李春晶，郭超，王博杰，穆東亮，王東信

臨床上約30%的術(shù)后死亡歸因于心臟不良事件，如急性冠脈綜合征、心功能衰竭和心臟驟停等[1]。術(shù)前心臟疾病病史會增加主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生風險[2]。有文獻報道，術(shù)前缺血性心臟病患者發(fā)生術(shù)后MACE的風險是普通患者的3.8倍[3]。一項關(guān)于6948例患者接受大血管手術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前1年內(nèi)患有充血性心衰是術(shù)后心源性死亡的獨立危險因素[4]。另一項研究結(jié)果提示患有心律失常(如心房纖顫)的患者行非心臟手術(shù)術(shù)后死亡風險增加[5]。缺血性心臟病、充血性心衰和心律失常等心臟疾病會導致心臟本身結(jié)構(gòu)和功能的改變(如室壁運動不良和左室射血分數(shù)降低)，這可能是導致這些患者MACE風險增加的基礎[6-7]。因此準確評估心臟功能對于術(shù)前評估和預測危險分級具有重要意義[8]。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查可以對心臟的結(jié)構(gòu)與功能進行綜合評價，目前已廣泛用于圍術(shù)期心臟評估[6-8]。左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)是TTE的重要指標。文獻報道非心臟手術(shù)患者術(shù)前LVEF降低是圍術(shù)期死亡的獨立危險因素之一[9]。研究顯示，術(shù)前具有中重度心臟舒張功能異常的患者術(shù)后死亡風險相比普通患者增加了21.2倍[10]，心臟結(jié)構(gòu)異常(如心室肥大和瓣膜疾病)也是MACE的危險因素[11-12]。但是也有研究對TTE是否可以預測MACE的發(fā)生風險提出了異議。一項回顧性研究顯示即使在高?；颊咧羞M行術(shù)前TTE檢查，檢查結(jié)果與術(shù)后近期和遠期生存率均無相關(guān)關(guān)系[13]。另一項針對老年患者的研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TTE檢查沒有降低圍術(shù)期的死亡率[14]。國外已對TTE在術(shù)前的規(guī)范使用設立了相關(guān)指南，建議個體化應用而不作為常規(guī)檢查[15]。但目前尚缺乏針對國內(nèi)患者的臨床數(shù)據(jù)支持，術(shù)前TTE檢查在改善術(shù)后結(jié)局中的作用也還不明確，為此，本研究對術(shù)前TTE檢查與擇期非心臟手術(shù)患者術(shù)后MACE的關(guān)系進行了評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年11月15日－2013年1月15日在北京大學第一醫(yī)院接受擇期非心臟手術(shù)的患者作為研究對象。病例排除標準：①年齡小于18歲；②急診手術(shù)；③心臟手術(shù)；④在局部麻醉下接受手術(shù)；⑤缺少術(shù)前TTE診斷結(jié)果。本研究為巢式病例對照研究，研究方案獲得北京大學第一醫(yī)院倫理委員會批準，批準號2014[734]。采用回顧性研究方法，所有數(shù)據(jù)均從病歷資料中獲得，經(jīng)倫理委員會同意免除患者知情同意，但涉及患者個人隱私的信息均嚴格保密。

1.2 MACE定義 MACE診斷標準如下[16]：①急性冠脈綜合征，包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛。心肌梗死的診斷標準為心肌肌鈣蛋白I高于正常人檢測值99%界限且伴有下列癥狀之一：心肌缺血癥狀、心電圖新發(fā)ST-T改變、完全性左束支傳導阻滯、病理性Q波、影像學證實心肌運動異?；蜓茉煊爱惓！２环€(wěn)定心絞痛的診斷標準為缺血性癥狀加重，持續(xù)時間大于10min；心肌肌鈣蛋白I陰性；靜息狀態(tài)下心電圖新發(fā)ST-T改變或加重，相鄰兩個導聯(lián)J點上移0.1mV，或相鄰兩個導聯(lián)ST段壓低≥0.05mV，或T波倒置≥0.3mV且R/S＞1。②充血性心衰，診斷標準為下列表現(xiàn)至少兩項陽性：癥狀(咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸)，體征[外周水腫、腹脹或腹水增多(除外肝臟疾病)，肺部啰音、頸靜脈充盈和(或)肝頸靜脈回流征]，監(jiān)測結(jié)果[肺毛細血管楔壓≥18mmHg、中心靜脈壓≥12mmHg或心臟指數(shù)＜2.2L/(min.m2)]和實驗室檢查結(jié)果[心房鈉尿肽(BNP)＞500pg/ml或N末端心房鈉尿肽前體(NT-pro-BNP)＞2000pg/ml]。③新發(fā)嚴重心律失常，是指術(shù)后新發(fā)并需要使用藥物或心臟電復律/除顫治療的心律失常，如Ⅱ型及以上的房室傳導阻滯、持續(xù)的快速房撲或房顫、頻發(fā)室早且影響血流動力學穩(wěn)定、室速或室顫等。④非致死性心搏驟停，指患者發(fā)生心搏驟停后經(jīng)積極搶救脫離生命危險的情況。⑤心源性死亡，指由明確的心臟疾病發(fā)作而導致的患者死亡。

1.3 TTE異常的定義 術(shù)前TTE檢查及報告由心內(nèi)科?？漆t(yī)師完成?；谥暗难芯縖17]，TTE報告中只要一項指標超過正常范圍即屬于檢查結(jié)果異常。

1.4 資料收集和病例分組 首先利用住院患者信息系統(tǒng)并通過電子病歷系統(tǒng)查閱病歷資料，篩選出術(shù)前接受TTE檢查的患者。術(shù)前基礎資料包括人口學信息(年齡、身高、體重)、既往病史、吸煙史、術(shù)前藥物治療情況、入院診斷和重要檢查等，術(shù)中資料包括手術(shù)類型、手術(shù)風險、手術(shù)時間、麻醉方法、麻醉時間、術(shù)中液體出入量等。

收集術(shù)后并發(fā)癥和住院期間的死亡發(fā)生率等資料。通過回顧病例資料并根據(jù)患者是否發(fā)生MACE，將患者分為MACE組和對照組。針對每一例MACE組患者，按照4∶1的比例為其匹配對照病例。匹配標準如下：①改良心臟風險指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)得分相同；②手術(shù)部位相同。RCRI是一項包含6項危險因素(缺血性心臟病史、充血性心臟病史、腦血管病史、需要胰島素治療的糖尿病、慢性腎臟疾病，腹股溝以上的血管、胸腔、腹腔手術(shù))的評分工具，已被廣泛用于預測圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率，患者具備的危險因素越多，術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率就越高[18]。手術(shù)是影響圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素，根據(jù)心臟疾病患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期評估指南中的定義將手術(shù)分為低危、中危、高危手術(shù)[19]。

1.5 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。將入組患者按照是否發(fā)生MACE分為MACE組和對照組進行分析。計量資料以、中位數(shù)(四分位間距)或中位數(shù)(全距)表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料及等級資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料統(tǒng)計分析采用趨勢χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析術(shù)前TTE異常對術(shù)后MACE的預測價值。首先應用單因素分析篩選與術(shù)后MACE可能相關(guān)的危險因素，然后將術(shù)前TTE整體異常及各單項指標異常分別與單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量(P＜0.20)共同代入多因素logistic回歸模型，分析校正后的TTE整體異常及各單項指標異常與MACE的關(guān)系。

2 結(jié)　果

2.1 患者入組情況 2012年11月15日－2013年1月15日共有2975例患者在北京大學第一醫(yī)院接受了外科手術(shù)，其中2081例符合入選標準及排除標準，有530例完成術(shù)前TTE檢查。研究流程見圖1。

根據(jù)研究方法中設定的對照病例匹配條件及方法，共100例患者被納入對照組。因此，對照組及MACE組共計125例患者進入統(tǒng)計分析。兩組患者術(shù)前基本資料見表1，除MACE組中女性患者比例明顯高于對照組外，其余基線資料差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者的圍術(shù)期資料見表2，MACE組與對照組各項資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。

圖1 入組流程圖Fig. 1 Flowchart of study

2.2 TTE異常的發(fā)生情況 在530例接受TTE檢查的患者中，TTE異常的整體發(fā)生率為91.9%(487/530)，其中前三位的異常分別為三尖瓣輕度反流(75.7%)、二尖瓣輕度反流(72.5%)和主動脈瓣輕度反流(37.7%，圖2)。

在納入巢式病例對照研究的125例患者中TTE異常的整體發(fā)生率為92.8%，其中前三位的異常分別為三尖瓣輕度反流(72.0%)、二尖瓣輕度反流

(66.4%)和主動脈瓣輕度反流(44.8%，圖3)。MACE組中TTE異常的整體發(fā)生率為92.0%(23/25)，與對照組[93.0%(93/100)]比較差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.866，95%CI 0.169～4.446，P=1.000)。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料Tab. 1 Preoperative baseline data of two groups

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)資料Tab. 2 Intraoperative data of two groups

圖2 530例術(shù)前行TTE檢查患者各單項異常的發(fā)生率Fig. 2 The prevalence of preoperative TTE abnormalities in 530 cases

圖3 125例患者各項TTE異常的發(fā)生率Fig. 3 The prevalence of preoperative TTE abnormalities in 125 cases

2.3 術(shù)前TTE異常對術(shù)后MACE的預測作用 ROC曲線分析顯示，術(shù)前TTE整體異常對于術(shù)后MACE的預測價值很低(曲線下面積為0.501，P=0.992)。

采用兩種模型評估TTE異常與MACE的關(guān)系。在模型一中，將TTE異常作為一個整體與單因素分析中的危險因素共同代入多因素回歸分析(表3)。在模型二中，將TTE的每一個單項異常代入多因素回歸分析(表4)。模型一的多因素回歸分析顯示患者術(shù)前TTE整體異常與MACE無統(tǒng)計學關(guān)系(OR=1.055，95%CI 0.191～5.825，P=0.951，表3)。模型二的多因素回歸分析顯示左室肥厚(OR=4.324，95%CI 1.320～14.160，P=0.016)是術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素之一(表4)。其他危險因素還包括女性(OR=4.782，95%CI 1.636～13.980，P=0.005)和慢性腎衰竭(OR=21.952，95%CI 1.547～311.475，P=0.016)。但ROC曲線顯示左室肥厚對術(shù)后MACE的預測價值較低(曲線下面積為0.510，P=0.877)。

表3 術(shù)前TTE整體異常與術(shù)后主要不良心臟事件的關(guān)系(模型一)Tab. 3 The relationship between preoperative TTE abnormality and postoperative MACE (Model 1)

3 討　論

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前TTE檢查左室肥厚是術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素之一，但是否需要常規(guī)進行TTE檢查仍有待進一步研究證實。

TTE作為一種可以評估心臟結(jié)構(gòu)及功能的方法廣泛用于臨床實踐，本研究發(fā)現(xiàn)接受擇期非心臟手術(shù)的患者術(shù)前TTE異常的發(fā)生率約為91.9%(487/530)，與以往報道的比例相似[6-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)心臟左室肥厚是術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素之一。本研究入組患者左室肥厚的發(fā)生率為13.6%，與其他研究報道的12.7%～17.9%近似[20-21]。左室肥厚在TTE檢查中通常表現(xiàn)為室間隔增厚和(或)左室后壁增厚，是左心室克服高負荷的一種代償機制[22]。Rohde等[23]研究發(fā)現(xiàn)對于接受非心臟大手術(shù)的中高?；颊?，術(shù)前TTE檢查結(jié)果異常(如中重度左室肥厚)常伴隨著術(shù)后嚴重心臟事件風險的增加。這可能與以下原因有關(guān)：第一，左室肥厚增加了發(fā)生心肌缺血的風險。室壁肥厚可引起血管內(nèi)皮功能障礙，導致冠狀動脈擴張不足，從而損害心肌供氧功能[24]。第二，左室肥厚增加了心力衰竭的風險。這可能是因為室壁肥厚伴隨著間質(zhì)細胞增生、心肌纖維化、淀粉樣變性和毛細血管減少等，最終導致心臟收縮功能障礙和心臟衰竭[25]，而在收縮功能未出現(xiàn)明顯降低時，心室舒張功能很可能已經(jīng)受到損害，這也是發(fā)生心力衰竭的另一重要因素[26]。有研究提示舒張功能障礙是術(shù)后死亡的獨立危險因素之一[10]。此外，左室肥厚與磷酸肌酸和三磷酸腺苷的比值下降明顯相關(guān)，表明室壁肥厚時可能存在能量代謝障礙，使其更易于發(fā)生心臟衰竭[27]。第三，左室肥厚增加了心律失常的風險。室壁中層心肌具有不同于內(nèi)膜和外膜心肌的電生理特性，其動作電位時程更長，易引起跨室壁心肌復極和不應期離散，這在生理狀態(tài)下影響并不明顯，但在病理性左室肥厚狀態(tài)下會導致心律失常的發(fā)生[28]。因此，在術(shù)前評估中應對左室肥厚的患者給予更密切的關(guān)注。

表4 術(shù)前TTE單項異常與術(shù)后主要不良心臟事件的關(guān)系(模型二)*Tab. 4 The relationship between single TTE item abnormality and postoperative MACE (Model 2)

左室射血分數(shù)(LVEF)是TTE檢查結(jié)果中反映左室收縮功能的重要指標，其下降提示左心室收縮力減弱[22,29-30]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)LVEF與術(shù)后MACE的發(fā)生有關(guān)，與其他研究得到的結(jié)論相似。一項針對心臟疾病患者接受非心臟手術(shù)的人群回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LVEF與圍術(shù)期心臟事件無明顯相關(guān)性[31]。另一項前瞻性研究也顯示，在接受非心臟手術(shù)的老年患者中，術(shù)前LVEF與術(shù)后MACE的發(fā)生率無關(guān)[32]。有研究顯示LVEF降低雖然意味著術(shù)后可能出現(xiàn)左室功能不全，但并不能有效預測術(shù)后早期心血管意外事件的發(fā)生[33]。

關(guān)于術(shù)前是否應該常規(guī)進行TTE篩查目前仍然存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)以患者是否有MACE作為因變量，TTE異常對于MACE的預測價值很低，其可能的原因是：①患者往往是因為合并了冠心病、心律失?；蚋哐獕旱燃膊〔艜邮躎TE檢查，這些合并癥才是導致患者發(fā)生MACE的根本原因[13]；②在本研究中發(fā)生率比較高的異常項目是輕度瓣膜反流等輕微病變，這些病變對于患者預后的影響較??；③ヰE僅反映患者在靜息狀態(tài)下的心功能，不能反映其儲備功能，因此僅有ヰE檢查對患者心臟功能的評估尚不全面，應結(jié)合患者病史或進一步的檢查(如多巴酚丁胺試驗)進行全面評估[34-35]。盡管有研究顯示術(shù)前某些ヰE檢查項目異常與術(shù)后死亡發(fā)生率有關(guān)，但許多大樣本研究均未發(fā)現(xiàn)ヰE異常與患者的預后存在確切關(guān)系[9-15]。2014年美國AHA/ACC關(guān)于非心臟病患者術(shù)前心臟評估的指南中推薦進行ヰE檢查應該基于患者的具體病情，例如患者有不明原因的呼吸困難或者心衰患者出現(xiàn)癥狀加重等[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)女性是術(shù)后MACE的高危人群。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)在接受腹主動脈瘤手術(shù)的患者中女性的死亡風險是男性的1.5倍[36]。慢性腎功能衰竭患者常合并存在高血壓、心肌病或者冠心病，因此圍術(shù)期發(fā)生MACE的風險高于其他患者[37]。一項對于接受普外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者術(shù)后死亡風險是其他患者的9.05倍[38]。另外一項大樣本回顧性研究也發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素之一，而且慢性腎功能衰竭分級越高，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險也越高[39]。

本研究尚存在一些不足之處，首先，資料缺失是回顧性研究無法避免的缺點，在本研究中有157例患者出現(xiàn)資料缺失；第二，本研究是一項單中心研究，且實施單位為綜合性教學醫(yī)院，因此研究結(jié)果可能不適用于?？漆t(yī)院(如兒童醫(yī)院)；第三，本研究樣本量較小，后續(xù)需要一項設計更為嚴謹?shù)拇髽颖狙芯縼硖接慣TE與患者預后的關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果表明術(shù)前TTE檢查發(fā)現(xiàn)左室肥厚是術(shù)后MACE的獨立危險因素，但是術(shù)前是否需要常規(guī)進行TTE檢查仍須進一步研究探討。

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