查文華

[摘要]目的對B超引導下不同濃度羅哌卡因臂叢神經阻滯效果進行分析研究，以確定臂叢神經阻滯的最佳麻醉劑量。方法方便選取2014年1月-2016年9月南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院擇期上肢手術患者100例，將其按照隨機數字表法分為A、B、C、D4組，分別在B超引導下分別使用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%羅哌卡因麻醉，并對阻滯起效時間、程度以及陣痛持續(xù)時間和并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察。結果A、B、C、D4組起效時間分別為（10.20±1.85）min、（7.60±1.25）min、（6.60±0.90）min和（5.65±1.00）min，4組中濃度越高，起效時間越快，陣痛持續(xù)時間越長。B、C、D組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這3組與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B、C、D四組麻醉優(yōu)良率分別為88%、96%＼96%和100%，4組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；4組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結論應用0.375%以上濃度羅哌卡因可有在B超引導下臂叢神經阻滯中起到理想的麻醉效果。

[關鍵詞]羅哌卡因；超聲引導；臂叢神經阻滯；有效性

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0132-03

臂叢神經阻滯是上肢手術中常見的麻醉方法，在傳統(tǒng)的臂叢神經阻滯方法中，主要是通過動脈搏動進行定位，或者根據醫(yī)師經驗過盲探完成操作，其準確性難以得到有效保障。B超引導下的臂叢神經阻滯因具有起效迅速，阻滯效果好，少有不良反應報道的優(yōu)勢，在臨床中得到迅速推廣應用。羅哌卡因為新型長效酰胺類局部麻醉藥，其能夠產生良好確切的鎮(zhèn)痛效果，麻醉作用時間長，為臂叢神經阻滯的理想麻醉劑選擇。但臨床應用過程中，在羅哌卡因用藥濃度方面還存在著一些爭議，為進一步探究羅哌卡因濃度對B超引導下臂叢神經阻滯效果的影響，該研究方便選取了2014年1月-2016年9月該院100例擇期上肢手術患者，分別應用不同濃度的羅哌卡因進行麻醉，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該研究方便選取該院收治的擇期上肢手術患者100例，其中男54例，女46例；年齡在35-68歲之間，平均（42.8±7.6）歲；體質量48～78kg，平均（64.5±9.6）kg。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級標準屬于Ⅰ～Ⅱ級，接受手術的患者主要包括尺骨遠端骨折、尺骨鷹嘴骨折、拇指骨折、肌腱粘連松懈、斷指再植術等。排除局部感染，接受慢性疼痛治療，患有中樞神經疾病以及凝血功能障礙者。全部患者知情同意，經該院倫理委員會批準。將這100例患者隨機分為A、B、C、D4組，每組25例，A組男16例，女9例，年齡37～66歲；B組男11例，女14例，年齡35～53歲；c組男13例，女12例，年齡41～60歲；D組男14例，女11例，年齡40～68歲。A、B、C、D4組分別應用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%羅哌卡因麻醉。4組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），可進行比較。

1.2方法

患者入室后使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測ECG、BP、HR、Sp02，并對基礎值進行記錄。常規(guī)開放靜脈通道，面罩供氧3-4L/min。術前注射杜氟合劑鹽酸哌替啶（國藥準字H42022074）50mg，氟哌利多（國藥準字H81020895）2.5mg，常規(guī)消毒處理，在B超引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，分別使用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%羅哌卡因（進口藥品注冊證號：H201001047）。操作過程：患者取仰臥位，頭部偏向一側，上肢與軀體呈直角，前臂外展，手肘關節(jié)略彎曲，手臂借助床體進行支撐，手背朝下。采用NanoMaxx（Sonosite）便攜式超聲系統(tǒng)（13～6MHz25mm寬頻線陣探頭）掃描肌間溝臂叢神經.于前斜角肌下探尋到圓形或類圓形低回聲目標神經干后，移動B超探頭，使臂叢神經影像處于超聲圖像的正中位置，以便清晰觀察神經結構。選用7號針頭，連接好延長管和注射器，穿刺處選取探頭外側皮膚，經中斜角肌推進，針頭處在臂叢后外側，回抽無血后注射15mL羅哌卡因，并注意觀察藥物擴散情況。臂叢神經向前上移位然后退針至皮下，調整角度后按上述步驟再注入15mL羅哌卡因，使藥物在目標神經擴散。麻醉過程要關注患者各項生命體征，注藥完畢后時開始臨床評估計。若術中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，可靜脈注入芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）0.1～0.2mg或咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）2～3mg，仍無法達到鎮(zhèn)痛效果則需要改為全麻。

1.3觀察指標

1.3.1麻醉起效時間 注藥完畢后應用75%%乙醇棉簽檢測正中神經、橈神經、尺神經支配區(qū)域對溫度的敏感性，再用針刺方式刺激上述區(qū)域檢測痛覺，直至患者完全感覺不到疼痛，便可認定為麻醉起效。每1min進行1次記錄，15min后每2min進行1次記錄，直至麻醉起效后進行評價。

1.3.2麻醉效果 注藥30min后對正中神經、橈神經、尺神經支配區(qū)域進行痛覺情況檢測。分為無痛、痛覺減退和明顯疼痛3級。以詢問方式對患者痛覺進行評價。優(yōu)：手術過程中患者完全無痛；良；存在輕微疼痛，需追加麻醉藥物；差：疼痛難以耐受轉為全身麻醉。

1.3.3麻醉持續(xù)時間 術后以詢問或針刺法了解麻醉藥物持續(xù)的時間。

1.3.4藥物不良反應及并發(fā)癥 在手術操作過程中，注意觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、局部血腫、血壓異常、心動過緩、麻醉藥物中毒等不良反應。

1.4統(tǒng)計方法

數據采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料以%表述，以x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.14組患者麻醉起效時間和持續(xù)時間比較

給藥30min后支配神經區(qū)域仍存在痛覺的患者不計入統(tǒng)計結果，此類情況A組4例、B組2例、C組1例，D組全部納入統(tǒng)計。B、C、D3組與A組進行比較，麻醉起效時間較短，維持鎮(zhèn)痛時間較長，比較差異有統(tǒng)計學意（P<0.05）；而B、C、D3組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2麻醉效果

4組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3不良反應

經B超引導下臂叢神經麻醉后，各組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應及并發(fā)癥情況。

3討論

臂叢神經阻滯在上肢手術中應用十分廣泛，想要達到理想的阻滯效果，關鍵在于準確的定位與合理的麻醉劑量。超聲影像技術在臨床中應用越來越廣泛，可以實現(xiàn)超聲引導下對臂叢神經及周圍結構進行肉眼觀察，準確的選取阻滯點開展精確的神經阻滯，并且可以觀察藥物的注射過程及其擴散范圍，使得麻醉藥物能夠在神經周圍分布均勻，達到充分浸潤、縮短麻醉時間、減少藥物劑量的效果。在臂叢神經阻滯中，麻醉藥物選擇至關重要，是決定阻滯成功與否的關鍵。羅哌卡因是新型、長效酰胺類局部麻醉藥物，能夠產生良好的感覺一運動分離作用，可產生確切的鎮(zhèn)痛效果和長效的鎮(zhèn)痛時間，此外，羅哌卡因對中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)所產生的毒性較小，還具有收縮外周血管的效果，可以作為臂叢神經阻滯的首選麻醉藥物。

對于羅哌卡因在臂叢神經阻滯中的應用濃度的爭議近年來受到了廣泛的關注，李振平認為，應用較高濃度羅哌卡因能夠提升麻醉效果，可將0.75%的羅哌卡應用于外科手術麻醉中，應用此濃度羅哌卡因患者術中生命體征平穩(wěn)，術畢蘇醒迅速。因但陳世洪等認為，臨床上應使用低濃度羅哌卡因，以減少不良反應的發(fā)生。傳統(tǒng)臂叢神經阻滯方法在近些年來逐漸被完善和發(fā)展，其具有良好的安全性已得到廣泛認可。然而傳統(tǒng)方法阻滯時進入神經位置較深，且因個體不同，臂叢神經解剖位置也會有所差異，麻醉穿刺的有效率不高，還會造成神經的應激性刺激，容易產生神經元和周圍血管的藥敏反應。此外，盲探方式對于個別解剖結構模糊患者不適用。隨著超聲技術的推廣完善，在B超的引導下，能夠將使神經、動脈以及血管的解剖結構清晰顯現(xiàn)，有助于醫(yī)生直觀診治，麻醉效果顯著提升，且少有不良反應發(fā)生。

在該研究中，對近年來收治的100例上肢手術患者應用羅哌卡因進行臂叢神經麻醉，分別應用0.250%、0.375%、0.500%、0.750%四種濃度的藥物進行麻醉，設置為A、B、C、D4組。結果表明B、C、D組與A組比較，麻醉的起效時間較短，維持鎮(zhèn)痛時間較長，比較差異有統(tǒng)計學意（P<0.05）；而B、C、D3組組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。且四組患者實施麻醉后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。說明應用0.375%及以上濃度的羅哌卡因進行B超引導下臂叢神經阻滯便可達到良好效果，且未出現(xiàn)陳世洪等所述不良反應，其安全性值得肯定。

綜上所述，應用0.375%以上濃度的羅哌卡因，能夠在臂叢神經阻滯中起到很好的麻醉效果，且安全性較高，值得推廣應用。

（收稿日期：2017-07-05）