陳 鑫，許長(zhǎng)磊，陳志遠(yuǎn)，劉玉品

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東省中醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510120)

胃腸道異物所致胃腸道穿孔臨床較少見，對(duì)于吞服異物史不明確的腹痛患者易漏診或誤診。胃腸道異物致穿孔屬臨床急癥，需緊急處理，以解除患者痛苦及防止廣泛性腹膜炎、活動(dòng)性出血、腸梗阻、甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)腹平片敏感度較低，僅能發(fā)現(xiàn)明顯的游離氣體及腸梗阻。MSCT通過(guò)多種后處理方法重建圖像，可全面觀察胃腸道異物的位置、形態(tài)及穿孔周圍的改變。本研究回顧性分析因異物致胃腸道穿孔患者的臨床和MSCT資料，旨在加深對(duì)胃腸道異物的認(rèn)識(shí)，提高診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年12月—2017年8月我院經(jīng)臨床病史或手術(shù)證實(shí)的30例胃腸道異物患者，男17例，女13例，年齡2～84歲，平均(44.3±23.6)歲。8例有明確異物吞服史，22例因腹痛就診；均接受MSCT掃描，其中3例接受增強(qiáng)掃描?；颊卟〕? h～15個(gè)月，中位時(shí)間41 h，其中25例病程為1 h～7天，2例病程達(dá)1年以上。30例中，17例伴胃腸道穿孔，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)并取出異物，其中腹部壓痛14例，反跳痛11例，伴發(fā)熱3例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率增高14例；13例無(wú)胃腸道穿孔，2例經(jīng)內(nèi)鏡、2例經(jīng)腹腔鏡、1例經(jīng)開腹手術(shù)取出異物，3例隨訪自行排出，5例經(jīng)保守治療后出院。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64排VCT，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～500 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV 250～450 mm，螺距0.625；Toshiba Aquilion ONE 320排螺旋CT掃描儀，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～450 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV 500 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5 s。

1.3 圖像分析 采用GE AW 4.3-05及Vitrea 6.3.2137.161工作站，對(duì)采集圖像進(jìn)行MPR、MIP或VR重建。由2名放射科副主任醫(yī)師以盲法觀察圖像，有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察異物的位置、形狀及是否合并穿孔、繼發(fā)性改變等。選擇薄層圖像測(cè)量異物的CT值，多點(diǎn)測(cè)量(3～5個(gè))，取最大值。

2 結(jié)果

2.1 異物來(lái)源 8例(8/30，26.67%)有明確異物吞服或置入病史，其中刀片1例、釘子1例、假陽(yáng)具1例、牙簽2例、假牙3例； 22例(22/30，73.33%)吞服異物病史不詳，其中牙簽10例、魚刺或魚骨5例、棗核3例、雞骨2例、鐵絲樣物體2例。

2.2 異物存留位置 胃部異物(圖1)7例(7/30，23.33%)；小腸15例(15/30，50.00%)，其中十二指腸4例、空腸6例(圖2)、回腸5例(圖3)；回盲部2例(2/30，6.67%)；結(jié)腸6例(6/30，20.00%)，其中降結(jié)腸1例(圖4)、乙狀結(jié)腸5例(圖5、6)。

2.3 異物形狀 根據(jù)異物種類不同，異物呈條狀或條片狀20例(牙簽、釘子、刀片、雞骨、魚骨，圖1～3)，其中條狀伴弧形彎曲3例(魚骨、雞骨)；卵圓形3例(棗核，圖4)；鉤狀或叉形3例(魚骨、鐵絲，圖5)；假牙樣3例；假陽(yáng)具樣1例(圖6)。

2.4 異物長(zhǎng)度 根據(jù)異物形狀不同，本組中可測(cè)量異物長(zhǎng)度者25例，長(zhǎng)度范圍1.52～15.00 cm，其中13例(13/25，52.00%)長(zhǎng)度為3.50～5.00 cm，8例(8/25，32.00%)長(zhǎng)度為2.10～<3.50 cm，<2.10 cm者4例(4/25，16.00%)。

2.5 CT值及平片顯示情況 2例最大CT值<100 HU；12例CT值100～200 HU；5例CT值>200～300 HU，其中3例卵圓形異物(棗核)，周邊呈高密度、中心呈低密度，中心CT值為-230～-100 HU(圖4)；5例>300～1000 HU；6例>1 000 HU，其中最高CT值為3 070 HU(釘子)，周圍可見放射狀偽影。X線平片或CT定位片可顯示11例(11/30，36.67%)；CT值>1 000 HU的異物于X線平片清晰可見，CT值為300～1 000 HU的異物需仔細(xì)分辨，CT值<300 HU的異物未顯示。

2.6 胃腸道穿孔CT表現(xiàn) 本組17例胃腸道穿孔患者中，9例(9/17，52.94%，圖1、3)異物為牙簽，魚骨5例(5/17，29.41%，圖5)，雞骨1例(圖2)，棗核1例(圖4)，鐵絲1例；胃穿孔3例，十二指腸穿孔2例，空腸穿孔3例(其中1例魚骨致空腸2處穿孔)，回腸及回盲部穿孔4例，降結(jié)腸穿孔1例，乙狀結(jié)腸穿孔4例。17例穿孔周圍均可見不同程度滲出性改變，局部脂肪間隙密度增高，2例形成膿腫；14例穿孔處見局部腸壁水腫增厚(14/17，82.35%)；3例腸壁周圍見小氣泡(3/17，17.65%，圖4、5)；1例胃穿孔，腹腔內(nèi)見少量游離氣體。

2.7 其他伴發(fā)改變 異物引起腸梗阻5例(5/30，16.67%)，其中2例空腸梗阻(圖2)、2例乙狀結(jié)腸梗阻(圖6)、1例回腸梗阻。3例腹盆腔積液，其中1例為積血。無(wú)穿孔患者中，局部腸壁水腫增厚3例、腸壁周圍滲出2例。

3 討論

3.1 概述 消化道異物在臨床較常見，兒童患者約為80%，以6個(gè)月～3歲多見[1-2]。本組有1例2歲幼兒誤吞釘子、1例4歲患兒誤吞鉤狀鐵絲已至回盲部。成人攝入異物多因進(jìn)食過(guò)快、過(guò)急或有吞咽功能障礙等[2]。部分患者有飯后用牙簽的習(xí)慣，無(wú)意中將其吞咽。本組12例異物為牙簽(12/30，40.00%)，其中9例合并胃腸道穿孔，致穿孔率為75.00%(9/12)。罪犯或精神病、酒精中毒致意識(shí)不清者等故意或無(wú)意將非食用性物體經(jīng)口或肛門塞入體內(nèi)也時(shí)有發(fā)生[3]；本組有1例罪犯為尋找逃脫機(jī)會(huì)而吞服刀片，1例精神病患者將假陽(yáng)具自慰器深插入肛門后無(wú)法取出，使異物上移并存留于乙狀結(jié)腸內(nèi)而導(dǎo)致腸梗阻。

圖1患者男，33歲 冠狀位CT圖像示長(zhǎng)條狀致密影(牙簽，箭)穿出胃壁，位于肝圓韌帶裂處，局部積液、積血圖2患者女，44歲 冠狀位CT圖像示空腸遠(yuǎn)段腔內(nèi)條狀致密影(雞骨，箭)，腸周少量滲出，空腸梗阻擴(kuò)張圖3患者男，43歲 軸位CT圖像示長(zhǎng)條狀致密影(牙簽，箭)穿出腸壁(跨壁征)，腸壁增厚，周圍滲出圖4患者女，80歲 矢狀位CT圖像示長(zhǎng)卵圓形致密影(棗核，箭)部分穿入腸壁，腸壁水腫增厚，周圍滲出及小氣泡圖5患者女，74歲 矢狀位CT圖像示分叉狀致密影(魚骨，箭)，尖端穿出腸壁，局部小氣泡、腸壁增厚及周圍滲出圖6患者男，49歲 冠狀位CT圖像示腸腔內(nèi)條棒狀密度影(假陽(yáng)具，箭)，近端腸壁增厚、周圍滲出，結(jié)腸積氣

攝入消化道的異物大多數(shù)能自行通過(guò)，僅10%～20%的患者需要非手術(shù)干預(yù)，少于1%的患者需外科手術(shù)治療[4-5]。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為治療胃腸道異物提供了新的途徑，并可有效提高患者存活率[6]。本組6例胃、十二指腸或結(jié)腸異物經(jīng)內(nèi)鏡成功取出。胃腸道異物致穿孔少見，但卻是嚴(yán)重的急腹癥，可導(dǎo)致局限性或彌漫性腹膜炎。若異物完全穿出消化道至腹腔內(nèi)，可形成膿腫或肉芽腫[7]。如腹痛患者就診時(shí)不能提供明確的異物吞服史，往往易誤診為闌尾炎、胃腸炎甚至腸道腫瘤等。本組11例患者初診時(shí)誤診為胃腸炎、4例誤診為闌尾炎，后行MSCT掃描發(fā)現(xiàn)回腸末段異物，或異物導(dǎo)致回盲部穿孔。

3.2 胃腸道異物及穿孔的影像學(xué)檢查方法及價(jià)值

3.2.1 腹部X線平片 腹部X線平片僅可顯示不透X線的高密度異物，如釘子、硬幣、假牙、較大的骨性異物等，對(duì)牙簽、棗核、較小的魚骨或雞骨等則多不能顯示[4,8]。牙簽、魚骨、棗核等長(zhǎng)條形較尖銳異物易穿破消化道導(dǎo)致急腹癥。胃腸道穿孔后炎性纖維滲出、腸道反應(yīng)性收縮及壁水腫等多種原因使?jié)B漏的氣體量較少，加上腹部X線平片重疊、遮擋等因素，穿孔后膈下游離氣體的檢出率較低，腹部X線平片易漏診[4,8]。Tan等[9]報(bào)道了47例小腸穿孔，僅23.47%平片見游離氣體，提示腹部X線平片對(duì)于診斷胃腸道穿孔部位、病因、并發(fā)癥等的作用有限。

3.2.2 MSCT CT密度分辨率較高，可發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的異物[4,8]；通過(guò)各種重建技術(shù)，可提高異物檢出率，且可準(zhǔn)確評(píng)估繼發(fā)性損傷[9]。MSCT可顯示異物形態(tài)、數(shù)目、大小及密度等詳細(xì)信息，特別是對(duì)病史不詳者，更有助于檢出異物。如牙簽為兩端尖銳的細(xì)長(zhǎng)條狀物，其橫斷面為圓點(diǎn)狀致密影，與胃腸道內(nèi)容物易混淆，但經(jīng)圖像重建后，MPR及適當(dāng)層厚的MIP圖像可直觀顯示牙簽全貌。魚骨、雞骨多呈彎曲條狀、條片狀或分叉樣，CT值多為200～350 HU；棗核則為長(zhǎng)卵圓形，周邊密度較高、中心為極低密度。

胃腸道穿孔可發(fā)生于胃腸道各個(gè)部位，尤以腸道轉(zhuǎn)折、固定、狹窄的部位多見[4,9]。CT可顯示胃腸道穿孔的直接征象，即異物部分位于胃腸腔內(nèi)、部分經(jīng)過(guò)胃腸壁穿出或突出腔外，筆者將該征象定義為“跨壁征”；本組此征象的顯示率為76.47%(13/17)。對(duì)異物已完全穿出胃腸道進(jìn)入腹腔者，CT難以直接顯示穿孔的準(zhǔn)確位置，但可通過(guò)局部腸壁增厚、腸管周圍滲出及氣體密度等間接征象[9-13]及異物與周圍腸管毗鄰關(guān)系推斷穿孔位置。穿孔腸壁周圍炎性滲出可引起局部脂肪間隙密度增高，本組所有穿孔者均見此征象，提示該征象對(duì)判斷異物所致穿孔位置有重要提示作用。腹腔游離氣體是診斷消化道穿孔的重要依據(jù)，但尖銳異物所致腸道較小穿孔更多見小氣泡征[12-13]。本組17例胃腸道穿孔患者腹部平片均未見明確游離氣體或小氣泡，通過(guò)適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬、窗位，4例CT可顯示穿孔腸壁附近的小氣泡影，1例牙簽致胃穿孔者見少量膈下游離氣體。本組僅1例假陽(yáng)具致乙狀結(jié)腸梗阻腹平片見結(jié)腸全程積氣、輕度擴(kuò)張，余4例條狀異物所致的腸梗阻CT顯示為腸管局限性內(nèi)容物淤積阻塞，腹部平片均未見腸管積氣擴(kuò)張及氣液平面等腸梗阻征象。

3.3 鑒別診斷 消化道異物需與胃腸道內(nèi)點(diǎn)狀、斑片狀高密度內(nèi)容物相鑒別。內(nèi)鏡術(shù)后腸內(nèi)壁也可見高密度影(如止血夾等)，需警惕防止誤診為高密度異物。此外，腸系膜淋巴結(jié)鈣化、血管壁條片狀鈣化等也需鑒別。MSCT MPR多角度觀察，注意腸管周圍是否有滲出、氣泡、腸壁是否增厚等征象，可予鑒別。

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使用阿拉伯?dāng)?shù)字和漢字?jǐn)?shù)字的一般原則

根據(jù)GB/T 15835《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》

(1)在統(tǒng)計(jì)圖表、數(shù)學(xué)運(yùn)算、公式推導(dǎo)中所有數(shù)字包括正負(fù)整數(shù)、小數(shù)、分?jǐn)?shù)、百分?jǐn)?shù)和比例等，都必須使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

(2)在漢字中已經(jīng)定型的詞、詞組、成語(yǔ)、縮略語(yǔ)等都必須使用漢語(yǔ)數(shù)字，例如：一次方程、三維超聲、二尖瓣、法洛四聯(lián)癥、星期一、五六天、八九個(gè)月、四十七八歲等。

(3)除了上述情況以外，凡是使用阿拉伯?dāng)?shù)字而且又很得體的地方，都應(yīng)該使用阿拉伯?dāng)?shù)字。遇到特殊情況時(shí)，可以靈活掌握，但應(yīng)該注意使全篇同一。

(4)如果數(shù)字的量級(jí)小于1時(shí)，小數(shù)點(diǎn)前面的零(0)不能省去，如0.32不能寫成.32。