袁 斕 同昭燕 李陽倩 唐 亮 李 勇

（1.成都中醫(yī)藥大學發(fā)展規(guī)劃處，四川 成都 611137；2.四川省疾病預防控制中心后勤管理處，四川 成都 610041；3.成都中醫(yī)藥大學資產與實驗室管理處，四川 成都 611137）

中醫(yī)學專業(yè)實踐性強，強調理論和實踐的融合。中醫(yī)學實踐教學將理論知識應用于實際操作，讓學生及早接觸中醫(yī)的診療過程，并著力于培養(yǎng)中醫(yī)學生臨床思維、動手操作能力和實踐能力。農村訂單定向醫(yī)學生是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)的，適應基層衛(wèi)生需要的全科醫(yī)學衛(wèi)生人才。中醫(yī)定向生的培養(yǎng)是提升基層中醫(yī)藥服務能力的重要工程，對于緩解基層中醫(yī)人才匱乏具有積極作用。中醫(yī)學定向專業(yè)具有基層性和定向性，但目前中醫(yī)學定向專業(yè)人才培養(yǎng)基層性體現(xiàn)不足。為探索更符合基層需要的中醫(yī)學定向專業(yè)實踐教學體系，本研究將通過調查和訪談，從多個視角分析總結當前實踐教學體系中存在問題，為實現(xiàn)當前中醫(yī)學定向專業(yè)實踐教學體系的優(yōu)化奠定基礎。

一、中醫(yī)定向生對實踐教學各環(huán)節(jié)滿意度低

總體來看，中醫(yī)定向生對實踐教學的總體滿意度低，且對實踐教學各環(huán)節(jié)的重要性和滿意度評價差異存在統(tǒng)計學意義，中醫(yī)定向生對實踐教學各環(huán)節(jié)重要性和滿意度有較清晰的區(qū)別認識，中醫(yī)定向生對實踐教學的滿意度有待提高，中醫(yī)學定向專業(yè)實踐教學體系尚有較大優(yōu)化空間。

實驗課程重要性評分由高到低依次為正常人體解剖學實驗、診斷學實驗、中醫(yī)四診基本技能訓練、針灸技能訓練、中醫(yī)內科臨床能力訓練、內科學病案討論與臨床診斷思維訓練、急癥臨床技能訓練、推拿技能訓練、外科常用技術試驗、影像學診斷實驗、生理學實驗、藥理學實驗、臨床護理操作常規(guī)、常用婦產科檢查技術、病理學實驗、生物化學實驗、病原生物學與醫(yī)學免疫學實驗。可見中醫(yī)定向生對專業(yè)性實驗的重要度評分較高，對基礎性實驗重要性評分較低。而實驗課程滿意度評分由高到低依次為臨床護理操作常規(guī)、外科常用技術試驗、生物化學實驗、病原生物學與醫(yī)學免疫學實驗、藥理學實驗、中醫(yī)內科臨床能力訓練、生理學實驗、病理學實驗、針灸技能訓練、推拿技能訓練、診斷學實驗、急癥臨床技能訓練、影像學診斷實驗、內科學病案討論與臨床診斷思維訓練、正常人體解剖學實驗、中醫(yī)四診基本技能訓練、常用婦產科檢查技術?？梢娭嗅t(yī)定向生對專業(yè)性實驗的滿意度評分較低，對基礎性實驗滿意度評分較高。

見習教學重要性評分由高到低依次為醫(yī)院教學見習、課間見習、基層醫(yī)療見習，可見農村訂單定向學生相對更注重醫(yī)院教學見習。滿意度評分由高到低依次為基層醫(yī)療見習、課間見習、醫(yī)院教學見習。可見見習教學的重要性與滿意度評價中出現(xiàn)重要性越高滿意卻越低，重要性越低滿意度越高的現(xiàn)象。

畢業(yè)實習重要性評分由高到低依次為床邊操作教學、教學查房、技能考核、病例討論、手術輔助操作、崗前培訓、實習講座。滿意度評分由高到低依次為技能考核、病例討論、手術輔助操作、崗前培訓、實習講座、床邊操作教學、教學查房。且重要性和滿意度評價差異存在統(tǒng)計學意義。畢業(yè)實習尚存在進步空間，有許多需要改進的地方。

二、實驗課程以驗證型實驗為主，實踐教學時間安排需要調整

中醫(yī)定向專業(yè)的實驗課程多為驗證型實驗，綜合型實驗和創(chuàng)新型實驗缺乏。由于中醫(yī)學科本身的特點，傳統(tǒng)觀點認為中醫(yī)學的辨證論治體系主觀性較強，無法以實驗課程的形式來培養(yǎng)學生各種能力，從而忽略了綜合性實驗和創(chuàng)新型實驗的設計與開設。且根據(jù)對中醫(yī)學定向專業(yè)實踐教學各環(huán)節(jié)時間安排評價的調查結果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學生有增加正常人體解剖學、中醫(yī)四診基本技能訓練、中醫(yī)內科臨床能力訓練、針灸技能訓練、推拿技能訓練這五門實驗課程課時的意愿。其他實踐教學環(huán)節(jié)的時間安排，多數(shù)同學認為時間合理。正常人體解剖學、中醫(yī)四診基本技能訓練、中醫(yī)內科臨床能力訓練、針灸技能訓練、推拿技能訓練此五門實驗課程重要性評分較高，應在教學資源上予以傾斜，可增加此五門實驗課程的課時，滿足學生對這類課程的需求。實驗課程以及課時相較中醫(yī)學專業(yè)少，且課程安排僅是中醫(yī)學專業(yè)的微調。實驗課程的整合力度、創(chuàng)新性以及與基層醫(yī)療衛(wèi)生狀況的結合度不夠。

三、見習教學管理松散，教學效果不理想

對學生的不滿意原因訪談中發(fā)現(xiàn)，由于學校沒有嚴格的考核標準，見習教學隨意性強，很多學生并未參加見習。且部分參加見習的同學表示，由于缺乏指導性文件，學生在見習教學過程中學習目的性較弱，學習效果差。由于醫(yī)院見識病種多，學生對于醫(yī)院見習較為重視，但學生大多在門診見習，節(jié)奏快，帶習教師無暇教學，帶教有限。而學生見習時間又短，見習效果不突出。因而學生對醫(yī)院見習教學滿意度評價更低。

四、醫(yī)院實習管理不夠規(guī)范，實習效果不容樂觀

中醫(yī)定向生對醫(yī)院實習的實習輪轉計劃的總體滿意度、對實習醫(yī)院的總體滿意度、對帶教質量的總體滿意度均偏低，在最滿意和最不滿意科室訪談中發(fā)現(xiàn)，帶習教師、操作機會、科室氛圍、接觸病種、專業(yè)相關度、工作環(huán)境是影響帶教質量的主要因素。同時，嚴格的入科教育、出科理論考試和技能考核，帶習教師經常指導醫(yī)療文書書寫、傳授理論知識次數(shù)、示范技能操作，科室經常開展教學查房、病例討論、臨床專題講座等活動能有效提升學生滿意度。目前醫(yī)院實習情況不容樂觀。主要是臨床教學管理規(guī)范性不夠，表現(xiàn)在以下幾個方面。

一是實習輪轉計劃過于隨意。學校雖然制定了實習生輪轉計劃，但在實際操作中很難嚴格執(zhí)行，學生到實習醫(yī)院后，輪轉科室沒有嚴格的、科學的規(guī)劃，統(tǒng)一的安排，也缺乏有效的管理。部分同學表現(xiàn)出對實習安排失望的負面情緒，認為實習醫(yī)院未能擔當起教學職責，實習輪轉就是哪兒缺人去哪兒，將實習生將廉價勞動力用。學校重視對學生的約束，卻忽略了與實習醫(yī)院的協(xié)作，共同規(guī)范教學行為。影響了正常的實習秩序的同時使實習生學習積極度不高，影響學生的實習效果。另一方面實習生在每個科室實習時間不長，每一個實習生到一個實習醫(yī)院、實習科室都需要熟悉、適應的過程，科室輪轉頻繁，雖讓實習生接觸更多的科室與病種，但也容易出現(xiàn)走馬觀花的情況，學生剛熟悉，便需到下一科室，時間短，也難保證實習生能在實習期間遇見典型病例。此結果與一些學者[1-3]的研究結論一致，此問題的出現(xiàn)并非個案。

二是缺乏完善的帶教指導手冊，影響帶教質量。據(jù)中醫(yī)定向生反映，由于實踐過程中學生和帶習教師缺乏具體的標準和指導，在帶教過程中經常出現(xiàn)“教”與“學”的盲點。沒有標準性文件，帶教隨意性強，帶習教師往往是根據(jù)個人習慣、喜好和經驗進行帶教，帶教水平呈現(xiàn)良莠不齊的狀態(tài)，帶教質量得不到保障。部分實習醫(yī)院有其自己的教育理念，且此教育理念可能與學校的教育理念相矛盾，甚至相違背。醫(yī)院教育目的與中醫(yī)定向生人才目標不一致，必然會影響整體實踐教學效果。因此需要統(tǒng)一實習醫(yī)院與學校的教育理念，協(xié)調各方利益后，制定帶教指導手冊，規(guī)范帶教行為。

三是帶教教師帶教責任意識或帶教能力不夠，帶教師資水平參差不齊。此問題在多篇研究[2-4]出現(xiàn)，已然成為一種普遍現(xiàn)象。中醫(yī)臨床實踐教學要求教師不僅要具備教學經驗，還要具備豐富的臨床實踐經驗以及教學管理經驗，最重要的是帶教責任意識。由于許多帶習教師注重個人利益，認為臨床帶教費時費力，對實習生的帶教非常敷衍，有些帶習教師傳授知識與技能的時間少，并且不重視臨床實踐教學管理工作，這種消極態(tài)度嚴重影響臨床帶教質量。有些帶習教師工作繁忙還要承擔臨床教學工作，臨床教學工作就成為他們的“負荷勞作”，帶習教師分身乏術，便會疏于教學，有些甚至將實習生當免費勞動力使用，讓實習生把大量的時間都花費在帶患者做檢查、抽血等瑣碎工作上，使得實習生對帶習教師和帶教質量非常不滿意。有的帶習教師有豐富的臨床工作經驗，但缺乏帶教經驗以及適當?shù)慕虒W方法，在教學過程中，存在盲目性，遠不能滿足學生對知識和技能的渴求，對實踐教學效果，實習生臨床能力的培養(yǎng)產生較大影響。需強化實踐教學師資隊伍建設,充分調動帶習教師帶教積極性。

四是臨床教學效果評價體系缺乏。由于缺乏教學效果評價體系，對于實習醫(yī)院、帶習教師而言，實習生的教學是一個隨意性很強的任務，多教、少教，教好、教差都沒有區(qū)別，嚴重影響了一些帶習教師對臨床教學的積極性，也影響實習基地對于實習生的重視度。極易出現(xiàn)科室輪轉計劃和實習大綱流于形式，帶習教師不重視帶教質量的情況。對于學生而言，教學效果評價體系的缺乏直接影響實習生的學習積極性和主動性。在科室實習后部分科室是沒有出科考試的，對學生的經常性的監(jiān)督、考核力度不夠，都會影響實習生的學習熱情。可見臨床教學效果評價體系缺乏對帶習教師的積極性和實習生學習效果均有較大影響。

五是欠缺嚴格的教學實踐考核體系。出科考核是對學生在科室中是否掌握科室必須臨床技能和理論基礎，是對學生在科室實踐學習成績的檢驗。由于實習醫(yī)院欠缺嚴格的教學實踐考核體系，導致科室對出科是否進行考核以及進行考核的成績隨意性較大。很多科室不進行出科理論考核和出科技能考核，有的科室進行出科考核極不規(guī)范，帶習教師僅是憑著印象給學生打分，嚴重影響實習生的學習積極性?？己丝梢源碳W生積極學習，同時明確考核內容，對于實習生學習有指向性作用，指導學生重點掌握考核內容。嚴格的教學實踐考核體系對于保障實習生教學實踐質量，提升學生臨床能力具有重要意義。

五、社區(qū)實習效果差，學生對社區(qū)實習的認可度不高

中醫(yī)定向生對社區(qū)實習的總體滿意度低，對帶習教師帶教態(tài)度的滿意度、對帶習教師醫(yī)德醫(yī)風的滿意度相對較高，而對社區(qū)實習效果滿意度最低。社區(qū)的工作量總體不多，醫(yī)療文書的書寫量和技能操作訓練量也一般。但存在帶習教師未指導醫(yī)療文書書寫、未傳授理論知識和示范技能操作，僅少部分帶習教師會經常指導學生。實習生進社區(qū)進行崗前培訓，出社區(qū)進行理論考試和技能考核，是保證實習生盡快融入社區(qū)工作，并檢查社區(qū)實習效果的重要途徑，但依然存在沒有進行進社區(qū)崗前培訓和出社區(qū)嚴格考核的情況，嚴重影響社區(qū)實習效果。實習生實習完成后對社區(qū)門診的工作流程及主要任務、健康教育、健康檔案管理、傳染病預防與控制、重點人群保健、社區(qū)常見慢性病防治、康復治療、常見病和多發(fā)病的診療工作有近40%未涉及或者是涉及但沒有掌握。印證了實習生對社區(qū)實習效果滿意度低。同時反映出學生對社區(qū)實習的認可度、掌握社區(qū)專業(yè)技能的積極性不高的問題。

六、不同實踐教學內容對學生臨床實踐能力提升效果不同

實踐教學各環(huán)節(jié)對臨床實踐能力提升效果評分中，最高值為3.59分，為病例討論對臨床思維的提升效果均值。最高值尚未達到“效果好”的賦值4分，實踐教學各環(huán)節(jié)對臨床實踐能力提升效果不理想。發(fā)現(xiàn)不同實踐教學內容對學生能力提升效果不同。從橫向比較來看，實驗課程最能提升動手操作能力，見習教學最能提升臨床思維，崗前培訓最能提升臨床思維，教學查房最能提升臨床思維，實習講座最能提升醫(yī)療文書記錄能力，病例討論最能提升臨床思維，床邊操作教學最能提升動手操作能力，手術輔助操作最能提升動手操作能力，技能考核最能提升臨床思維。從縱向比較來看，臨床思維能力提升效果最好的是病例討論和教學查房，醫(yī)患溝通能力提升效果最好的是教學查房和床邊操作教學，動手操作能力提升效果最好的是床邊操作教學和手術輔助操作，醫(yī)德醫(yī)術水平提升效果最好的是床邊操作教學和病例討論，醫(yī)療文書記錄能力提升效果最好的是教學查房和病例討論。

七、中醫(yī)定向生臨床能力有待提升

相比較而言，中醫(yī)定向生在醫(yī)德醫(yī)風方面，在貫徹知情同意原則，保護患者隱私、尊重患者、對患者負責方面的意識較高，但愿意為中醫(yī)藥事業(yè)和人民健康而犧牲個體利益的意識與決心稍弱。在臨床思維方面，中醫(yī)定向生主動思考以及形象思維能力較好，但辨證思維和理性思維能力較弱。在溝通交流方面，中醫(yī)定向生主動為患者進行解釋說明并引導患者表達的能力較強，而在患者接受與反饋，與同事工作交接的溝通有效度方面則略差。在繼續(xù)學習方面，中醫(yī)定向生的學習主動性較高，通過學術交流和講座，與老師、同事、同學溝通交流和翻閱專業(yè)相關書籍等方式來學習的情況稍好，但問題導向意識和專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀以及未來發(fā)展趨勢、國內外文獻研究的把握不夠。公共衛(wèi)生方面，中醫(yī)定向生在健康教育和處理社區(qū)常見心理問題與心身疾病方面的能力稍強，而對健康檔案和重點人群的管理能力較弱。在理論知識方面，中醫(yī)定向生對預防醫(yī)學、中醫(yī)康復學、方劑學、常見病和多發(fā)病的中醫(yī)臨床診療、中藥學知識掌握較好，對全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生知識掌握較差。在臨床技能方面，醫(yī)療文書書寫、病情診察、病史采集、常見病和多發(fā)病的診療能力略強，而危急重癥處理、辨證論治、體格檢查能力則略弱。而比較各臨床能力的總體均值發(fā)現(xiàn)，醫(yī)德醫(yī)風、溝通交流、臨床技能情況稍好，而中醫(yī)臨床思維、繼續(xù)教育、理論知識和公共衛(wèi)生情況略差。