胡菁純 潛麗俊 雷李培 吳煒 鄭旺福 王武

[摘要] 目的 探討七氟烷全麻處理膿毒血癥患者的臨床效果。 方法 將2016年3月～2017年2月在我院外科行手術(shù)治療的74例膿毒血癥患者按維持麻醉方式的不同分為兩組，所有患者均給予全身麻醉，對(duì)照組術(shù)中采用丙泊酚維持，觀察組術(shù)中七氟烷維持，比較兩組患者術(shù)中生命體征變化、呼吸功能各指標(biāo)變化、不良反應(yīng)、手術(shù)結(jié)局。 結(jié)果 觀察組麻醉后平均動(dòng)脈壓、心率較對(duì)照組控制平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在血氧飽和度上無(wú)明顯差異（P>0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)中30 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h對(duì)比中，觀察組在不同時(shí)間段氧合指數(shù)（OI）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氣道峰壓（Paw）、血乳酸、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與對(duì)照組相比有明顯差異（P<0.05）；觀察組發(fā)生惡心嘔吐、頭痛、過(guò)敏、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在手術(shù)室拔出氣管插管率、術(shù)后ARDS發(fā)生率、術(shù)后24 h內(nèi)死亡率均無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 膿毒血癥患者采用七氟烷全麻維持具有良好效果，能維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，對(duì)呼吸功能影響更小，有利于手術(shù)療效的發(fā)揮，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 膿毒血癥；麻醉處理；七氟烷；呼吸功能

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of sevoflurane general anesthesia in the treatment of sepsis patients. Methods 74 patients with sepsis who underwent surgical treatment in the Department of Surgery in our hospital from March 2016 to February 2017 were divided into two groups， according to the different ways of maintaining anesthesia. All patients were given general anesthesia. The control group was maintained with propofol during operation. The observation group was maintained with sevoflurane. The changes in vital signs， changes in respiratory function indicators， adverse reactions and surgical outcome were compared between the two groups. Results The mean arterial pressure and heart rate after anesthesia in the observation group were controlled more smoothly than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the oxygen saturation between the two groups（P>0.05）. The levels of oxygenation index（OI）， partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）， airway pressure（Paw）， blood lactic acid and pulmonary dynamic compliance in the observation group were significantly different from those in control group before surgery， at 30 min during the operation， at the end of surgery and at 24 h after surgery（P<0.05）. The incidences of adverse reactions such as nausea and vomiting， headache， allergies and chills were significantly lower than those of the control group， the differece was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of endotracheal intubation removal， postoperative ARDS incidence and postoperative 24 h mortality in the operating room（P>0.05）. Conclusion The sevoflurane applied in sepsis patients has good effect， which can maintain the vital signs stable during operation， and has less effect on the respiratory function. It is conducive to the surgical effect， and has a positive clinical significance.

[Key words] Sepsis； Anesthetic treatment； Sevoflurane； Respiratory function

膿毒血癥是臨床危急重癥，病情危重，進(jìn)展迅速，有細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重威脅患者的生命。對(duì)于胃腸穿孔導(dǎo)致的膿毒血癥需要手術(shù)修補(bǔ)穿孔、清除感染灶，但由于患者腹腔感染嚴(yán)重，全身狀況較差，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也給臨床的麻醉處理帶來(lái)較大困難[1-2]。本病的麻醉首選全身麻醉方法，應(yīng)充分考慮藥物的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，并注意藥物對(duì)炎癥反應(yīng)的影響。七氟烷為臨床常用吸入性麻醉藥物，對(duì)肺組織缺血/再灌注損傷有一定的保護(hù)作用，有利于保護(hù)患者的呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究進(jìn)一步分析膿毒血癥采用七氟烷維持麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年3月～2017年2月在我院外科行手術(shù)治療的74例膿毒血癥患者按維持麻醉方式的不同分為兩組。觀察組37例，男20例，女17例，年齡19～73歲，平均（44.8±7.2）歲；對(duì)照組37例，男21例，女16例，年齡22～75歲，平均（46.1±7.7）歲；所有患者均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[4]中膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，休克持續(xù)時(shí)間在3～11 h，APACHEⅡ評(píng)分在10～20分之間；所有患者均為胃腸穿孔所致膿毒血癥，其中，急性壞疽性闌尾炎16例、消化道潰瘍穿孔21例、腸梗阻后穿孔9例、腸道腫瘤穿孔28例；所有患者穿孔至手術(shù)時(shí)間3～15 min，均采用全身麻醉；比較兩組患者的年齡、性別、膿毒血癥類型、手術(shù)方法等無(wú)明顯差異（P<0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

入室后開放靜脈通道，靜脈滴注林格氏液、羥乙基淀粉，采用多巴胺或去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在65 mmHg左右[5]；麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508， 2 mL：0.1 mg）1～3 μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，50 mL：1.0 g）0.5～2.0 mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，2 mL：10 mg）0.01～0.02 mg/kg，維庫(kù)溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066941，4 mg）0.05～0.10 mg/kg，待患者意識(shí)消失后行氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸；對(duì)照組維持麻醉采用丙泊酚（2.5～4.0）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg）（0.2～0.5）μg/（kg·min）持續(xù)泵入，間斷輸注順式阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202， 5 mg）；觀察組麻醉維持采用1.5%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，120 mL）2 L/min面罩吸入，并持續(xù)泵注瑞芬太尼（0.2～0.5）μg/（kg·min），間斷輸注順式阿曲庫(kù)銨，于手術(shù)結(jié)束前15 min停用七氟烷[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度；觀察術(shù)前、術(shù)中30 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h，OI、PaCO2、Paw、血乳酸、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性變化，評(píng)價(jià)麻醉對(duì)呼吸功能的影響；觀察有無(wú)惡心嘔吐、頭痛、過(guò)敏、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生；記錄手術(shù)室拔出氣管插管率、術(shù)后ARDS發(fā)生率、術(shù)后24 h內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS19.0版軟件進(jìn)行組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后生命體征比較

觀察組麻醉后平均動(dòng)脈壓、心率較對(duì)照組控制平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組血氧飽和度無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸功能各指標(biāo)比較

觀察組氧合指數(shù)（OI）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組二氧化碳分壓（PaCO2）在術(shù)前術(shù)中無(wú)明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后24 h PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組在術(shù)中30 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h氣道峰壓（Paw）與對(duì)照組相比有明顯差異（P<0.05）；觀察組術(shù)后24 h血乳酸明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組在手術(shù)結(jié)束時(shí)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生惡心嘔吐、頭痛、過(guò)敏、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者手術(shù)結(jié)局比較

兩組在手術(shù)室拔出氣管插管率、術(shù)后ARDS發(fā)生率、術(shù)后24 h內(nèi)死亡率均無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

膿毒血癥病情嚴(yán)重，可引起患者體內(nèi)生理功能的變化，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的分布、代謝和藥效受到影響[8]。因此全身麻醉選藥需要特別慎重，既要滿足手術(shù)要求，又要對(duì)循環(huán)抑制輕，同時(shí)采用氣管內(nèi)插管輔助通氣，可確保呼吸道通暢和充分供氧，科學(xué)有效的麻醉處理方能提高手術(shù)療效，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少病死率的發(fā)生[9-10]。

胃腸穿孔導(dǎo)致的膿毒癥全身狀況較差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸、循環(huán)等均有不同程度改變，出現(xiàn)呼吸急促、血壓下降、電解質(zhì)紊亂、組織器官缺血缺氧、腎功能下降，使酸堿平衡紊亂，容易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），進(jìn)一步發(fā)展可致多器官功能不全綜合征（MODS），造成患者死亡[11]。因此，對(duì)于膿毒血癥患者首先應(yīng)根據(jù)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)治療指南進(jìn)行全身綜合治療，以控制病情進(jìn)展，為手術(shù)治療創(chuàng)造良好身體條件。而手術(shù)治療又是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，若外科原發(fā)病不解除，將出現(xiàn)難以糾正的膿毒性休克，極易導(dǎo)致器官功能受損，加之病情本身有明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂，使麻醉處理更為困難[12-13]。

七氟烷是一種血?dú)夥峙湎禂?shù)較低的吸入麻醉藥，通過(guò)面罩吸入，能改變肺部血流分布，增加肺內(nèi)分流；且七氟烷可降低肺表面活性物質(zhì)的活性，影響生物膜對(duì)水和電解質(zhì)的通透性，可引起可逆性肺泡和肺水清除率降低，加重手術(shù)期間肺水腫，影響氧彌散功能[14-15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，七氟烷可抑制肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成肺表面活性物質(zhì)的合成或降低其活性，從而降低肺組織順應(yīng)性[16]。也有研究表明，七氟烷可抑制缺氧性肺血管收縮增加，增加肺功能性分流和解剖分流，但當(dāng)以濃度低于1 MAC時(shí)，對(duì)缺氧性肺血管收縮和肺氧合功能無(wú)明顯影響[17]，提示其擴(kuò)血管作用與劑量有關(guān)。且通過(guò)氣管插管機(jī)械通氣可糾正通氣/血流比值，改善肺的總順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流[18]。臨床研究顯示，揮發(fā)性麻醉藥對(duì)心、腦等器官具有抗缺血/再灌注損傷的保護(hù)作用以及抑制炎癥反應(yīng)的作用，七氟烷可減少大鼠急性肺損傷，對(duì)肺組織缺血/再灌注損傷有一定的保護(hù)作用[19-20]。因此，七氟烷可提高膿毒血癥患者的麻醉氧合水平，降低術(shù)后發(fā)生呼吸困難的幾率，具有肺保護(hù)作用。但具體的肺保護(hù)機(jī)制臨床尚未明確，目前認(rèn)為與抑制炎癥反應(yīng)和肺泡細(xì)胞凋亡有關(guān)，其具體的機(jī)制有待深入研究[21-22]。

本研究結(jié)果也顯示，觀察組采用七氟烷麻醉維持后呼吸功能有明顯變化，OI明顯上升，組織缺氧狀態(tài)得到改善，血?dú)夥治鲲@著好轉(zhuǎn)，氣道峰壓改變明顯，且肺順應(yīng)性明顯增強(qiáng)，術(shù)后24 h能明顯改善組織灌注，因此七氟烷用于膿毒血癥麻醉處理更有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，分析其對(duì)生命體征的影響，觀察組在術(shù)中控制更為平穩(wěn)，對(duì)血氧飽和度的影響小，說(shuō)明七氟烷麻醉對(duì)循環(huán)抑制小，使手術(shù)進(jìn)展更為平穩(wěn)[23]。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，且手術(shù)室拔出氣管插管率、術(shù)后ARDS發(fā)生率、術(shù)后24 h內(nèi)死亡率也很低，說(shuō)明吸入七氟烷對(duì)膿毒血癥治療有促進(jìn)作用，能夠抑制急性肺損傷發(fā)生，是一種較為可靠的麻醉方式，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-27）