仇晟，王美菊，焦玉丁，劉雙林，李琦

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，病死率居高不下[1]。重癥ARDS是目前重癥患者呼吸衰竭的常見原因，病理機(jī)制復(fù)雜，死亡率高，其病死率可高達(dá)40%～60%[2]。鑒于ARDS的高死亡率，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素有助于改善預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療策略[3]。目前大部分臨床研究只是將特定時(shí)間的單一數(shù)據(jù)與患者預(yù)后相比較，缺乏連續(xù)的多時(shí)間段的數(shù)據(jù)采集，沒有動(dòng)態(tài)觀察相應(yīng)指標(biāo)的長程變化與重癥ARDS患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性。本研究回顧性分析2012年2月－2017年4月陸軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的重癥ARDS患者的臨床資料，以期能夠篩選出早期動(dòng)態(tài)預(yù)警重癥ARDS轉(zhuǎn)歸的具有代表性的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2012年2月－2017年4月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者；②符合ARDS柏林定義[4]且氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜150；③年齡大于18歲；④入院時(shí)間大于48h，臨床資料完整。本研究入選的患者均未測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)，而是根據(jù)癥狀、體征和心電圖、超聲心動(dòng)圖等常規(guī)檢查排除心源性肺水腫。在本研究之前，課題組對(duì)2002－2012年近10年來我科ARDS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PaO2/FiO2＜150是ARDS患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且該標(biāo)準(zhǔn)與既往部分研究結(jié)果吻合[5-6,14]，故本研究在符合柏林定義ARDS診斷的基礎(chǔ)上以PaO2/FiO2＜150作為患者入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 多器官功能障礙綜合征(MODS)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考北京市科委重大項(xiàng)目“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率研究”課題組所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 研究方法 ①收集患者的一般情況，包括年齡、性別、病因、起病前6個(gè)月有無基礎(chǔ)病史、是否發(fā)生MODS及受累的肺外器官和數(shù)目；根據(jù)28d的生存狀態(tài)將患者分為存活組和病死組。②收集患者確診ARDS時(shí)的生命體征，包括脈搏、體溫、呼吸頻率、血壓、急性病理生理學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià)(APACHE) Ⅱ評(píng)分。③收集確診ARDS后24h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及治療期間1周內(nèi)的動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓PaO2、吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)等血?dú)夥治鲰?xiàng)目，計(jì)算PaO2/FiO2。血常規(guī)：血紅蛋白(Hgb)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(Plt)。血生化、腎功和血糖：尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、血糖。肝功能：白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBiL)等指標(biāo)。凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原、D-二聚體。其他：降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。計(jì)算APACHE Ⅱ評(píng)分和各項(xiàng)生化指標(biāo)治療7d內(nèi)變化率，公式為：(第7天數(shù)值―第1天數(shù)值)/第1天數(shù)值×100%。

1.3 治療方案 積極治療導(dǎo)致ARDS的誘因和原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上，所有71例患者均接受機(jī)械通氣治療。其中經(jīng)鼻氣管插管有創(chuàng)通氣63例，主要采用壓力控制通氣或容量控制通氣模式，行保護(hù)性肺機(jī)械通氣策略；無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助通氣8例，采用壓力支持通氣+持續(xù)氣道正壓或雙時(shí)相氣道正壓模式。另外，71例患者中，9例因診斷膿毒血癥休克、間質(zhì)性肺疾病或病毒性肺炎，早期予以大劑量激素沖擊治療(甲潑尼龍≥160mg)；2例接受持續(xù)血液濾過治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。基線特征中，計(jì)數(shù)資料在兩組間的差異采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，生化指標(biāo)等連續(xù)性變量因服從正態(tài)分布并滿足方差齊性故采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。對(duì)所得資料中可能導(dǎo)致ARDS患者死亡的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，計(jì)算比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)，并對(duì)篩選出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行逐步向前l(fā)ogistic回歸分析，得出導(dǎo)致ARDS患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05作為入選變量標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.15作為剔除變量標(biāo)準(zhǔn)。由獨(dú)立危險(xiǎn)因素行協(xié)變量logistic回歸計(jì)算得到每例患者的死亡概率，以死亡概率值作為檢驗(yàn)變量，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析模型對(duì)患者28d后死亡的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)　果

2.1 ARDS患者總體情況 收集ARDS病例237例，排除病例166例，其中123例(51.9%)PaO2/FiO2＞150，37例(15.6%)住院時(shí)間＜48h，6例(2.5%)年齡＜18歲，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)者71例(29.9%)。71例患者中男53例(70.4 %)，女18例(29.6%)，年齡19～81(49±16)歲。本研究觀察終點(diǎn)設(shè)為確診后28d，至觀察終點(diǎn)時(shí)，41例(57.7%)患者死亡，67例(94.36%)患者出現(xiàn)MODS，肺外臟器功能障礙在死亡組和存活組中的比較見表1，其中58例有入院后7d的連續(xù)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)值。

2.2 死亡和存活組ARDS患者一般臨床資料及指標(biāo)7d變化率比較 兩組基線APACHE Ⅱ評(píng)分、7d后發(fā)生功能障礙的肺外器官的數(shù)目、APACHE Ⅱ評(píng)分7d內(nèi)變化率、pH值變化率、PaCO2變化率、PaO2/FiO2變化率等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中死亡組基線APACHE Ⅱ評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分7d內(nèi)的增加率明顯高于存活組，而7d內(nèi)PaO2/FiO2增加率明顯低于存活組(P＜0.05，表2)。

表1 71例患者的肺外臟器功能障礙與病死情況[例(%)]Tab.1 The mortality and dysfunction of extrapulmonary viscera of 71 patients [n(%)]

2.3 入院時(shí)基線指標(biāo)和指標(biāo)7d變化率與ARDS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 單因素logistic回歸分析表明，基線指標(biāo)中只有初始APACHE Ⅱ評(píng)分與死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)，其中APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是＜18分者的3.23倍(表3)，其他基線指標(biāo)包括PaO2/FiO2、前蛋白(prealbumin)、血肌酐等均與死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性。但是，肺外器官功能障礙數(shù)目(7d后)、APACHE Ⅱ評(píng)分7d變化率、pH值、CO2分壓和PaO2/FiO2的7d變化率均與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)。其中APACHE Ⅱ評(píng)分在7d內(nèi)增加越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大；PaO2/FiO27d內(nèi)增加越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越小(表3)。

表2 兩組重癥ARDS患者臨床資料比較(±s)Tab.2 Clinic data of the two groups of severe ARDS patients (±s)

表2 兩組重癥ARDS患者臨床資料比較(±s)Tab.2 Clinic data of the two groups of severe ARDS patients (±s)

Index Alive (n=30)　Death (n=41)　P APACHE Ⅱ (n)＜18 18　13　0.018≥18　12　28 Age (year, x±s)46.77±2.90　50.68±2.56　0.317 APACHE Ⅱ score (x±s)16.07±1.05　20.07±0.94　0.006 pH (x±s)7.36±0.02　7.39±0.02　0.417 PaCO2 (mmHg, x±s)37.60±2.54　38.44±3.22　0.849 PaO2 (mmHg, x±s)76.41±4.77　76.66±3.71　0.967 PaO2/FiO2 (x±s)109.20±6.52　95.95±4.98　0.105 Prealbumin (mg/L, x±s)109.70±16.78　128.60±14.66　0.400 Serum creatinine (μmol/L, x±s)83.30±11.48　125.90±21.54　0.120 K+ (mmol/L, x±s)4.01±0.09　4.25±0.11　0.113 The number of functional disorders of the external organs of the lungs (in 7 days; n, x±s)2.269±0.204　4.024±0.183?。?.001 The rate of changes in 7 days (%)APACHE Ⅱ score–0.356±0.049　0.296±0.094　＜0.001 pH　0.007±0.002　–0.009±0.004　0.002 PaCO2　0.051±0.073　0.515±0.161　0.012 PaO2　0.446±0.127　0.186±0.100　0.111 PaO2/FiO2　1.554±0.253　0.289±0.138?。?.001 Prealbumin　0.710±0.587　0.041±0.237　0.305 Serum creatinine　0.020±0.118　0.234±0.273　0.469 K+　0.040±0.045　0.095±0.051　0.421

2.4 Logistic回歸模型對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用將所有前述因素作為協(xié)變量納入模型，采用逐步法進(jìn)行變量篩選，logistic回歸結(jié)果表明僅肺外器官功能障礙數(shù)目(7d后)和APACHE Ⅱ評(píng)分7d變化率是重癥ARDS患者28d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。將這兩個(gè)因素作為協(xié)變量，采用logistic回歸計(jì)算得到每例患者的死亡概率，以死亡概率值作為檢驗(yàn)變量，由ROC曲線分析得出上述兩個(gè)變量對(duì)重癥ARDS患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)有很高的預(yù)測(cè)作用，曲線下面積(AUC)達(dá)0.926(圖1)。根據(jù)約登指數(shù)(Youden index)，取最佳截?cái)嘀?cut-off value)為0.61927，概率值對(duì)死亡判斷的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)分別高達(dá)93.9%、91.7%、93.3%、91.7%。

患者死亡概率計(jì)算公式為：g(x)=–2.918+0.992×受累臟器數(shù)目+3.420×APACHE Ⅱ評(píng)分7d變化率；P(死亡)=exp(g)/[1+exp(g)]。

3 討　論

盡管隨著危重病診療技術(shù)的提高，ARDS病死率有一定程度的下降，但總體來說，目前ARDS的病死率仍較高。對(duì)1967－1994年國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進(jìn)行的Meta分析顯示，共計(jì)3264例ARDS患者病死率在50%左右[2]。2001年3月－2002年3月，中國上海市15家成人ICU機(jī)構(gòu)的ARDS病死率高達(dá)68.5%[8]。在不同研究中，ARDS的病因構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度和治療條件不同可能是導(dǎo)致ARDS病死率不同的主要原因。在我院呼吸ICU入組的71例重癥ARDS患者中，根據(jù)ARDS誘因部位可分為：直接肺損傷58例(81.7%)，死亡率60.3%，其中嚴(yán)重肺部感染49例(69.0%)、吸入性肺炎8例(11.2%)、肺挫傷1例(1.4%)；間接肺損傷13例(18.3%)，死亡率53.8%，其中全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)5例(7%)、重癥胰腺炎5例(7%)、術(shù)后腹腔感染2例(2.8%)、顱腦外傷術(shù)后1例(1.4%)。本研究證實(shí)ARDS患者因肺內(nèi)因素造成的病死率高于肺外因素，與國內(nèi)外大部分研究結(jié)果相似[9-11]。本研究中，重癥ARDS患者總體死亡率為57.7%，與國外報(bào)道相近。

圖1 ARDS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線Fig.1 そe ROC curve predicting the death risk of ARDS patients

ARDS的預(yù)后指標(biāo)一直是臨床科研工作的重要內(nèi)容。自1985年首次報(bào)告以來，APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)[12]本身已是常用于危重病患者臨床病情評(píng)估的方法，可客觀評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后，其分值為0～71分，得分越高表明病情越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[13]。本研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分≥18分的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是＜18分患者的3.23倍，與帥維正等[14]的研究結(jié)果相似。而且，本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分7d內(nèi)變化率是重癥ARDS患者28d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果提示需要早期、動(dòng)態(tài)地對(duì)重癥ADRS患者進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，可能有助于改善患者預(yù)后。

PaO2/FiO2是動(dòng)脈血氧分壓與吸氧濃度的比值，臨床上常用來反映全身的氧合情況，PaO2/FiO2越低，表明機(jī)體缺氧越嚴(yán)重。柏林定義根據(jù)PaO2/FiO2的高低將ARDS分為輕、中、重三個(gè)程度，研究發(fā)現(xiàn)不同病情嚴(yán)重程度的ARDS病死率不同，且隨PaO2/FiO2的降低而逐漸升高，是影響ARDS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[4,15]。Estenssoro等[16]發(fā)現(xiàn)死亡組ARDS患者PaO2/FiO2明顯低于存活組，且發(fā)病前3d內(nèi)缺氧嚴(yán)重程度是病死率的相關(guān)因素。本研究中死亡組與存活組ARDS患者的平均PaO2/FiO2分別為95.95±4.98和109.2±6.52，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PaO2/FiO2小于150是本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，即總體患者的PaO2/FiO2都較低，這可能是導(dǎo)致死亡組與存活組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因之一。本研究結(jié)果顯示PaO2/FiO2、pH值、PaCO2的7d變化率與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，PaO2/FiO27d內(nèi)增加越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越小。因此早期積極改善患者PaO2/FiO2、減輕機(jī)體缺氧、減少CO2潴留十分重要。

許多研究表明，引起大多數(shù)ARDS患者死亡的主要原因并非呼吸衰竭，而是MODS和膿毒性休克，單純因呼吸衰竭而死亡的僅占9%～16%[17-19]。SIRS是ARDS在肺部的失控，肺部炎癥因子釋放，一方面直接損傷肺泡-毛細(xì)血管，另一方面進(jìn)入體循環(huán)，激活、誘導(dǎo)其他臟器的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步擴(kuò)大，最終產(chǎn)生多器官功能衰竭，因此ARDS也是造成MODS的導(dǎo)火索[20]。本研究死亡的41例重癥ADRS患者均出現(xiàn)MODS，死亡率列前三位者分別為心血管功能障礙(93.10%)、凝血系統(tǒng)功能障礙(83.33%)、腎臟系統(tǒng)功能障礙(83.33%)。需要特別注意的是，隨著對(duì)ARDS病理生理過程中凝血紊亂機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，需進(jìn)一步重視抗凝治療。本研究中肺外器官功能障礙數(shù)目(7d后)是重癥ARDS患者28d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以，在臨床救治ARDS過程中，不僅需要積極處理原發(fā)病并予以呼吸支持，還需要早期積極地進(jìn)行心、腦、肝、腎、凝血功能等重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)，預(yù)防和降低MODS的發(fā)生，這些策略可能成為提高重度ARDS患者存活率的關(guān)鍵。

綜上所述，影響重癥ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸的因素復(fù)雜，需要早期對(duì)重癥ADRS患者的原發(fā)病進(jìn)行處理并予以呼吸支持，緩解病情進(jìn)展。同時(shí)需對(duì)患者的重要臟器進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)與保護(hù)。本研究證實(shí)肺外器官功能障礙數(shù)目(7d后)和APACHE Ⅱ評(píng)分7d變化率是重癥ARDS患者28d死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，將這兩個(gè)因素作為協(xié)變量構(gòu)造的死亡率預(yù)測(cè)公式對(duì)重癥ARDS患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)有較高的預(yù)測(cè)作用，該結(jié)果值得采用前瞻性、多中心、大樣本試驗(yàn)予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Qian GS. Recent progress in research on the diagnosis and treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J]. Med J Chin PLA, 2009, 34(4)∶ 371-373. [錢桂生. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診斷與治療[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 34(4)∶ 371-373.]

[2]Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T,et al. The acute respiratory distress syndrome∶ Definitions, severity and clinical outcome An analysis of 101 clinical investigations[J]. Intensive Care Med,1996, 22(6)∶ 519-529.

[3]Przybysz TM, Heffner AC. Early treatment of severe acute respiratory distress syndrome[J]. Emerg Med Clin North Am, 2016,34(1)∶ 1-14.

[4]Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT,et al. Acute respiratory distress syndrome∶ the Berlin Definition[J]. JAMA, 2012,307(23)∶ 2526-2533.

[5]Song P, Li Q, Wang CZ,et al. Retrospective analysis on 17 cases of severe acute respiratory distress syndrome[J]. Chin J Respir Crit Care Med, 2006, 5(1)∶35-38. [宋鵬, 李琦, 王長征, 等. 17例重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床資料回顧性分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2006, 5(1)∶ 35-38.]

[6]Shen YB, Liu SL, Li Q. Severe acute respiratory distress syndrome∶retrospective analysis of 34 cases[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2012, 11(6)∶ 405-408. [沈奕播, 劉雙林, 李琦. 重癥急性呼吸窘迫綜合征34例臨床資料回顧性分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2012, 11(6)∶ 405-408.]

[7]The Research Group of Key Project of Beijing Municipal Sciences and Technology Commission "the Diagnosis and Treatment of MODS∶ the Effect of Integrated Traditional and Western Medicine on Mortality". Diagnosis criteria, severity scoring system, and the prognosis evaluation system of integrated Chinese traditional and western medicine for multiple organ dysfunction syndrome[J]. Chin J Critical Care Med, 2008,20(1)∶ 1-3. [北京市科委重大項(xiàng)目"MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率研究"課題組. 多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)和中西醫(yī)結(jié)合證型診斷[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2008, 20(1)∶ 1-3.]

[8]Lu Y, Song Z, Zhou X,et al. A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units[J]. Intensive Care Med, 2004,30(12)∶ 2197-2203.

[9]Cheng XM, Qian GS. Clinical analysis on 321 cases of acute re-spiratory distress syndrome[J]. Chin J Critical Care Med, 2002,14(12)∶ 713-715. [程曉明, 錢桂生. 急性呼吸窘迫綜合征321例臨床分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2002, 14(12)∶ 713-715.]

[10] Ge QG, Zhao JJ, Lv JQ,et al. Analysis of risk factors in prognosis of acute respiratory distress syndrome in intensive care units[J].Med J Chin PLA, 2010, 35(6)∶ 722-725. [葛慶崗, 趙建娟, 呂旌喬, 等. 重癥監(jiān)護(hù)病房中急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 35(6)∶ 722-725.]

[11] Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E,et al. Incidence and outcomes of acute lung injury[J]. New Engl J Med, 2005, 353(16)∶1685-1693.

[12] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP,et al. APACHE Ⅱ∶ a severity of disease classification system[J]. Critical Care Med, 1985,13(10)∶ 818-829.

[13] Xing XZ, Gao Y, Xiao QL. Analysis of factors of impacting on the outcomes of patients with ALI/ARDS[J]. Chin J Emerg Med,2008, 17(12)∶ 1263-1265. [邢學(xué)忠, 高勇, 肖慶龍. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后因素分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 17(12)∶ 1263-1265.]

[14] Shuai WZ, Li Q, Wang CZ,et al. Analysis on prognostic indicators of acute respiratory distress syndrome∶ a report of 71 cases[J]. Med J Chin PLA, 2009, 34(4)∶ 377-380. [帥維正, 李琦,王長征, 等. 71例急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后指標(biāo)分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 34(4)∶ 377-380.]

[15] Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G,et al. Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units.Results from the ALIVE study[J]. Intensive Care Med, 2004,30(1)∶ 51-61.

[16] Estenssoro E, Dubin A, Laffaire E,et al. Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Critical Care Med, 2002, 30(11)∶ 2450-2456.

[17] Bersten AD, Hunt CE, Moran J. Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian states[J]. Am J Resp Crit Care, 2002, 165(4)∶ 443-448.

[18] Montgomery AB, Stager MA, Carrico CJ,et al. Causes of mortality in patients with the adult respiratory distress syndrome[J].Am Rev Respir Dis, 1985, 132(3)∶ 485-489.

[19] Ferring M, Vincent JL. Is outcome from ARDS related to the severity of respiratory failure?[J]. Eur Respir J, 1997, 10(6)∶ 1297-1300.

[20] Matthay MA, Zemans RL. The Acute respiratory distress syndrome∶ pathogenesis and treatment[J]. Annu Rev Pathol, 2011,6(1)∶ 147–163.