孫滿香, 朱 力，侯 楠

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(成都 610500)

阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種由于咽腔及上氣道部分或完全塌陷引起的以睡眠呼吸暫停、呼吸淺慢、血氧飽和度減低及睡眠覺(jué)醒為特征的慢性疾病。其治療方式分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。外科治療曾廣泛用于治療阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征，但由于手術(shù)后易復(fù)發(fā)，單一的手術(shù)治療對(duì)于不同的患者并不能取得一致成效，甚至部分患者手術(shù)治療無(wú)法緩解癥狀。而手術(shù)治療的同時(shí)結(jié)合非手術(shù)治療手段對(duì)大多數(shù)患者可望獲得滿意效果。在非手術(shù)治療中又主要包含減肥、禁酒、解除鼻阻塞、臥位、藥物治療及正壓呼吸等。近年來(lái)有研究[1]認(rèn)為，加強(qiáng)體育鍛煉更有助于減輕OSAHS患者的臨床癥狀。OSAHS是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的一種臨床疾病，流行病學(xué)研究[1]顯示，堅(jiān)持體育鍛煉比減肥更有利于減輕該類患者的臨床癥狀，但這一機(jī)制目前仍不清楚。OSAHS主要導(dǎo)致低氧、高碳酸血癥及睡眠覺(jué)醒[2-5]，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，原理是計(jì)算呼吸睡眠指數(shù)、呼吸暫停及低通氣占夜間睡眠總時(shí)間的比例。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)為，OSAHS手術(shù)指針需要嚴(yán)格控制，其中主要有以下兩點(diǎn)：1)由于鼻腔或咽腔呼吸阻塞所致患者面容改變；2)扁桃體肥大所致呼吸阻塞的患者。其余的情況均可通過(guò)減肥、側(cè)臥、正壓通氣等一系列保守治療的方式解決。到目前為止，正壓通氣治療可以顯著減少呼吸暫停和阻塞性呼吸暫停次數(shù)，并改善夜間氧合作用，是中度及重度睡眠呼吸暫停綜合征患者的一線治療方法[6-8]，但其弊端是整夜戴用面罩不方便，大大降低夜間睡眠質(zhì)量，且壓力偏高，增加氣胸發(fā)生的可能性。

1 OSAHS患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)的生理適應(yīng)性

體育鍛煉項(xiàng)目花費(fèi)少，容易實(shí)施，且能有效減輕OSAHS患者的臨床癥狀(如心功能障礙，葡萄糖耐受不良，易疲勞)。然而大量臨床及實(shí)驗(yàn)室研究[9-11]表明，持續(xù)體育鍛煉可以增強(qiáng)機(jī)體上呼吸道括約肌功能、減少頸部液體積聚、增加慢波睡眠時(shí)間、減輕體重指數(shù)、減少全身炎癥反應(yīng)，從而緩解OSAHS癥狀，而并非由于體育鍛煉使患者體重減輕而緩解癥狀。

2 功能性體育鍛煉對(duì)OSAHS患者生理適應(yīng)性的影響

2.1 體育鍛煉增強(qiáng)OSAHS患者上呼吸道括約肌功能

呼吸道的維護(hù)需要上呼吸道及胸部呼吸肌群的相互協(xié)作。吸氣肌收縮導(dǎo)致胸腔負(fù)壓增加，空氣進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，而咽腔塌陷的患者在完成這一過(guò)程時(shí)受阻。咽腔塌陷的患者上呼吸道擴(kuò)張肌群(比如胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌)及咽腔調(diào)節(jié)器(頦舌肌、二腹肌)的運(yùn)動(dòng)及收縮失代償。機(jī)體在運(yùn)動(dòng)時(shí)由于整個(gè)呼吸肌群，尤其是膈肌的運(yùn)動(dòng)頻率增加，從而使機(jī)體代謝及結(jié)構(gòu)適應(yīng)性增強(qiáng)。因此身體鍛煉可以增強(qiáng)呼吸肌的功能，長(zhǎng)期持久的運(yùn)動(dòng)可以增加上氣道肌肉的活力從而增加上氣道的半徑、減輕氣道阻力，從而阻止睡眠時(shí)咽腔塌陷。有研究[12-13]做過(guò)相似的實(shí)驗(yàn)，將狗全身麻醉后用電極刺激狗的腓腸肌神經(jīng)，同時(shí)肌電圖記錄頦舌肌的情況，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)頦舌肌的肌電圖活動(dòng)迅速達(dá)到峰值，從而推斷肢體的劇烈運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)上呼吸道擴(kuò)張肌的反應(yīng)，呼吸肌均衡運(yùn)動(dòng)增加時(shí)，肺內(nèi)外所增加的壓力梯度相應(yīng)增加。隨后Vincent等[14]又以老鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行了相關(guān)研究。該課題組將大鼠分為靜止不運(yùn)動(dòng)組、持久耐力運(yùn)動(dòng)組、劇烈運(yùn)動(dòng)組，研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行持久耐力運(yùn)動(dòng)組的大鼠經(jīng)過(guò)持續(xù)12周跑步機(jī)規(guī)律運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)時(shí)間為90 min/d，4次/周，最大氧耗約75%)后機(jī)體氧化能力、抗氧化能力、Ⅰ型肌纖維明顯增加，而過(guò)氧化脂質(zhì)、二腹肌及胸骨舌骨肌的Ⅱb型肌纖維明顯減少。根據(jù)以上實(shí)驗(yàn)可推斷，機(jī)體運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)OSAHS患者上呼吸道擴(kuò)張肌群的功能，這一結(jié)果為體育鍛煉可增強(qiáng)上氣道括約肌功能，降低OSAHS患者癥狀提供了理論依據(jù)。

2.2 體育鍛煉減少OSAHS患者頸部液體積聚

長(zhǎng)期久坐不動(dòng)的生活方式及運(yùn)動(dòng)行為能力降低的人群會(huì)導(dǎo)致靜脈回流受阻而下肢水腫。睡眠時(shí)人體處于仰臥位，體位改變使血液回流、頸部體液增加，從而頸靜脈壓力增加，加重睡眠呼吸暫停綜合征患者的癥狀：白天嗜睡、日間活動(dòng)減少。Redolfi等[15]針對(duì)夜間下肢靜脈回流情況與OSAHS患者癥狀嚴(yán)重程度做了相關(guān)研究。該研究入選23名非肥胖所致OSAHS男性患者，經(jīng)研究得出結(jié)果：1)減少液體攝入量，患者的頸胸圍增加；2)下肢靜脈回流量增加，患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)相應(yīng)增加；3)每日端坐時(shí)間延長(zhǎng)，下肢靜脈回流量增加。由此推論：OSAHS同時(shí)伴有高血容量的患者(尤其是慢性腎病、心力衰竭及難治性高血壓等疾病)，由于其自身耐受力差，身體活動(dòng)度減少，體液潴留增加，夜間回流至頸部液體增加從而加重其夜間癥狀，導(dǎo)致白天嗜睡，日間活動(dòng)減少。這一過(guò)程一旦循環(huán)，患者心肺效率即會(huì)減低，肌肉耐受力變差[19]，OSAHS癥狀加重。White等[16]曾用彈力襪做了一項(xiàng)測(cè)試，將嚴(yán)重OSAHS伴有下肢水腫患者分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，結(jié)果顯示穿戴彈力襪的患者呼吸暫停低通氣指數(shù)明顯降低，因?yàn)榇┐鲝椓σm的患者夜間從下肢回流至頸部的液體量明顯減少，頸部液體回流量無(wú)明顯改變，晨起上氣道橫截面積明顯增大。規(guī)律的身體鍛煉可以增加下肢體液動(dòng)力，這在以前的研究中已經(jīng)得到證實(shí)。Mendelson等[17]研究曾將體育鍛煉與OSAHS之間的相關(guān)性做了以下研究：34名冠狀動(dòng)脈病變的OSAHS患者持續(xù)4周有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)設(shè)置隨機(jī)對(duì)照組。所有參與人員在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前及實(shí)驗(yàn)結(jié)束后均行多導(dǎo)睡眠檢測(cè)，并測(cè)量下肢液體容積、頸部液體容積、胸腔液體容積及上呼吸道橫截面積。研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)過(guò)身體鍛煉的患者呼吸暫停低通氣指數(shù)明顯下降，而上呼吸道的橫截面積明顯增加。也有研究認(rèn)為，身體鍛煉會(huì)增加心衰患者的負(fù)荷加重睡眠呼吸暫停綜合征患者的臨床癥狀，高血容量患者(如心衰患者)經(jīng)過(guò)鍛煉后其效果明顯優(yōu)于不伴高血容量患者。

2.3 體育鍛煉增加OSAHS慢波睡眠時(shí)間

正常的睡眠分為快速眼動(dòng)期和非快速眼動(dòng)期，生理學(xué)角度講快速眼動(dòng)期約占整個(gè)睡眠過(guò)程的25%，此過(guò)程大腦處于快速、低振幅活動(dòng)、眼球陣發(fā)性快速運(yùn)動(dòng)、通氣量不穩(wěn)定、肌張力減低，以上情況均影響上呼吸道通暢度。非快速動(dòng)眼期分為1、2、3期，第3期又稱為慢波睡眠期，其特征是機(jī)體處于深睡眠，喚醒閾值增高。Ratnavadivel等[18]曾對(duì)253例個(gè)體做了測(cè)試，發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征患者進(jìn)入慢波睡眠期的時(shí)間明顯延遲，慢波睡眠時(shí)間也縮短，相應(yīng)地日間睡眠時(shí)間增加，呼吸暫停低通氣指數(shù)增加。McSharry等[19]研究指出，慢波睡眠期頦舌肌的單純機(jī)械性運(yùn)動(dòng)增加，慢波睡眠期上呼吸道相對(duì)穩(wěn)定，能夠防止上呼吸道塌陷。世界上首次報(bào)道運(yùn)動(dòng)與睡眠的關(guān)系要追溯到20世紀(jì)70年代，當(dāng)時(shí)Heinzelmann等[20]就運(yùn)動(dòng)與睡眠質(zhì)量的關(guān)系做了相關(guān)研究。該課題受試者持續(xù)運(yùn)動(dòng)18個(gè)月，3次/周，1 h/次，結(jié)果顯示堅(jiān)持鍛煉的受試者睡眠時(shí)狀態(tài)很放松，并且睡眠質(zhì)量較高。運(yùn)動(dòng)可以增加身體溫度，這一過(guò)程有助于睡眠過(guò)程中散熱和下丘腦睡眠誘導(dǎo)控制系統(tǒng)開(kāi)放。能量守恒定律和器官功能恢復(fù)理論表明，增加能量消耗可增加慢波睡眠期的時(shí)間[21]。曾有研究就睡眠呼吸暫停綜合征并發(fā)心功能衰竭Ⅰ～Ⅲ期的患者、中樞性呼吸暫停的患者及不伴有呼吸睡眠暫停的人群進(jìn)行評(píng)估。所有受試者進(jìn)行為期4個(gè)月的身體鍛煉，3次/周， 60 min/次，主要運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目是肌肉拉伸鍛煉、腳踏車鍛煉。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低于呼吸代償點(diǎn)(經(jīng)過(guò)心肺功能測(cè)試)10%。該項(xiàng)研究表明，經(jīng)過(guò)3個(gè)月體育鍛煉所有受試者的慢波睡眠時(shí)間增加。目前，Kredlow等[22]做了一項(xiàng)關(guān)于劇烈運(yùn)動(dòng)與規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠治療影響的分析，研究發(fā)現(xiàn)主觀參數(shù)和客觀睡眠參數(shù)(包塊總睡眠時(shí)間、睡眠效率、慢波睡眠時(shí)間)均增加。

2.4 體育鍛煉減輕OSAHS體重指數(shù)

體育鍛煉可通過(guò)減輕體重和減少腹部脂肪從而緩解OSAHS患者的嚴(yán)重程度。有研究表明，體重指數(shù)減少10%，呼吸暫停低通氣指數(shù)減少30%。Dobrosielski等[23]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)及合理膳食可減輕體重指數(shù)從而減輕呼吸暫停低通氣指數(shù)。Barnes等[24]評(píng)估了21名低能量飲食和堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)的輕中度OSAHS患者的Epworth嗜睡量表和體重指數(shù)，發(fā)現(xiàn)該類OSAHS患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)無(wú)明顯改變。以上研究結(jié)果表明，目前仍缺乏身體鍛煉、減輕體重及OSAHS的嚴(yán)重程度三者關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照研究。

2.5 體育鍛煉減少OSAHS全身炎癥反應(yīng)

脂肪組織(尤其是腹部脂肪組織)富含促炎性細(xì)胞活性因子。OSAHS可調(diào)控內(nèi)臟脂肪及其他組織的炎癥因子的表達(dá)及釋放。研究[25]發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者的C反應(yīng)蛋白、TNF、IL-6水平增高，與嗜睡、疲勞、各種代謝性疾病及心血管疾病的并發(fā)癥相關(guān)，與肥胖無(wú)關(guān)。脂聯(lián)素是由白色脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)，有抗炎作用。而OSAHS患者血清脂聯(lián)素濃度降低，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。研究表明，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉有抵抗炎癥反應(yīng)的作用，尤其適用于肥胖患者，但其作用機(jī)制尚不明確。Cavagnoli等[26]研究針對(duì)20名非肥胖的成年男性(其中10名為OSAHS患者)進(jìn)行為期2個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)，該課題組發(fā)現(xiàn)OSAHS組與對(duì)照組的C反應(yīng)蛋白水平相似。運(yùn)動(dòng)后C反應(yīng)蛋白水平及呼吸暫停低通氣指數(shù)無(wú)顯著下降。

2.6 體育鍛煉在OSAHS患者治療過(guò)程中的臨床效果

Iftikhar等[5]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)，減少白天嗜睡時(shí)間明顯減少，其中呼吸暫停低通氣指數(shù)降低32%，白天嗜睡時(shí)間降低28%。而睡眠質(zhì)量及峰值耗氧量均增加，睡眠質(zhì)量增加5.8%，峰值耗氧量增加17.65%。體重指數(shù)無(wú)顯著改變。另一方面即使運(yùn)動(dòng)對(duì)OSAHS的嚴(yán)重程度無(wú)顯著影響，但是運(yùn)動(dòng)仍然可以降低血壓、增加新陳代謝、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。Alello等[27]研究證實(shí)了Iftikha等[5]的發(fā)現(xiàn)：OSAHS患者進(jìn)行單一的運(yùn)動(dòng)治療可降低呼吸暫停低通氣指數(shù)，減少白天嗜睡時(shí)間。目前對(duì)于單一的運(yùn)動(dòng)療法與OSAHS的關(guān)系還缺乏大數(shù)據(jù)研究。且研究時(shí)采用的運(yùn)動(dòng)方法不統(tǒng)一，但無(wú)論是單一運(yùn)動(dòng)還是多種運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)始終是較多研究者選擇的療法。

3 小結(jié)與展望

OSAHS是一種引起全身多器官病變的疾病，近年來(lái)其發(fā)病率及病死率逐漸增高。其主要的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療方式包括腭咽成形術(shù)、下頜骨切除、頦舌肌徒前及舌骨肌群切開(kāi)和懸吊術(shù)、舌縮短術(shù)、上、下頜骨截骨和舌骨前移術(shù)等。單一的手術(shù)治療模式一方面增加患者的痛苦，另一方面并不能完全消除OSAHS患者的癥狀。再者并不是所有患者都適用于以上幾種手術(shù)類型。傳統(tǒng)的保守治療方式包括減肥、戒酒、解除上呼吸道阻塞、側(cè)臥位、舌固定裝置、正壓呼吸及藥物治療。其中減肥對(duì)于肥胖者適用，但并非所有的睡眠期病態(tài)呼吸者都超重；舌固定裝置及正壓通氣裝置增加夜間睡眠的不適感，降低夜間睡眠治療；藥物治療易出現(xiàn)不良反應(yīng)(如藥疹、精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、加重心臟負(fù)荷等缺點(diǎn))；戒酒及上呼吸道阻塞有其病因特異性，并非適用所有患者。與之相比，增強(qiáng)體育鍛煉操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、療效顯著，與其他療法相比有不可替代的優(yōu)點(diǎn)。OSAHS運(yùn)動(dòng)相關(guān)的生理適應(yīng)性包括增加上氣道擴(kuò)張肌氣流、降低頸部液體蓄積、增加慢波睡眠時(shí)間、降低體重、降低機(jī)體全身各系統(tǒng)炎性反應(yīng)。目前眾多運(yùn)動(dòng)中占主導(dǎo)作用的是有氧運(yùn)動(dòng)，通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)能夠減輕OSAHS的嚴(yán)重程度，降低呼吸暫停低通氣指數(shù)，增加睡眠質(zhì)量，增加峰值耗氧量。綜上所述，運(yùn)動(dòng)治療可減輕OSAHS的癥狀，但其調(diào)控機(jī)理目前仍需要進(jìn)一步研究。