，精神差，飲食、睡眠差，大小便如常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往體健，個(gè)人史、婚姻史、家族史無(wú)特殊。

入院查體：體型肥胖，神志清，精神差，口唇紫紺，呼吸窘迫，肺部叩診清音，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率116次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

入院后立即給予無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)，F(xiàn)iO2為100%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.45，PaO251 mmHg，PaCO233 mmHg，乳酸(Lac)1.1 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞9.4×109/L，中性粒細(xì)胞91.7%，淋巴細(xì)胞5.2%，嗜酸性粒細(xì)胞0%，血紅蛋白145 g/L，血小板 122×109/L；病毒全套：EBV-IgG+，CMV-IgG+，余-；降鈣素原：0.223 ng/mL；G試驗(yàn)：34.9 pg/mL；GM試驗(yàn)：0.558 μg/L；血沉19 mm/h，C反應(yīng)蛋白>100 mg/L；肝功能、腎功能、心功能、電解質(zhì)及常規(guī)大小便檢查未見(jiàn)明顯異常，痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陰性。

結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，初步診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎(病毒性？)、呼吸衰竭。給予更昔洛韋+奧司他韋+亞胺培南西司他丁鈉等抗感染；靜注人免疫球蛋白300 mg/kg連續(xù)3 d，靜脈滴注沖擊以重建免疫；甲潑尼龍40 mg，1次/d，靜脈滴注抑制炎癥反應(yīng)、減少滲出；余給予化痰平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。4月14日，患者出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)紺、煩躁、大汗，氧合持續(xù)下降，SpO275%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.23，PaO232 mmHg，PaCO262 mmHg，Lac 4.1 mmol/L。呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改善，氧合指數(shù)32 mmHg，聽(tīng)診雙肺可聞及濕啰音，考慮為ARDS(重度)。予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)床旁纖維支氣管鏡吸出中等量稀薄黏液。因患者明顯躁動(dòng)，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，給予咪達(dá)唑侖、芬太尼等鎮(zhèn)靜劑及羅庫(kù)溴銨等神經(jīng)肌肉阻滯劑。采用小潮氣量、合適水平的PEEP、允許性高碳酸血癥等肺保護(hù)性通氣策略，且在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上運(yùn)用肺復(fù)張以期促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張、改善氧合，但患者SpO2無(wú)明顯改善，波動(dòng)于70%左右。心率110～140次/min，血壓105～130/60～70 mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.396，PaO238.1 mmHg，PaCO239.4 mmHg，Lac 1.5 mmol/L。與家屬溝通后，于4月15日行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療?；颊唧w溫較前升高，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞17.2×109/L、中性粒細(xì)胞95.2%、淋巴細(xì)胞1.9%、血小板120×109/L；G試驗(yàn)：35.1 pg/mL；GM試驗(yàn)：0.476 μg/L；血沉37 mm/h，C反應(yīng)蛋白>100 mg/L，降鈣素原1.561 ng/mL。床旁胸片示兩肺感染，心影增大。床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗液送檢結(jié)果：肺炎克雷伯桿菌(僅對(duì)多黏菌素B、替加環(huán)素敏感)、銅綠假單胞菌(僅對(duì)多黏菌素B、哌拉西林+他唑巴坦敏感)。將藥物調(diào)整為替加環(huán)素(50 mg，每12 h 1次，靜脈滴注)+頭孢哌酮舒巴坦(3.0 g，每8 h 1次，靜脈滴注)等抗感染。

4月21日(ECMO應(yīng)用第7天)，逐步降低ECMO支持力度，并試驗(yàn)性停止ECMO供氧1 h；患者生命體征平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯低氧血癥；停止ECMO支持，繼續(xù)機(jī)械通氣。但患者短期內(nèi)無(wú)法撤離呼吸機(jī)，為便于氣道管理，予床旁經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸機(jī)輔助通氣?；颊咛狄毫繙p少、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，雙肺聽(tīng)診呼吸音較前好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;逐步降低呼吸機(jī)支持力度，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者自主呼吸及排痰，每天試驗(yàn)性脫機(jī)，但無(wú)法成功脫機(jī)。為明確脫機(jī)困難原因，在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)支持下外出行胸部CT平掃，結(jié)果示兩肺炎癥伴空洞形成，右側(cè)胸腔積液?？紤]到患者體型肥胖，且呼吸機(jī)輔助通氣，穿刺引起氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此給予CT引導(dǎo)下胸腔穿刺置管術(shù)。引流液化驗(yàn)結(jié)果示，胸水呈黃色，微混，無(wú)凝塊；體液有核細(xì)胞數(shù)619×106/L，多個(gè)核細(xì)胞比率92.7%，單個(gè)核細(xì)胞比率7.3%，紅細(xì)胞數(shù)0.001×1012/L，間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)0×109/L；葡萄糖3.1 mmol/L，C反應(yīng)蛋白10.3 mg/L，CEA 5.89 ng/mL。

患者停用神經(jīng)肌肉阻滯劑4 d，胸腔積液引流后，每天試驗(yàn)性脫機(jī)。脫機(jī)困難，并出現(xiàn)四肢肌無(wú)力，雙側(cè)顱神經(jīng)無(wú)異常，四肢肌容積減小、肌張力減弱，雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，四肢深淺反射減弱，腱反射減弱，病理征未引出，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮為周?chē)窠?jīng)病變(格林巴利綜合征？)。積極與家屬溝通，經(jīng)家屬同意后行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢查未見(jiàn)明顯異常，基本排除格林巴利綜合征。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后考慮為ICU-AM，患者及家屬拒絕行肌電圖及腓腸肌活檢術(shù)。給予免疫球蛋白沖擊治療，同時(shí)應(yīng)用甲鈷胺、保甲維、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，避免神經(jīng)損害，加強(qiáng)功能鍛煉，避免肢體畸形。5月9日脫機(jī)2 h，5月10日肌張力較前明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢深淺反射及腱反射正常。5月16日患者成功脫機(jī)。復(fù)查胸部CT示，兩肺炎癥較10 d前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)胸腔積液引流術(shù)后較前減少。5月18日拔出氣切套管，給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，呼吸頻率18次/min，SpO2100%，查體四肢肌力Ⅳ級(jí)?；颊咭话闱闆r可，生命體征平穩(wěn)，于6月2日出院。2016年7月4日復(fù)查胸部CT，雙肺炎癥較前減輕。

2 討論

此例患者社區(qū)發(fā)病，有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀，胸部影像學(xué)檢查顯示新發(fā)的斑片狀浸潤(rùn)影，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他疾病，符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷[3]。該患者在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣情況下氧合持續(xù)惡化，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、呼吸頻率≥30次/min、氧合指數(shù)≤250 mmHg，多肺葉浸潤(rùn)，可診斷為重癥肺炎[4]。

社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)多樣，病情嚴(yán)重程度不同。重癥肺炎常并發(fā)ARDS、膿毒性休克、MODS，甚至導(dǎo)致死亡。肺炎是動(dòng)態(tài)過(guò)程，而胸部影像學(xué)和化驗(yàn)結(jié)果僅為疾病活動(dòng)狀態(tài)的短暫表現(xiàn)，一味等待病原學(xué)結(jié)果往往會(huì)延誤病情，早期給予準(zhǔn)確的病情評(píng)估及恰當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用尤為重要。因此，作為呼吸危重癥科醫(yī)生，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)獲得正確的診療方向，早期給予經(jīng)驗(yàn)性治療以控制疾病進(jìn)展，后期結(jié)合病原學(xué)檢查及時(shí)調(diào)整用藥以改善患者預(yù)后。結(jié)合本例患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、胸部CT及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮早期為病毒感染，后期并發(fā)肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌感染。病毒感染診斷較困難，確診有賴于病原學(xué)檢查，而早期抗病毒治療能減輕癥狀、縮短病程，因此如果有感染的證據(jù)宜盡早抗病毒治療。對(duì)于產(chǎn)ESBLs克雷伯菌，應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度確定抗菌藥物治療方案。對(duì)嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染及醫(yī)院發(fā)生的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染首選碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合治療。對(duì)于本病例，我們首先選用碳青霉烯類(lèi)亞胺培南西司他丁鈉經(jīng)驗(yàn)性用藥，后來(lái)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為替加環(huán)素抗肺炎克雷伯桿菌感染。

呼吸機(jī)的應(yīng)用在重癥患者的治療中也很重要。本例患者入院前持續(xù)鼻導(dǎo)管高流量吸氧，呼吸窘迫，氧合低，但神志清，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有自主咳痰能力，依從性好。因此入院后采用NIPPV，之后病情進(jìn)展，呼吸困難癥狀無(wú)改善，氧合持續(xù)下降，且有ARDS證據(jù)，此時(shí)應(yīng)果斷給予有創(chuàng)機(jī)械通氣并采用肺保護(hù)性通氣策略。

ECMO作為一種持續(xù)體外生命支持手段，用于部分或完全替代患者心肺功能，從而為原發(fā)病的診治爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身沒(méi)有直接治療作用。因此在給予ECMO支持之前，應(yīng)綜合判斷原發(fā)疾病的潛在可逆性、嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況，根據(jù)條件選用。本例患者診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎、呼吸衰竭、重度ARDS，病情危重，給予了強(qiáng)有力及針對(duì)性的抗感染治療、有創(chuàng)機(jī)械通氣等處理后氧合仍未改善，氧合指數(shù)小于80 mmHg，有應(yīng)用ECMO的指征[5]。

之后該患者出現(xiàn)四肢不同程度的對(duì)稱性遲緩性無(wú)力，查體表現(xiàn)為四肢肌容積減小、四肢深淺反射減弱，但未行肌電圖及腓腸肌活檢，未獲得明確病理結(jié)果。ICU-AW是ICU中發(fā)生率最高的急性多神經(jīng)肌病，可造成機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加病死率。ICU-AW的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素和非藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素。前者主要是糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑，長(zhǎng)期大劑量的糖皮質(zhì)激素能夠誘導(dǎo)肌肉的分解代謝并抑制其合成代謝，從而導(dǎo)致促肌絲的缺失以及類(lèi)固醇相關(guān)肌病的發(fā)生[6]。神經(jīng)肌肉阻滯劑能夠阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的突觸傳遞，致使肌肉及其支配神經(jīng)的聯(lián)系中斷，從而阻斷神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白對(duì)于肌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用，而且神經(jīng)肌肉阻滯劑也會(huì)降低運(yùn)動(dòng)終板鈉離子通道的活性從而降低肌細(xì)胞膜興奮性，產(chǎn)生肌松作用。神經(jīng)肌肉阻滯劑所致肌無(wú)力的時(shí)效維持?jǐn)?shù)小時(shí)，如果出現(xiàn)持續(xù)數(shù)天的肌無(wú)力則應(yīng)考慮是否合并有ICU-AW的可能。本例患者在治療過(guò)程中應(yīng)用大劑量甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)、減少滲出，有創(chuàng)機(jī)械通氣期間間斷應(yīng)用羅庫(kù)溴銨等非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑及丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼、地西泮等鎮(zhèn)靜藥物，而過(guò)度鎮(zhèn)靜也會(huì)降低肌肉的興奮性，導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生。非藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括制動(dòng)、機(jī)械通氣等治療措施。ICU患者一般采用保護(hù)性約束帶以防止患者煩躁意外拔管，制動(dòng)或活動(dòng)受限可能會(huì)導(dǎo)致廢用性肌萎縮和肌力的下降，從而導(dǎo)致患者嚴(yán)重的肢體功能殘障。本例患者入院即應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，后因病情變化改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)用機(jī)械通氣1月余。膈肌在機(jī)械通氣過(guò)程中主動(dòng)做功減少，可能引起膈肌的廢用性萎縮和無(wú)力，且該患者間斷應(yīng)用保護(hù)性約束帶，這些非藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素都可能導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生。除了上述兩大類(lèi)危險(xiǎn)因素外，膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征以及MODS等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及機(jī)械通氣的應(yīng)用被證實(shí)為ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7,8]。本例患者為重癥社區(qū)獲得性肺炎、呼吸衰竭、ARDS，起病急、進(jìn)展快、較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣及保護(hù)性約束帶，且有大劑量糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物應(yīng)用史，這些都為可能導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本例患者屬于危重癥患者，肢體無(wú)力、脫機(jī)困難，并排除神經(jīng)肌肉等原因引起的心肺疾病，滿足ICU-AW的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

目前ICU-AW尚無(wú)特效的治療方案，及時(shí)識(shí)別并盡早控制該病的危險(xiǎn)因素是預(yù)防ICU-AW發(fā)生發(fā)展的最有效措施。首先要積極治療膿毒癥等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，并加強(qiáng)支持療法，包括營(yíng)養(yǎng)支持、抗氧化應(yīng)激及免疫球蛋白的應(yīng)用等以預(yù)防MODS的發(fā)生。其次，要爭(zhēng)取盡早撤除呼吸機(jī)，并早期加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。在ICU危重癥患者中進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，應(yīng)該與減少或避免使用鎮(zhèn)靜藥物相結(jié)合，這種策略已在臨床試驗(yàn)中被證實(shí)能夠減少機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間、昏迷時(shí)間以及ICU住院時(shí)間[9]。據(jù)此，有研究提出一系列ICU干預(yù)措施以減少CIM的發(fā)生，簡(jiǎn)稱為ABCDE，即喚醒、自主呼吸、喚醒與自主呼吸相結(jié)合、評(píng)估譫妄以及早期康復(fù)鍛煉[8,10]。ICU-AW常導(dǎo)致危重癥患者的嚴(yán)重致殘性，可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，甚至有近1/3不能夠恢復(fù)獨(dú)立行走或自主呼吸。本例患者疑診為ICU-AW后即應(yīng)用免疫球蛋白及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，并加強(qiáng)肢體功能鍛煉，后患者成功脫機(jī)且四肢肌力及功能恢復(fù)正常。

ICU-AW診斷難度較大，易漏診，需要醫(yī)生縝密的臨床思維。對(duì)于危重癥患者，既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患，有ICU-AW易感因素，不能用原發(fā)病解釋的四肢遲緩、無(wú)力、甚至癱瘓者，脫機(jī)困難或脫機(jī)后再次出現(xiàn)不明原因的呼吸衰竭者，或機(jī)械通氣時(shí)間>7 d，不能用原發(fā)病解釋者，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視，提高診斷意識(shí)，警惕ICU-AW的發(fā)生。

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