趙 莉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008）

PDCA循環(huán)是美國管理學(xué)家戴明博士提出的全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括 Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和 Action（處理）四個環(huán)節(jié)，并通過周而復(fù)始的循環(huán)，以達到質(zhì)量控制的目的［1-2］。噪聲是指人們在不同環(huán)境中判斷為不需要或有干擾的聲音［3］，噪聲強度常用分貝（dB）來表示［4］。噪聲達到一定的強度可對機體產(chǎn)生危害，而現(xiàn)在患者不但要求高水平的醫(yī)療技術(shù)，同時要有優(yōu)良的醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)［5］。因此，醫(yī)療環(huán)境中的噪聲值得重視。為了解目前醫(yī)院門診候診區(qū)的噪聲現(xiàn)狀，并對噪聲進行有效的管理，本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于門診噪聲管理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 將2015年9月—2016年2月對南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院門診候診區(qū)4個護士站作為研究場所，測定2015年9—10月的噪聲強度作為干預(yù)前數(shù)據(jù)，2015年11月—2016年2月的噪聲強度作為干預(yù)后數(shù)據(jù)。4個候診區(qū)共有診室72間，每日開診約60～70間，科室13個，日門診量約4 000人次。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（Plan）

1.2.1.1 現(xiàn)狀分析 由經(jīng)過培訓(xùn)的專人按城市區(qū)域環(huán)境噪聲測量方法進行測定和記錄，采用Hcjyet HT-8351噪音測量儀測量，用噪聲統(tǒng)計分析儀分析，以dB為單位。在同一時間內(nèi)，隨機在候診區(qū)的四個護士站測定噪聲強度。經(jīng)測量得出門診候診區(qū)的噪音強度為（74.75±3.45）dB。在《民用建筑隔聲設(shè)計規(guī)范GBJ50118-2010》中對醫(yī)院內(nèi)部各功能部門房間內(nèi)的噪聲控制標(biāo)準(zhǔn)做出了規(guī)定，二級候診空間包括各科室分診臺區(qū)域及候診空間允許噪聲級≤45 dB［6］，目前醫(yī)院候診區(qū)內(nèi)噪聲嚴重超過規(guī)定范圍。在門診隨機發(fā)放患者滿意度調(diào)查表100份，其中患者滿意度為82%，噪聲控制滿意率為70%。

1.2.1.2 原因分析 候診區(qū)內(nèi)噪聲主要來源于3個方面：①患者、家屬的噪聲?；颊邔︶t(yī)院環(huán)境陌生，希望多得到醫(yī)院及醫(yī)師的相關(guān)信息，加上醫(yī)院的標(biāo)識不清、沒有紙質(zhì)說明等，造成患者不停地詢問；患者缺乏疾病相關(guān)知識，希望與病友交流；患者候診時間較長，陪同人員較多，其高聲交談、說話聲、打電話聲是候診區(qū)內(nèi)主要的噪聲來源。②醫(yī)護工作者的噪聲。為減少患者的詢問，護士會重復(fù)播放候診提示語音；在候診人數(shù)減少時，護士不會根據(jù)候診大廳的噪聲情況適當(dāng)調(diào)節(jié)廣播音量；工作人員的說話聲也是一種不可忽視的噪聲源。③環(huán)境。醫(yī)院大廳空間大多采用大理石鋪地，墻面及柱子等主要采用石材豎向貼面，這些材料均不具備吸聲功能，并且對聲音有較強的反射作用，不利于大廳空間的消聲［6］；就診時間內(nèi)聲音嘈雜的物業(yè)維修、洗地機也是門診噪聲的來源之一。

1.2.1.3 噪聲的影響 醫(yī)院的噪聲狀況，將直接影響到患者和護士的健康。①噪聲對患者的影響。研究表明醫(yī)院噪聲會增加患者高血壓和缺血性心臟病的危險［7］。當(dāng)環(huán)境噪聲超過60 dB時所產(chǎn)生的干擾就會使人煩躁不安，臨床上表現(xiàn)為焦慮不安、情緒低落、注意力分散、記憶力差、失眠及食欲下降等［8］。②噪聲對護士的影響。有研究表明，護士并未意識到噪聲給自身帶來的生理影響［7］。因此，護士也沒充分意識到噪聲給自身健康帶來的潛在威脅。噪聲引起的應(yīng)激會影響醫(yī)護人員的工作，并且意外的、不可控制的來自設(shè)備或其他方面的噪聲可能導(dǎo)致醫(yī)護人員工作狀態(tài)欠佳，如記憶力不足、判斷力變差、敏感性降低、較差的人際關(guān)系和情緒低落，有人稱之為“衰竭綜合征”，可能引發(fā)差錯事故的發(fā)生［10］。由于護士的工作時間大部分都在醫(yī)院度過，因此，護士所接觸的噪聲要遠遠超過患者，這也使得護士不得不承受過度職業(yè)噪聲帶來的影響。如同人體對壓力環(huán)境所產(chǎn)生的反應(yīng)一樣，長期接觸噪聲更容易對自身的健康造成傷害［9］。

1.2.1.4 制定計劃和目標(biāo) 成立噪聲管理評價小組，小組由8名門診護士組成，由1名主管護師擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。采取頭腦風(fēng)暴法分析噪聲產(chǎn)生原因，制訂PDCA循環(huán)干預(yù)措施。

1.2.2 實施階段（Do）

1.2.2.1 加強護士培訓(xùn) 通過教育、培訓(xùn)和行為改進，提高員工對噪聲的敏感性，對于降低醫(yī)院噪聲有顯著意義［13］。加強護士自我心理調(diào)適的教育，幫助其及時調(diào)整由于壓力和不良環(huán)境所致的心理不適：注重培養(yǎng)護士在溝通時的語音語調(diào)，讓其明白高頻率的語音語調(diào)在制造噪聲的同時，也給講話者本身造成了傷害，并可引發(fā)不良情緒，更為嚴重地是會給患者留下服務(wù)態(tài)度不好的印象［8］。護士應(yīng)規(guī)范自身行為，樹立門診窗口良好職業(yè)形象，做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。護士應(yīng)穿軟底鞋，避免劇烈動作造成的治療車或金屬物品發(fā)出的撞擊聲。調(diào)低電話鈴聲音量，門框上安裝閉門器，定期檢查和維修發(fā)出噪聲的設(shè)備。醫(yī)院應(yīng)周期性為護理人員提供相關(guān)噪聲控制的教育培訓(xùn)，從而進一步減少醫(yī)護人員造成的噪聲。另外，必須針對醫(yī)師和護士的自身談話對患者的重大影響進行教育。通過教育項目能夠有效降低人類行為所造成的噪聲［11］。

1.2.2.2 改進護理服務(wù) 門診護士應(yīng)主動加強診間巡視，提醒患者不要大聲喧嘩，主動向患者解釋就診流程、院內(nèi)區(qū)域等，做好咨詢問題的相關(guān)回復(fù)；利用大屏幕滾動播放保持室內(nèi)安靜的溫馨提示語，注意控制廣播音量，不多次重復(fù)播放同一條提示語；擴大門診預(yù)約號源，推行網(wǎng)上和電話預(yù)約掛號服務(wù)，實行分時段預(yù)約；提供大致候診時間的信息，方便患者按時段候診；就診高峰時段增加各?？瞥鲈\醫(yī)師人數(shù)，盡快分流患者，避免人群聚集；對于患者提問內(nèi)容較為繁瑣的如路徑、就診流程等提供紙質(zhì)說明；在候診大廳提供就診指南、健康宣教等紙質(zhì)材料，供患者在候診時閱讀；免費提供飲用水和紙杯；為行動不便的患者提供輪椅、平車等；對于候診區(qū)陪同就診或哭鬧的兒童，護士及時聯(lián)系家長，以零食、玩具等安撫兒童情緒，或勸家長將兒童帶離候診區(qū)；候診區(qū)增加插座，供患者充電；提供免費Wi-Fi，供患者上網(wǎng)；院內(nèi)及各?？凭_設(shè)微信公眾號，以便患者了解專家的出診信息等。

1.2.2.3 美化候診環(huán)境 在候診大廳和走廊擺放綠色植物，不僅可美化環(huán)境，還能減弱聲波傳導(dǎo)，起到吸收噪聲的作用。將各種有噪聲的維修和機器清掃安排在門診工作結(jié)束后進行。

1.2.3 檢查階段（Check） 每月由專人發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，并用HT-8351噪音測量儀對門診噪聲進行測量。每周由組長負責(zé)對噪聲管理措施的實施情況進行調(diào)查，查看具體措施的落實情況，如有措施落實不到位的，應(yīng)及時提醒并督促其落實。

1.2.4 處理階段（Action） 每次對噪聲檢查的結(jié)果，均以書面形式進行反饋，將存在的問題進行分析，并制定整改措施，將問題帶入下一輪PDCA循環(huán)中。

1.3 評價指標(biāo) ①采用HT-8351噪音測量儀對門診噪音進行測量，實施3個月后，比較干預(yù)前后門診噪聲的強度。②采用患者滿意度調(diào)查比較干預(yù)前后門診患者滿意度情況?；颊邼M意度調(diào)查表具體包含3個維度12個項目：醫(yī)師綜合滿意度，具體為醫(yī)師在診療過程中能耐心傾聽您的病情陳述等7個項目；護士綜合滿意度，具體為候診室護士服務(wù)態(tài)度和護士對您的疑問做到有問必答2個項目；環(huán)境綜合滿意度，具體為您對診區(qū)噪聲控制是否滿意，您對大廳、走廊衛(wèi)生是否滿意等3個項目，滿分100分。此項研究選取護士綜合滿意度和環(huán)境綜合滿意度進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施PDCA管理前后候診區(qū)內(nèi)噪聲情況比較實施PDCA管理前候診區(qū)的噪音強度平均值為（74.75±3.45）dB，管理后為（71.05±2.84）dB，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.710，P＝0.010）。

2.2 實施PDCA管理前后護士綜合滿意度及環(huán)境綜合滿意度比較 見表1。

表1 實施PDCA管理前后護士綜合滿意度及環(huán)境綜合滿意度比較 （%）

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)法有助于降低門診噪聲 PDCA循環(huán)法運用到門診噪聲管理后，門診候診區(qū)噪聲下降（P＜0.05）。噪聲對人體的危害不可忽視，長期暴露于噪聲環(huán)境中會導(dǎo)致一系列身心疾病，危害身體健康。因此，在門診護理工作中，噪聲管理尤為重要。應(yīng)用PDCA循環(huán)法對門診噪聲進行質(zhì)控管理，可通過對噪聲的現(xiàn)狀分析，找出噪聲管理中存在的問題，分析原因，制訂工作計劃和目標(biāo)，組織實施整改措施，使其得到改善。

3.2 PDCA循環(huán)法有助于提升患者滿意度 門診是患者進入醫(yī)院的開始，一個符合環(huán)境保護要求的寬敞、舒適、安靜、優(yōu)美、溫馨的門診環(huán)境是樹立現(xiàn)代化醫(yī)院良好形象的重要體現(xiàn)［12］。本次研究通過PDCA循環(huán)法，分析門診主要噪聲來源，通過加強護士培訓(xùn)、提供優(yōu)質(zhì)護理、美化就診環(huán)境等，減少噪聲對醫(yī)患造成的不良刺激，以減少醫(yī)院噪聲的級別，從而減少患者因噪聲產(chǎn)生的生理和心理等方面的影響，給患者提供一個安全舒適的環(huán)境，有效提升患者滿意度。

3.3 PDCA循環(huán)法對門診噪聲的管理將持續(xù)進行PDCA循環(huán)法作為科學(xué)的工作程序，具有完整性、統(tǒng)一性及連續(xù)性，這個工作循環(huán)實際上是一個小螺旋，每一次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平［13］。在PDCA管理前后噪聲雖然有統(tǒng)計學(xué)意義的下降，但仍然沒有達到國家規(guī)定的允許噪聲標(biāo)準(zhǔn)。還可以從以下兩方面進行改進：①目前專家門診號已經(jīng)全部實現(xiàn)預(yù)約制，普通門診只有少量開放預(yù)約，今后將逐步實行先預(yù)約、再就診的模式，減少患者在院內(nèi)等候的時間，可減少候診區(qū)的噪聲；②繼續(xù)加強軟件功能的開發(fā)，讓患者通過醫(yī)院APP軟件，動態(tài)了解就診及候診情況，讓患者合理安排就診時間，減少等候時間，以減少候診區(qū)的噪聲。門診護士將運用PDCA管理，繼續(xù)加強對噪聲的檢測、分析和干預(yù)，使噪聲管理持續(xù)進行，以達到國家對噪聲管理的標(biāo)準(zhǔn)。

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