余曉璐,牛家苑,范剛啟

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針刺治療急性期偏頭痛方案的初步優(yōu)選

余曉璐1,牛家苑2,范剛啟3

(1.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,蕪湖 245000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,南京 210001)

對急性期偏頭痛患者針刺治療方案進行初步優(yōu)選。以90例偏頭痛急性期患者為觀察對象,以VAS為評價指標(biāo),應(yīng)用正交設(shè)計法,觀察穴位配伍(太陽、風(fēng)池、太陽＋風(fēng)池)、針刺方向(直刺、向下刺、向后刺)、針刺刺激量(1根針、3根針、5根針)、針刺時間(30 min、1 h、2 h)4因素3水平間的不同搭配組合針刺方案,對偏頭痛急性期鎮(zhèn)痛療效,初步確定4因素的主次作用(方差分析)、3水平優(yōu)劣(多重比較)及4因素3水平優(yōu)勢組合。穴位配伍、針刺方向、針刺刺激量為針刺鎮(zhèn)痛主要因素,留針時間為次要因素(＜0.05)。太陽+風(fēng)池組合鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯優(yōu)于單用太陽或風(fēng)池(＜0.05)。腦空透風(fēng)池(向下透刺)鎮(zhèn)痛效應(yīng)顯著優(yōu)于風(fēng)池直刺及完骨、天牖透風(fēng)池(向后透刺)(＜0.05)。5根針、3根針(排針平刺)顯著優(yōu)于1根針(＜0.05);5根針優(yōu)于3根針,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。留針2 h的鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于留針30 min及1 h,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。選太陽+風(fēng)池穴、向下透刺法、5針排針平刺法、針刺2 h方案為急性期偏頭痛針刺鎮(zhèn)痛的優(yōu)選方案。根據(jù)患者實際情況,亦可選擇排針3針,留針30～60 min。

針刺療法;偏頭痛;正交設(shè)計;VAS評分;穴,太陽;穴,風(fēng)池

針灸治療急性期偏頭痛具有一定療效[1-2],但其療效受穴位、針刺方向(角度及深度)、針刺時機、針刺工具、刺激量等多因素影響[3]。對這些影響針刺療效的多因素進行系統(tǒng)分析及系統(tǒng)設(shè)計,可實現(xiàn)針刺方案的初步優(yōu)化,從而提高療效。筆者以90例急性期偏頭痛患者為觀察對象,以疼痛視覺模擬量表(VAS)評分為評定標(biāo)準(zhǔn),對影響急性期偏頭痛針刺鎮(zhèn)痛療效的穴位配伍(太陽,風(fēng)池,太陽＋風(fēng)池)、針刺方向(直刺,向下透刺,向后透刺)、針刺時間(30 min,1 h,2 h)、針刺刺激量(1根針,3根針,5根針)4因素3水平間的不同搭配組合針刺方案,選用正交設(shè)計方法進行了初步優(yōu)選,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例急性期偏頭痛患者均來自于2012年3月至2016年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院頭痛門診,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為9組,每組10例。為進行針刺治療前基線比較,將9組患者按針刺穴位不同,分為太陽穴組、風(fēng)池穴組、太陽+風(fēng)池穴組3大組。3大組性別、年齡、頭痛部位及頭痛持續(xù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2004年國際頭痛學(xué)會(IHS)制定的第2版頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中無先兆偏頭痛(MWA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-Ⅱ)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②處于急性期;③年齡為20～60歲,性別不限;④頭痛病程在10年內(nèi);⑤自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①歸因于ICHD-Ⅱ版的繼發(fā)性頭痛;②有癲癇、中風(fēng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病史或精神病史者;③某些特征人群,如孕婦、哺乳期患者、吸毒者等;④年齡＜20歲或＞60歲者。

表1 各組一般資料比較

1.5 考察因素及水平因素的確定

表2 考察的因素和水平

本研究根據(jù)前期研究結(jié)果,結(jié)合臨床問題,將影響急性期偏頭痛針刺鎮(zhèn)痛療效的針刺4因素3水平作為研究的考察因素,對其不同的搭配組合方案進行優(yōu)選。詳見表2。

1.6 試驗分組

考察因素為4因素3水平,屬多因素多水平,故選擇正交設(shè)計進行試驗。具體選L9(3)4正交表進行試驗分組。試驗分組及考察因素和水平因素的安排見表3。

表3 偏頭痛急性期患者針刺鎮(zhèn)痛正交法設(shè)計方案

2 治療方法

2.1 穴位配伍

分別取太陽、風(fēng)池及太陽+風(fēng)池進行針刺?；颊呷∽?常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,行平補平瀉法。留針期間不行針,患者可自行小幅度上下旋轉(zhuǎn)頭頸部。

2.2 針刺方向

①太陽、風(fēng)池直刺,采用常規(guī)直刺針法,太陽直刺0.5寸,風(fēng)池直刺1寸;②太陽向后透刺,采用太陽透角孫刺法,即從太陽向角孫淺刺、平刺、透刺,深約1.2寸;③向下透刺太陽,采用懸顱透太陽刺法,即從懸顱進針后向下淺刺、平刺、透刺,深約1.2寸;④向下透刺風(fēng)池,采用腦空透風(fēng)池刺法,即從腦空向風(fēng)池淺刺、平刺、透刺,深約1.2寸;⑤向后透刺風(fēng)池,采用完骨、天牖透風(fēng)池刺法,即以完骨、天牖連線2等分3點處及4等分5點處為進針點,淺刺、平刺、透刺向風(fēng)池,深約1.2寸。

2.3 針刺刺激量

為了優(yōu)化針刺的刺激量,分別選擇針刺1、3、5根毫針,具體操作為①太陽直刺,先取太陽直刺1根針,再以這根針為基點、基線,與之平行且間距約1 cm分別再針刺2、4根針;②向下透刺太陽,采用懸顱透太陽刺法淺刺且平刺1根針,深約1.2寸,再以這根針為基點、基線,與之平行且間距約1 cm分別再針刺2、4根針;③太陽向后透刺,采用太陽透角孫刺法淺刺且平刺1根針,深約1.2寸,再以這根針為基點、基線,與之平行且間距約1 cm分別再針刺2、4根針;④風(fēng)池直刺,先取風(fēng)池直刺1根針,再以這根針為基點、基線,與之平行且間距約1 cm分別再針刺2、4根針;⑤向下透刺風(fēng)池,采用腦空透風(fēng)池刺法淺刺且平刺1根針,深約1.2寸,再以這根針為基點、基線,與之平行且間距約1 cm分別再針刺2、4根針;⑥風(fēng)池向后透刺,采用完骨、天牖透風(fēng)池刺法,以完骨、天牖連線2等分3點處及4等分5點處為進針點淺刺且平刺1根針,深約1.2寸,再以這根針為基點、基線,與之平行且間距約1 cm分別再針刺2、4根針。

2.4 針刺時間

患者在針刺得氣后分別留針30 min、1 h及2 h。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

各組分別在治療前及針刺后2 h采用視覺模擬評分法(VAS)對頭痛強度進行評定。以治療前后VAS評分差值作為頭痛強度緩解的指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.O軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。分別對VAS評分差值進行直觀分析、方差分析(檢驗)及多重比較(檢驗)。

3.3 治療結(jié)果

1～9組治療前后VAS評分差值分別為21、48、40、38、49、29、56、58、57。

直觀分析結(jié)果顯示,RA＞RB＞RC＞RD,提示A(穴位配伍)、B(針刺方向)、C(針刺刺激量)為針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)差別的主要因素,D(針刺時間)為次要因素。結(jié)合4因素K值來看(相應(yīng)因素各水平的VAS評分差值愈大,表示這一水平在獲得針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的作用愈大),A3優(yōu)于A1、A2,B2優(yōu)于B1、B3,C3優(yōu)于C1、C2,D3優(yōu)于D1、D2,由此初步推知4因素3水平的最佳搭配組合方案為A3B2C3D3(其相應(yīng)水平的VAS評分之和最大)。結(jié)合考察因素的內(nèi)容,初步確定選太陽+風(fēng)池穴、向下透刺、排針5根針、針刺2 h的方案為優(yōu)選方案。詳見表4。

表4 針刺2 h后VAS評分的直觀分析

根據(jù)R值大小,將D列作為誤差項。方差分析結(jié)果顯示,因素A、B、C均優(yōu)于因素D,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05),說明穴位配伍、針刺方向、針刺刺激量3因素為針刺2 h后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的主因素。詳見表5。

對于因素A(穴位配伍)的多重比較結(jié)果顯示,A3(太陽+風(fēng)池)鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯優(yōu)于A1(太陽)、A2(風(fēng)池),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。A1(太陽)與A2(風(fēng)池)比較,差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表6。

對于因素B(針刺方向)的多重比較結(jié)果顯示,B2(向下透刺)鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于B1(直刺)及B3(向后刺),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。B1(直刺)與B3(向后刺)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表7。

對于因素C(針刺刺激量)的多重比較結(jié)果顯示,C3(5根針)、C2(3根針)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯優(yōu)于C1 (1根針),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。C3(5根針)與C2(3根針)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表8。

表5 針刺2 h后VAS評分的方差分析

表6 針刺2 h后A因素(穴位配伍)VAS評分的多重比較

注:1)＜0.05

表7 針刺2 h后B因素(針刺方向)VAS評分的多重比較

注:1)＜0.05

表8 針刺2 h后因素C(針刺刺激量)VAS評分的多重比較

注:1)＜0.05

結(jié)合直觀分析、方差分析及多重比較結(jié)論綜合分析,就考察的因素與水平來說,初步認(rèn)為針刺后2 h時點針刺鎮(zhèn)痛作用最強的方案為選太陽+風(fēng)池穴、向下透刺、排針5根針、針刺2 h。但根據(jù)患者實際情況,亦可選擇排針3針,留針30～60 min。

4 討論

偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛,對患者生存質(zhì)量影響較大。其危害主要體現(xiàn)在急性期(或稱發(fā)作期)。急性期偏頭痛多為中重度痛,即使輕微活動(如刷牙、洗臉等)也會導(dǎo)致頭痛顯著加重,患者不敢、不能也不愿活動,故稱“致殘”,因其經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,故稱“慢性致殘”,為世界衛(wèi)生組織公布的致殘性疾病之一[4]。對急性期偏頭痛的治療,以快速止痛、持續(xù)止痛,減少本次頭痛再發(fā),恢復(fù)患者功能為主要目的[5]。

盡管少數(shù)文獻從研究設(shè)計的變異性、伴隨癥狀的診斷、VAS療效評分及盲法的運用方面,對針刺治療急性期偏頭痛的療效提出了質(zhì)疑[6],但大部分研究表明,針刺治療急性期偏頭痛療效確切,并得到了世界衛(wèi)生組織的推薦。相關(guān)文獻研究[1,7]結(jié)果均提示針刺治療急性期偏頭痛有一定療效,但高質(zhì)量、大樣本的研究相對不足,需要進一步證實。

影響偏頭痛針刺療效的因素眾多,對影響急性期偏頭痛針刺鎮(zhèn)痛療效的針刺因素進行優(yōu)化,可進一步驗證并提高急性期偏頭痛的針刺鎮(zhèn)痛療效,并可規(guī)范針刺治療方案[3]。針刺治療急性期偏頭痛的選穴配伍顯著地呈現(xiàn)出如下規(guī)律,①以手、足少陽經(jīng)穴為主[8];②以頭面部穴位為主,單用體穴而不用頭穴者很少;③風(fēng)池、太陽、率谷占據(jù)使用頻次最高穴位的前3位[8];④以枕神經(jīng)分布區(qū)、三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位為主,如風(fēng)池、太陽、率谷、頭維、阿是穴等[8-9]。在急性期偏頭痛的發(fā)病機制中,目前主流機制為三叉神經(jīng)血管機制。三叉神經(jīng)頸神經(jīng)復(fù)合體作為一個解剖和功能單位,與偏頭痛的臨床癥狀、體征密切相關(guān)[10-11]。臨床實踐中,本研究針對性地將急性期偏頭痛的取穴特點與偏頭痛發(fā)病機制相結(jié)合,以指導(dǎo)臨床取穴。同時提出如下問題,既然急性期偏頭痛的發(fā)病機制、臨床特點與三叉神經(jīng)、三叉神經(jīng)頸神經(jīng)復(fù)合體密切相關(guān),那么,結(jié)合針灸經(jīng)絡(luò)及腧穴理論,在三叉神經(jīng)分布區(qū)及三叉神經(jīng)頸神經(jīng)復(fù)合體支配區(qū)聯(lián)合取穴,是否比單一取三叉神經(jīng)分布區(qū)穴或單一取三叉神經(jīng)頸神經(jīng)復(fù)合體區(qū)穴能更好地提高針刺療效呢?為此,我們提出急性期偏頭痛針刺效應(yīng)神經(jīng)通路的相對特異性假說[12]。本研究證實,風(fēng)池+太陽聯(lián)合取穴,療效顯著優(yōu)于單一風(fēng)池或單一太陽取穴,一定程度驗證了這一假說。

針刺方向、角度、深度與偏頭痛針刺鎮(zhèn)痛關(guān)系密切,為進一步提高針刺鎮(zhèn)痛療效,對針刺方向、角度、深度等針刺因素進行優(yōu)化是必要的[3,13]。在前期研究基礎(chǔ)上,本研究對風(fēng)池、太陽的針刺方向、角度、深度進行了針對性強的對比優(yōu)選,獲得了初步的研究結(jié)論,即腦空透風(fēng)池、懸顱透太陽刺法(淺刺平刺透刺法)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于太陽、風(fēng)池直刺法及向后透刺法(太陽透角孫刺法,完骨、天牖透風(fēng)池刺法)。此結(jié)論為針刺手法的進一步優(yōu)選提供了相關(guān)依據(jù)。

在針刺刺激量因素中,針灸針的多寡很少引起針灸工作者的關(guān)注。我們對頸源性頭痛的針刺優(yōu)選方案的初步研究結(jié)論[14]表明,針灸針的多寡是影響針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的一個主要因素,多針刺優(yōu)于單針刺或少針刺,結(jié)合其淺刺、平刺、透刺特點,我們將其命名為“排針平刺法”。本研究進一步證實排針平刺法鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于單針刺或少針刺。但對針灸針質(zhì)地、粗細(xì)等未能進一步觀察。針具方面只選擇了臨床最常用的毫針,對其他針具如三棱針等未作觀察。

針刺時間因素亦是影響針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的重要因素,留針時間的延長可一定程度地提高鎮(zhèn)痛療效。本研究觀察到,針刺2 h時點的鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于30 min或1 h時點,但其差異無顯著性,提示急性期偏頭痛針刺留針時間與鎮(zhèn)痛效應(yīng)關(guān)系,值得進一步研究。

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Preliminary Optimization of Acupuncture Protocol in Treating Migraine in Acute Stage

-1,-2,-3.

1.,245000,; 2.,210029,; 3.,210001,

To preliminarily optimize the acupuncture protocol in treating migraine in acute stage.Ninety patients with migraine in acute stage were observed, with Visual Analogue Scale (VAS) as the evaluation index and an orthogonal design. Acupoints groups [Taiyang (EX-HN5), Fengchi (GB20), Taiyang (EX-HN5) and Fengchi (GB20)], insertion directions (perpendicular, downward penetration, and backward penetration), stimulation dosage (1 needle, 3 needles, and 5 needles) and acupuncture duration (30 min, 1 h, and 2 h), altogether 4 factors and 3 levels, formed up different acupuncture protocols to observe the analgesic efficacy in treating migraine in acute stage, so as to determine the role of the four factors (Chi-square test), advantage of the 3 levels (multiple comparisons) and the optimal grouping of the 4 factors and 3 levels.Acupoints group, insertion direction and stimulation dosage were the major factors in acupuncture analgesia, and the acupuncture duration was the secondary factor (＜0.05). The analgesic effect of Taiyang (EX-HN5) and Fengchi (GB20) was more significant than either Taiyang (EX-HN5) or Fengchi (GB20) (＜0.05). Penetration puncture from Naokong (GB19) towards Fengchi (GB20) (downward penetration) produced a more significant analgesic effect than from Fengchi (GB20) towards Wangu (GB12) and from Tianyou (TE16) towards Fengchi (GB20) (both backward penetration) (＜0.05). Acupuncture with Five needles and 3 needles (parallel horizontal insertion) were superior to that with 1 needle (＜0.05); acupuncture with 5 needles was better than that with 3 needles but without a statistical significance (＞0.05). Needle retaining for 2 h produced a better analgesic effect than retaining for 30 min and 1 h, but without statistical significances (＞0.05).Taiyang (EX-HN5) plus Fengchi (GB20), downward penetration acupuncture, 5-needle parallel horizontal acupuncture, and 2-h needle retaining combine an optimal acupuncture protocol in treating migraine in acute stage. Nevertheless, 3-needle parallel acupuncture with 30-60-min needle retaining can also be chosen according to the condition of the patients.

Acupuncture therapy; Migraine; Orthogonal design; VAS; Point, Taiyang (EX-HN5); Point, Fengchi (GB20)

1005-0957(2018)03-0272-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.03.0272

2017-09-20

余曉璐(1987—),女,住院醫(yī)師,Email:49911603@qq.com

范剛啟(1965—),男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,Email:fanboshiys.126.com