袁明麗，楊勛，趙蘇，胡軼

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院，武漢430014)

原發(fā)于肺的唾液腺腫瘤少見，占所有肺腫瘤的0.1%～1.0%[1]，其中較常見的類型為黏液表皮樣癌和黏液囊腺癌，肺上皮肌上皮癌則十分罕見。至今，肺上皮肌上皮癌的英文病例報道約50例，中文報道不到10例。本研究結(jié)合文獻(xiàn)對1例肺上皮肌上皮癌的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

患者男，58歲，因“咯血及輕度喘息3 d”入院，無發(fā)熱、胸痛、咳嗽等不適。既往否認(rèn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，有高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片，血壓控制良好。有吸煙史(200支/年)。查體聽診雙上肺少許哮鳴音，余無明顯陽性體征。血液檢查中血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)志物等均無明顯異常。胸部CT結(jié)果顯示：氣管(氣管分叉上方)左側(cè)壁可見一丘狀腔內(nèi)突起影，大小約3 mm×6 mm；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。18F-FDG PET顯像下可見氣管新生物，唾液腺及其他器官均無高代謝信號。氣管鏡下可見氣管左側(cè)壁一息肉樣新生物堵塞約50%管腔，其質(zhì)地稍硬，邊界尚清晰，表面光滑，少許滲血，未見潰瘍及壞死。予以氣管鏡下鉗夾活檢術(shù)，夾取組織送檢病理檢查。HE染色下可見兩種細(xì)胞構(gòu)成管狀結(jié)構(gòu)。免疫組化結(jié)果顯示：腔面上皮細(xì)胞CK7、CK8/18、CD117、PCK均陽性；肌上皮細(xì)胞P63、Vimentin、SMA、Calponin、CK14均陽性，PCK局灶弱陽性，S-100局灶陽性；其余(CD56、CgA、Syn、NES、TTF-1、H-caldesmon)均陰性，Ki-67陽性率為5%，診斷為肺上皮肌上皮癌。其后轉(zhuǎn)胸外科,對該患者進(jìn)行氣管袖狀切除術(shù)。病理檢查示腫瘤大小約1.0 cm×0.6 cm×0.8 cm，色棕黃，邊界清晰，無包膜，侵及支氣管黏膜層，切緣未見腫瘤組織，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。HE染色及免疫組化結(jié)果同前?；颊咝g(shù)后無明顯并發(fā)癥，未行其他輔助治療。5個月后隨訪，行氣管鏡及胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 討論

Donath等[2]最早于1972年在唾液腺發(fā)現(xiàn)一種由上皮細(xì)胞及肌上皮細(xì)胞分化而來的低惡性腫瘤，命名為上皮肌上皮癌。WHO對上皮肌上皮癌的定義為：一種由上皮細(xì)胞與肌上皮細(xì)胞構(gòu)成獨(dú)特腺管結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤(上皮細(xì)胞構(gòu)成腺管內(nèi)層，肌上皮細(xì)胞構(gòu)成腺管外層)[3]。上皮肌上皮癌起源于唾液腺，多發(fā)生于腮腺、乳腺、汗腺等，雖然氣管支氣管黏膜下腺體相當(dāng)于小唾液腺，但原發(fā)于肺的上皮肌上皮癌十分罕見。該病女性患者稍多于男性，平均年齡為54歲，腫瘤大小平均3.2 cm[4]，與吸煙無關(guān)[5]。上皮肌上皮癌多發(fā)生于氣管支氣管樹，早期出現(xiàn)如咳嗽、咯血、喘息、阻塞性肺炎等氣道阻塞癥狀。但也有少數(shù)發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)，與氣管支氣管樹毫不相關(guān)[6]，推測其腫瘤細(xì)胞起源于原始干細(xì)胞。位于肺實(shí)質(zhì)的上皮肌上皮癌患者早期可無明顯癥狀，多于胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。18F-FDG PET檢查的診斷價值尚不明確，與我們的研究相似，Westacott等[7]報道了1例上皮肌上皮癌病例，18F-FDG PET檢查亦顯示患者病灶處無高代謝信號。胸部CT及氣管鏡可觀察病灶形態(tài)大小及解剖位置，當(dāng)病灶在近端氣管支氣管樹時可行氣管鏡下組織活檢術(shù)。肺上皮肌上皮癌形態(tài)上呈息肉樣，質(zhì)地韌或呈膠狀，色灰白，沒有包膜，但邊界清晰，少有潰瘍壞死改變。

本病確診依賴于病理，上皮細(xì)胞及肌上皮細(xì)胞形成管樣結(jié)構(gòu)是上皮肌上皮癌的典型病理表現(xiàn)。這種管狀結(jié)構(gòu)分為兩類：一類為大面積的典型雙層管狀結(jié)構(gòu)，即上皮細(xì)胞構(gòu)成管腔內(nèi)層，肌上皮細(xì)胞構(gòu)成管腔外層；另一類則較難察覺，只有少量的不典型管狀結(jié)構(gòu)存在，為上皮細(xì)胞構(gòu)成單層管樣結(jié)構(gòu)，肌上皮細(xì)胞以大片融合的方式包繞在外。免疫組化顯示，內(nèi)層上皮細(xì)胞細(xì)胞角蛋白染色陽性，外層肌上皮細(xì)胞平滑肌肌動蛋白、S-100染色陽性。這兩種病理類型在同一腫瘤組織中可不同比例存在[8]。當(dāng)具備典型病理表現(xiàn)時不難確診，但送檢組織過少可能會因?yàn)闃?biāo)本中未發(fā)現(xiàn)特征性管狀結(jié)構(gòu)而誤診，如存在大量肌上皮細(xì)胞時可能誤診為肌上皮瘤或肌上皮癌，存在大量上皮細(xì)胞時則需鑒別黏液囊腺癌、黏液表皮樣癌、黏液腺瘤，甚至是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[8]。此外，在診斷時需明確是否為肺原發(fā)病灶，其他唾液腺有無腫瘤病灶。病理除可確診外，還可預(yù)測疾病預(yù)后。肌上皮細(xì)胞比例高提示有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大，但因病例數(shù)稀少，肌上皮細(xì)胞比例高到何種程度提示預(yù)后不佳尚無定論[9,10]。

至今,肺上皮肌上皮癌所報道的病例多數(shù)采取手術(shù)治療，包括開胸手術(shù)或電視輔助胸腔鏡手術(shù)，少部分行氣管鏡下腫瘤切除術(shù)，后續(xù)放、化療各1例，其余均無后續(xù)輔助治療。隨訪期4～117個月，僅6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但均未出現(xiàn)死亡[8,10～13]。其中1例復(fù)發(fā)病例考慮為氣管鏡下切除不徹底而致，經(jīng)再次氣管鏡下切除病灶后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[11]。因大部分患者預(yù)后良好，“肺上皮肌上皮癌”這一名稱曾遭到質(zhì)疑，有人提出應(yīng)命名為“惡性程度未知的上皮肌上皮腫瘤”[14]。需要指出的是：大部分肺上皮肌上皮癌生長于氣管支氣管從而早期出現(xiàn)癥狀導(dǎo)致患者及時就診；不同于頭頸部唾液腺上皮肌上皮癌較難徹底切除，肺上皮肌上皮癌患者大多可進(jìn)行根治性切除術(shù)，包括肺葉切除，甚至全肺切除；再者雖然肺上皮肌上皮癌與唾液腺上皮肌上皮癌的生物學(xué)特點(diǎn)是否一致尚不完全確定，但既往報道顯示唾液腺上皮肌上皮癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時間間隔均較長，分別為平均5年[15]，或平均15年[16]，而目前所報道的隨訪期最長為117個月，故肺上皮肌上皮癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況尚需延長隨訪期以進(jìn)一步觀察。鑒于以上因素，肺上皮肌上皮癌的名稱尚予以保留，只是其為低度惡性腫瘤。也有報道[17]顯示，與唾液腺癌相似，肺上皮肌上皮癌可發(fā)生高級別轉(zhuǎn)化，呈快速增長并出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ki-67與細(xì)胞周期蛋白D1(cyclin D1)為出現(xiàn)高級別轉(zhuǎn)化的標(biāo)志性分子。該報道顯示，上皮肌上皮癌的部分病灶中Ki-67表達(dá)高至14.2%，cyclin D1高表達(dá)，且出現(xiàn)血管侵犯，因未達(dá)到唾液腺上皮肌上皮癌高級別轉(zhuǎn)化Ki-67至40%的程度，且臨床上暫未出現(xiàn)腫瘤迅速進(jìn)展的表現(xiàn)，故稱其為高級別轉(zhuǎn)化樣改變，這提示預(yù)后不佳，需嚴(yán)密隨訪。

綜上可見，原發(fā)于肺的上皮肌上皮癌是一種低度惡性程度的腫瘤，多發(fā)生于氣管支氣管樹，病理找到具有兩種細(xì)胞成分構(gòu)成的腺管結(jié)構(gòu)是確診的依據(jù)，治療以手術(shù)徹底切除為主，預(yù)后大多良好。由于病例數(shù)稀少，隨訪時間短，其更深層的臨床特點(diǎn)，如病因、放化療的治療效果、預(yù)后相關(guān)因素等尚需進(jìn)一步研究。

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