楊竹君，唐 敏

(湖北省武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院，湖北 武漢 430200)

擴(kuò)張型心肌病是臨床中極為常見(jiàn)的一種原發(fā)性心肌疾病，多見(jiàn)于老年群體。由于心肌收縮期泵功能出現(xiàn)了明顯病理改變，造成充血性心力衰竭的發(fā)生，部分患者還伴有房性或者室性心律失常，難治性心力衰竭或者嚴(yán)重心律失常的出現(xiàn)是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)主要原因[1]。目前，臨床中對(duì)于擴(kuò)張型心肌病并沒(méi)有針對(duì)性治療方案，多以對(duì)癥治療以及并發(fā)癥處理為主，但部分患者療效欠佳。雖然心臟移植能夠明顯改善患者預(yù)后，但受限于醫(yī)療費(fèi)用以及時(shí)間、供源等，難以推廣應(yīng)用。相關(guān)研究報(bào)道指出[2]，擴(kuò)張型心肌病與免疫狀態(tài)異常有密切關(guān)系。去乙酰毛花苷屬于是洋地黃類藥物的一種，多用于心力衰竭、心房顫動(dòng)等的治療，具有增加心肌供血和收縮力等作用[3]；免疫球蛋白具有減少心臟細(xì)胞凋亡以及改善免疫功能、心功能的的作用[4]。本研究分析了免疫球蛋白聯(lián)合去乙酰毛花苷注射液治療老年擴(kuò)張型心肌病的臨床療效，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2011年1月—2016年12月收治的120例老年擴(kuò)張型心肌病患者作為研究對(duì)象，均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲以上；②心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③伴或者不伴有充血性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在45%以下；④對(duì)本研究用藥無(wú)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙或者內(nèi)分泌疾病者；②神經(jīng)肌肉疾病者；③先天性心臟病者；④因糖尿病、甲亢、酒精性心肌病或者甲狀腺功能減退等所致心肌病者或者急性心力衰竭者；⑤合并急性心力衰竭、心動(dòng)過(guò)緩、自身免疫性疾病或者惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組男37例，女23例；年齡62～77(68.83±3.52)歲；病程1～8(3.41±1.16)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)19例。對(duì)照組男39例，女21例，年齡61～78(68.72±3.49)歲；病程1～7(3.47±1.23)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)21例。2組患者年齡、性別、心功能分級(jí)以及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究審核同意，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 2組入院后均給予詳細(xì)檢查，并給予營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI、強(qiáng)心藥以及利尿劑等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用去乙酰毛花苷注射液(陜西京西藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20121027)靜脈滴注，每次0.5 mg，每天2次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用人免疫球蛋白(遼陽(yáng)嘉德血液制品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20120916)治療。2組患者均治療4周。

1.3觀察指標(biāo) ①分別于治療前與治療后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOC-ZQ9型號(hào)彩色超聲儀進(jìn)行常規(guī)心動(dòng)圖檢測(cè)，線陣探頭頻率為2～5 MHz，測(cè)定2組患者的左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室舒張末期容積(LVEDV)，并計(jì)算LVEF、心胸比(CTR)和左心室質(zhì)量(LV)。②分別于治療前與治療后抽取患者靜脈血，通過(guò)流式細(xì)胞儀測(cè)定患者的CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+比值，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定免疫球蛋白(IgG)抗體水平。③記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議》[6]中的判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療后患者心功能改善Ⅱ級(jí)及以上，且臨床癥狀基本消失或者充血性心力衰竭得到基本控制為顯效；治療后患者心功能改善Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且臨床癥狀大部分消失或者充血性心力衰竭得到基本控制為有效；治療后患者心功能以及臨床癥狀無(wú)明顯改善為無(wú)效；總有效率=(顯效+有效)/總倒數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，2=5.263,P<0.05。

2.22組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療4周后，2組LV、LVESV、CTR和LVEDV均明顯降低而LVEF明顯升高(P<0.05)，且觀察組變化顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前淋巴細(xì)胞亞群及IgG抗體水平比較 治療4周后，2組CD4+和CD4+/CD8+均明顯升高而CD8+、IgG均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組變化顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后淋巴細(xì)胞亞群及IgG抗體水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)比較 治療期間2組患者均無(wú)惡心嘔吐、腹部疼痛、頭暈頭痛、皮疹、心慌等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病為造成心力衰竭、心律失常的一個(gè)重要病因，可以分為繼發(fā)性心肌病及原發(fā)性心肌病兩大類，其中繼發(fā)性心肌病多見(jiàn)于惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)性疾病、浸潤(rùn)性疾病、代謝性疾病、神經(jīng)肌肉疾病或者結(jié)締組織疾病等引起的心肌疾病，原發(fā)性心肌病則包括肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右室心肌病以及限制型心肌病等。擴(kuò)張型心肌病患者的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，患者多伴有心律失?；蛘咝牧λソ?，病情多呈進(jìn)行性發(fā)展加重，重度心律失常以及難治性心力衰竭是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因。同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人群心臟功能亦會(huì)出現(xiàn)正常減退，在患有擴(kuò)張型心肌病之后，會(huì)對(duì)機(jī)體造成更加嚴(yán)重的影響。由于擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病原因尚未完全理清，因而目前對(duì)于該病多以防治心律失常、營(yíng)養(yǎng)心肌、對(duì)癥支持治療等綜合治療為主，積極控制患者的心律失常及心力衰竭，改善患者的心功能和免疫能力，預(yù)防肺栓塞、腦栓塞以及猝死的發(fā)生，是治療老年擴(kuò)張型心肌病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。

去乙酰毛花苷屬于抗心律失常類藥物的一種，能夠快速地減緩心律及加強(qiáng)心肌收縮，提高心臟的輸血量，從而改善了機(jī)體血液循環(huán)；同時(shí)，去乙酰毛花苷還能夠明顯提高肺血管中含氧飽和度，可促進(jìn)右心室的血液動(dòng)力阻滯情況進(jìn)一步減輕，并可減輕肝臟的腫大程度。目前，去乙酰毛花苷注射液已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療。徐少東等[8]的研究指出，去乙酰毛花苷可以明顯改善慢性心力衰竭并發(fā)心房顫動(dòng)患者的心功能。在本研究中，經(jīng)過(guò)4周治療之后，觀察組總有效率為83.33%，明顯高于對(duì)照組的65.00%；同時(shí)治療后2組患者心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善，而且觀察組LV、LVESV、CTR和LVEDV均明顯低于對(duì)照組，LVEF均明顯高于對(duì)照組。研究結(jié)果提示，相較于去乙酰毛花苷注射液?jiǎn)斡茫庖咔虻鞍茁?lián)合去乙酰毛花苷注射液顯著提高了老年擴(kuò)張型心肌病的治療效果，明顯進(jìn)一步改善了患者心功能。

近年來(lái)，隨著對(duì)擴(kuò)張型心肌病的研究逐步深入發(fā)現(xiàn)，抗心肌抗體所介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損害在擴(kuò)張型心肌病發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起到了重要作用[9]。亦有部分報(bào)道稱，免疫抑制治療可改善擴(kuò)張型心肌病患者的心功能[10]。IgG抗體廣泛存在于血液中，親和力較高，在二次免疫應(yīng)答中起到了重要促進(jìn)作用。在早期的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，IgG可能參與了心肌損傷，如申曉彧等[11]研究指出，冠心病患者隨著心肌損傷的加重，IgG水平明顯升高；而張文禮等[12]研究指出，隨著擴(kuò)張型心肌病患者病程延長(zhǎng)，IgG水平明顯升高。因此，IgG抗體水平與心肌損傷有一定關(guān)系，在治療過(guò)程中應(yīng)降低IgG抗體的水平。

免疫球蛋白能夠中和β-腎上腺素能受體抗體，當(dāng)細(xì)胞因子被釋放之后，可以通過(guò)免疫球蛋白與巨噬細(xì)胞FC-R進(jìn)行結(jié)合調(diào)節(jié)，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞黏附補(bǔ)體失活進(jìn)行抑制，從而有助于減少心臟細(xì)胞凋亡，通過(guò)免疫吸附IgG抗體達(dá)到清除抗體，進(jìn)而改善心功能的目的。CD4+/CD8+比值為反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)，比值明顯降低表示機(jī)體處于免疫抑制的狀態(tài)；國(guó)外相關(guān)研究認(rèn)為，CD4+為心肌炎的一個(gè)重要啟動(dòng)因子[13]。亦有部分學(xué)者指出，免疫調(diào)節(jié)治療可以減少炎性因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而減輕心室重塑，改善患者的心功能[14]。本研究中，治療4周后，觀察組CD4+和CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組而CD8+、IgG均明顯低于對(duì)照組。提示相較于去乙酰毛花苷注射液?jiǎn)斡?，免疫球蛋白?lián)合去乙酰毛花苷注射液顯著改善了患者的細(xì)胞免疫功能，且免疫球蛋白能夠?qū)gG抗體進(jìn)行吸附，減輕了心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而改善了患者的心功能。同時(shí)，治療過(guò)程中2組均無(wú)惡心嘔吐、腹部疼痛、頭暈頭痛、皮疹、心慌等不良反應(yīng)發(fā)生，表明免疫球蛋白聯(lián)合去乙酰毛花苷注射液的安全性較高，患者可耐受治療。

綜上所述，免疫球蛋白聯(lián)合去乙酰毛花苷注射液顯著提高了老年擴(kuò)張型心肌病的治療效果，明顯改善了患者心功能及免疫功能，調(diào)節(jié)了體液免疫，且未增加不良反應(yīng)，值得臨床重視。不過(guò)本研究樣本量偏少，可擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

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