武星

摘 要：建立家庭醫(yī)生簽約服務制度是對完善現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，改善就醫(yī)秩序，加強基層醫(yī)生培養(yǎng)的重要改革。目前內(nèi)蒙古家庭醫(yī)生簽約服務工作已全面推開，結(jié)合實際對家庭醫(yī)生簽約服務開展的現(xiàn)狀和存在問題進行研究，對圍繞推進健康內(nèi)蒙古建設(shè)，更好維護人民群眾健康具有重要的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生 簽約 服務

建立家庭醫(yī)生簽約服務制度是對完善現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，改善就醫(yī)秩序，加強基層醫(yī)生培養(yǎng)的重要改革，涉及面廣，政策性強，影響意義深遠。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)改辦于2016年9月印發(fā)出臺的《內(nèi)蒙古自治區(qū)推進家庭醫(yī)生簽約服務的實施意見》中明確指出開展家庭醫(yī)生簽約服務，以維護人民群眾健康為中心，促進基層首診、分級診療，為人民群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。目前內(nèi)蒙古家庭醫(yī)生簽約服務工作已全面推開，結(jié)合實際開展家庭醫(yī)生簽約服務的研究工作，對圍繞推進健康內(nèi)蒙古建設(shè)，更好維護人民群眾健康具有重要的現(xiàn)實意義。

一、開展家庭醫(yī)生簽約服務的意義

隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的不斷提升，越來越多的人對健康水平的提高有了更多期盼。目前人口老齡化和慢性病高發(fā)等問題突出，當前的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足群眾的健康需求。加之工業(yè)化的發(fā)展、城鎮(zhèn)化率的提高、生態(tài)環(huán)境的變化和疾病譜的周期性變化等多種因素的疊加對醫(yī)療衛(wèi)生服務提出更多挑戰(zhàn)。人民群眾集中到大醫(yī)院就診，不利于就醫(yī)環(huán)境的改善、醫(yī)療資源的均衡和控制醫(yī)療費用不合理增長。截至2016年底，全區(qū)60歲以上老年人將近450萬人，占人口總數(shù)的18%，高于全國平均水平將近2個百分點。這表明我區(qū)近6個人中就有一名老年人。預計到2025年老年人口將接近總?cè)丝诘?0%，人口結(jié)構(gòu)矛盾更加突出。老年人是最大的“健康脆弱”群體，也終將成為未來數(shù)十年社會面臨的突出問題之一。

國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護人民群眾健康的重要途徑。一是群眾就醫(yī)更加方便。通過開展家庭醫(yī)生簽約服務，居民可以享受到一系列優(yōu)惠政策，感受到簽約的好處。特別是上級醫(yī)院預約號源優(yōu)先預留基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策，讓簽約居民在減少就診盲目性、縮短候診時間，節(jié)約醫(yī)療費用等方面都切實感受到簽與不簽不一樣，極大方便了患者，解決就醫(yī)難問題。二是強基層逐步得以實現(xiàn)。醫(yī)改成功的主要內(nèi)容之一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力得到提升。開展家庭醫(yī)生簽約服務后基層診療量增加，居民選擇自己信任的全科醫(yī)生進行簽約服務后，當遇到身體健康問題時征求簽約醫(yī)生意見，倒逼全科醫(yī)生逐步提高技術(shù)水平。良性循環(huán)逐步實現(xiàn)基層水平提高。三是社會就醫(yī)成本逐步降低。簽約服務以服務項目或服務包形式進行成本精細化核算，在加強管理，降低服務成本方面起到積極作用。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部采取分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費制，通過發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費中的控制作用，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，減輕財政負擔。這些為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)。

二、內(nèi)蒙古開展家庭醫(yī)生簽約服務的現(xiàn)狀及存在問題

（一）居民簽約積極性不高

長久以來，社區(qū)居民就醫(yī)均直接去醫(yī)療機構(gòu)。受制于就醫(yī)習慣和醫(yī)療資源分布不均等因素影響，簽約服務吸引力不強，加之居民對社區(qū)的家庭醫(yī)生服務能力與質(zhì)量缺乏信任，許多居民對簽約服務認同度不高。雖然目前我區(qū)多地開展了家庭醫(yī)生簽約服務工作，并提供免費的簽約服務，但簽約率總體不高。

（二）全科醫(yī)生服務缺口較大

從2016年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生不足4千人。按照我區(qū)5000-7500人的全科醫(yī)生培養(yǎng)目標來看，缺口較大。提升基層能力、增強簽約對群眾的吸引力，需要有足夠的全科醫(yī)生提供服務。目前我區(qū)全科醫(yī)生分布不均的問題較為突出，能夠開展家庭醫(yī)生簽約服務的主要集中在城區(qū)，農(nóng)村牧區(qū)全科醫(yī)生人數(shù)配比嚴重不足，影響了簽約服務的質(zhì)量和水平。

（三）信息化水平的支撐作用不強

提高基層服務能力，構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業(yè)務協(xié)同，均離不開現(xiàn)代信息化的支持。我區(qū)地廣人稀，大部分地區(qū)旗縣域的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，信息化水平滯后，難以實現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通， 不能為家庭醫(yī)生團隊提供醫(yī)療資源支撐。

（四）績效工資還沒有成熟的模式

家庭醫(yī)生工作強度大、發(fā)展空間小、加之缺乏科學的績效考核，績效工作收入低，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員，不愿開展家庭醫(yī)生簽約服務。目前各地開展的簽約服務均與基本公共衛(wèi)生財政補助掛鉤，而補助往往只跟服務人口數(shù)量掛鉤，服務人口數(shù)量大多按行政區(qū)域劃定，比較固定。缺乏額外工作勞務補償，在一定程度上干多干少一個樣，參與簽約的積極性也不高。

三、區(qū)外部分省市開展家庭醫(yī)生簽約服務的情況

上海市、北京市、江蘇鹽城市、浙江杭州市和福建廈門市在簽約服務方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制、技術(shù)支持等方面實現(xiàn)了突破，讓更多醫(yī)生留在基層，服務群眾，取得了階段性經(jīng)驗。

（一）調(diào)動居民簽約服務積極性

上海市通過“1+1+1”（居民簽約一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、一家市級醫(yī)療機構(gòu)）模式，根據(jù)健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢復人群的不同需求，提供有針對性的連續(xù)全程的管理服務。北京西城區(qū)以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，推進家庭醫(yī)生簽約服務，實現(xiàn)人才、資源共享。將?？茖＜乙粚σ宦鋵嵰爰彝メt(yī)生團隊，增加團隊技術(shù)力量，形成由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預防保健為主體，大醫(yī)院專家及公衛(wèi)專家為支撐的新型全科—?？萍彝メt(yī)生團隊。通過建立全科—?？漆t(yī)生團隊微信群，打破時間空間限制，開展交流討論。部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心還對社區(qū)內(nèi)簽約的下轉(zhuǎn)患者和慢病患者實施“長處方”，延續(xù)上級醫(yī)院處方和增加單次配藥量吸引居民在基層就診。

（二）制定家庭醫(yī)生簽約服務價格

家庭醫(yī)生團隊提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等簽約服務，根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取簽約服務費。簽約服務收費標準在價格部門審批同意后，根據(jù)簽約服務內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素由多部門協(xié)商確定。杭州市建立市、區(qū)財政和個人共同分擔的保障機制。目前簽約服務費每人每月10元，其中個人負擔10%，市級財政負擔25%，區(qū)級財政承擔65%，并將簽約服務費實行專款專用，不納入績效工資總額。江蘇省鹽城市大豐區(qū)建立了服務價格核定政策，以不超過服務包內(nèi)各項目分項收費總和為原則，以醫(yī)保談判的服務包價格為基準，參照物價收費標準、適度讓利群眾。下一步逐步推廣為將有效簽約服務費由醫(yī)?；?、財政和個人三方共擔的購買機制。

（三）醫(yī)保、財政支持

履行多部門職責，合力推進家庭醫(yī)生簽約服務。制定多種優(yōu)惠政策，對簽約居民個性化健康管理服務定價后的服務項目由醫(yī)保給予報銷，引導居民簽約服務開展。上海市長寧區(qū)按照有效簽約人頭，結(jié)合服務質(zhì)量與效果，探索醫(yī)保按人頭支付的制度雛形。開展家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費用試點，由醫(yī)保按照每人每月10元的標準支付簽約服務費。杭州市出臺醫(yī)保吸引簽約的優(yōu)惠政策，簽約居民選擇社區(qū)首診，可享受市級基本醫(yī)療保險。參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標準下降300元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員簽約后，除門診醫(yī)保起付標準下降300元外，通過簽約轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院產(chǎn)生的診治費用按基層報銷比例直接結(jié)算。

（四）家庭醫(yī)生人員技術(shù)培訓

多地均開展了家庭醫(yī)生隊伍能力建設(shè)工程。積極開展全科醫(yī)生規(guī)范化轉(zhuǎn)崗培訓和農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)，選送優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生到區(qū)二級醫(yī)院進修學習等方式，增強醫(yī)技人員解決常見病多發(fā)病的能力。廈門市由大醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成“三師共管”團隊服務模式。?？漆t(yī)師負責明確診斷與治療方案，并帶教、指導基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負責落實、執(zhí)行治療方案，進行病情日常監(jiān)測和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預。杭州市針對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作實際，精心設(shè)計各類培訓項目，覆蓋到所有簽約家庭醫(yī)生的臨床技能系列培訓，提高了社區(qū)醫(yī)療服務技術(shù)水平。此外，還通過增強職業(yè)榮譽感，穩(wěn)定服務團隊，并吸引更多醫(yī)務人員加入家庭醫(yī)生簽約團隊中來。上海市注重拓展崗位培訓，家庭醫(yī)生除定期參加崗位技能培訓外，每年均有數(shù)名優(yōu)秀家庭醫(yī)生骨干獲得赴海外學習機會，在英國、美國等地學習培訓拓展家庭醫(yī)生視野，提升職業(yè)發(fā)展吸引力。

（五）逐步完善績效考核工資

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作任務重，績效考核壓力大。上海市根據(jù)工作量增長和超負荷情況、社區(qū)衛(wèi)生綜合改革確定的新的服務項目目錄標準，以及承擔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作等情況，合理提高參與改革的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的薪酬水平，按照完成的標化工作量與質(zhì)量考核結(jié)果進行績效分配。杭州市根據(jù)簽約服務工作開展情況以及業(yè)務收入增長等情況增加績效工資總額，并將簽約服務經(jīng)費70%用于家庭醫(yī)生及團隊。廈門市以差額補貼的形式替代過去的全額撥款，重點考核延時服務、“三師共管”分級診療和家庭醫(yī)生簽約等指標，給予獎勵增量，充分調(diào)動了基層積極性。

四、幾點建議

（一）加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度

建議開展以按簽約居民數(shù)獲得服務費為基礎(chǔ)的新激勵機制，完善艱苦邊遠地區(qū)工作的津補貼政策，解決全科醫(yī)生分布不均問題。即采用杭州市的做法將簽約服務費實行?？顚Ｓ茫患{入績效工資總額。運用經(jīng)濟杠桿吸引全科醫(yī)生到偏遠地區(qū)工作。另一方面強化全科醫(yī)生培養(yǎng)，適度擴大培養(yǎng)規(guī)模，提高執(zhí)業(yè)水平。參照廈門市、上海市做法，提升職業(yè)發(fā)展吸引力，讓更多醫(yī)務人員加入到家庭醫(yī)生團隊中來。

（二）加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)

衛(wèi)生信息化管理對開展家庭醫(yī)生簽約服務的質(zhì)量和效率具有十分重要的意義。通過信息化的支撐可實現(xiàn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息共享和遠程會診，對全科醫(yī)生的診斷給予技術(shù)支持，使醫(yī)療衛(wèi)生服務體系更加高效有序。此外，通過信息化建設(shè)還可以實現(xiàn)預約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送等功能。建議盡快建立完善我區(qū)衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)項目。以家庭醫(yī)生作為服務與管理主體，使居民健康管理更加方便可及，推動醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)合理確定簽約服務收費

目前，國家明確可設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務費，通過醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費、簽約居民付費等分擔方式解決，但暫未明確標準和分擔比例。在簽約服務費收費項目、標準未出臺之前，以及現(xiàn)階段市民對家庭醫(yī)生簽約服務依從性不高的情況下，建議對我區(qū)采取明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務費標準，借鑒江蘇大豐區(qū)等地經(jīng)驗，醫(yī)保基金、民政救助（重點針對五保戶和困難人群）、個人付費、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費共同分擔的模式，開展按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補助的方式解決。

（四）加大宣傳力度提高群眾參與度

沒有群眾的知曉和參與，家庭醫(yī)生制度就不可能得以推廣。杭州市通過制作專題宣傳片、張貼宣傳畫、入戶宣傳等多種途徑，讓老百姓在完全接受的基礎(chǔ)上主動參與其中。建議我區(qū)圍繞重點人群，以健康問題為導向，遴選基層能夠開展、針對性強、群眾認可度高的項目開展工作時，同步加強家庭醫(yī)生簽約服務宣傳工作，提高居民簽約服務認知感和參與度。此外，加大宣傳家庭醫(yī)生先進典型力度，增強全科醫(yī)生職業(yè)榮譽感，形成社會尊重、居民信任的良好簽約氛圍。

（作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室）

責任編輯：代建明