蔣 媛，陳翠萍

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.蘇州大學(xué)，江蘇 蘇州 215006）

如何盡早準(zhǔn)確地撤離機(jī)械通氣是目前呼吸治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，撤機(jī)時(shí)間延長可導(dǎo)致患者的預(yù)后不良，帶來較多的并發(fā)癥，如呼吸相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）［1-2］、消化道出血、菌血癥和氣壓傷等［3-4］。傳統(tǒng)撤機(jī)主要依靠醫(yī)師獨(dú)立設(shè)定并完成，往往主觀隨意性較大，經(jīng)常導(dǎo)致通氣時(shí)間延長、并發(fā)癥發(fā)生增多和住院費(fèi)用增加。而護(hù)士在床邊觀察具有一定優(yōu)勢，且容易掌握患者呼吸功能的變化，更易掌握撤機(jī)方案的條件。本研究采用護(hù)士參與應(yīng)用自主呼吸實(shí)驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）對(duì)患者實(shí)施計(jì)劃性撤機(jī)方案，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月—2016年8月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）治療的患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；引起呼吸衰竭的病因已改善或去除；吸氧濃度（FiO2）≤40%；血氧飽和度（SaO2）≥90%；呼氣末正壓（PEEP）≤5 cmH2O（1 cmH2O＝9.807 kPa）；氧 合 指 數(shù) （PO2／FiO2）≥150 mmHg（1 mmHg＝0.1337 kPa）；pH＞7.25和氧分壓（PO2）≥60 mmHg；不使用血管升壓藥；吸痰時(shí)咳嗽有力；體溫＜38℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間＜48 h；外院轉(zhuǎn)入前已行MV；入院前或入ICU 48h內(nèi)進(jìn)行氣管造口術(shù)；入選前依賴MV至少兩周；年齡＜18歲。將2015年1—10月的50例患者設(shè)為對(duì)照組，男性32例，女性16例；年齡22～85歲，平均（65.0±6.5）歲；慢性阻塞性肺炎7例，藥、食物中毒4例，急性胰腺炎5例，急性顱內(nèi)血管病7例，骨外傷6例，胸外傷8例，顱腦外傷9例，腹部感染4例；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII）平均（10.88±1.25）分。2015年 11月 －2016年8月的54例患者設(shè)為觀察組，男性35例，女性19例；年齡22～85歲，平均（65.0±6.5）歲；慢性阻塞性肺炎7例，藥、食物中毒4例，急性胰腺炎5例，急性顱內(nèi)血管病8例，骨外傷7例，胸外傷9例，顱腦外傷10例，腹部感染 4例；APACHEII平均（10.90±1.23）分。兩組在性別、年齡、APACHEII評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)撤機(jī)方法，由高年資醫(yī)師根據(jù)患者的呼吸功能各項(xiàng)指標(biāo)判斷患者的撤機(jī)時(shí)間及具體撤機(jī)方法。

1.2.2 觀察組 采取護(hù)士參與應(yīng)用SBT實(shí)施計(jì)劃性撤機(jī)。具體實(shí)施步驟如下，①篩查試驗(yàn)：護(hù)士通過每日篩查及時(shí)幫助醫(yī)師迅速篩選出已從呼吸衰竭中恢復(fù)的患者，即護(hù)士每天對(duì)于行MV 24 h的患者進(jìn)行一次篩選試驗(yàn)，如果符合下列標(biāo)準(zhǔn)可以考慮通過篩選試驗(yàn)，說明導(dǎo)致MV的病因好轉(zhuǎn)或者已經(jīng)去除，包括PO2＞60 mmHg，F(xiàn)iO2≤0.40，PO2／FiO2＞150 mmHg，PEEP≤5 cm H2O，pH≥7.30；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化和低血壓等表現(xiàn)；神志清楚；咳嗽反射良好；自主呼吸良好。②通過篩查的患者由護(hù)士進(jìn)行60 min T管撤機(jī)試驗(yàn)［5-6］。撤機(jī)失敗的患者由醫(yī)師重新選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ浇o予通氣，護(hù)士進(jìn)一步做好每日篩 查 試 驗(yàn)。撤 機(jī) 試 驗(yàn) 的 成 功 標(biāo) 準(zhǔn)［7］：PO2≥50 mmHg，SpO2≥85%，PCO2增加 ＜10 mmHg，pH＞7.32；動(dòng)脈收縮壓在90～200 mmHg或變化 ＜20%；心率＜120次／min或變化 ＜20次／min；呼吸頻率 ＜35次／min或改變＜50%；神志清楚，自主感覺良好，無胸悶氣急等癥狀；在無輔助呼吸的條件下自主呼吸超過24 h。撤機(jī)試驗(yàn)失敗的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［7］：呼吸窘迫，呼吸頻率 ＞30次／min；心率 ＞120次／min；出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變?nèi)鐭┰辍⒊龊沟?；SaO2＜90%；動(dòng)脈血二氧化碳分壓明顯增加出現(xiàn)低氧血癥，pH＜7.25。③拔管：患者通過試驗(yàn)，醫(yī)師批準(zhǔn)中止SBT，予以撤離機(jī)械通氣并拔管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①兩組撤機(jī)前的 FiO2、pH、PO2、PCO2、淺 快 呼 吸 指 數(shù) （rapid shallow brathing index，RSBI）和呼氣末 CO2分壓（EtCO2），撤機(jī)后的 pH、PO2、PCO2水平的變化；②MV時(shí)間；③脫機(jī)成功率：指成功脫機(jī)的患者占機(jī)械通氣患者的比例；④ICU住院時(shí)間；⑤VAP發(fā)生率：VAP是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，屬醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）的重要類型，屬難治性肺炎；⑥氣管切開48 h內(nèi)再插管率。凡是出現(xiàn)下列情況需再次行氣管插管：危及生命的低氧血癥如 PO2＜50 mmHg或 PO2／FiO2＜200 mmHg；進(jìn)行性的 PCO2升高，并出現(xiàn)酸中毒pH≤7.20；出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀伴意識(shí)障礙如昏迷、昏睡或者譫妄；出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀如呼吸頻率＞40次／min或者嚴(yán)重的呼吸抑制如呼吸頻率＜8次／min；血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定和呼吸道分泌物過多，氣道保護(hù)功能喪失［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s來描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)來描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’確切檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者撤機(jī)前血?dú)庵笜?biāo)及呼吸參數(shù)的比較見表1。

2.2 兩組患者在撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)的比較 見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)V時(shí)間、撤機(jī)成功率、ICU住院時(shí)間、并發(fā)癥及死亡率的比較 見表3。

表2 兩組患者在撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者在撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

組別 n pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg ）觀察組54 7.38±0.04 92.91±3.74 46.31±6.32對(duì)照組 50 7.39±0.05 89.27±4.35 48.84±7.79 t值1.204 4.586 1.825 P值0.231 ＜0.001 0.071

表1 兩組患者撤機(jī)前血?dú)庵笜?biāo)及呼吸參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者撤機(jī)前血?dú)庵笜?biāo)及呼吸參數(shù)的比較（±s）

組別 n FiO2（%） pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） RSBI EtCO2（mmHg ）觀察組 54 34.62±3.71 7.27±0.05 94.71±2.76 42.71±7.0.574 1.041 0.742 0.353 0.255 0.431 P值21 76.26±19.21 42.72±5.36對(duì)照組 50 34.18±4.11 7.28±0.05 94.34±2.28 43.18±6.27 75.32±18.32 42.27±5.28 t值0.567 0.301 0.460 0.724 0.799 0.667

表3 兩組患者M(jìn)V時(shí)間、撤機(jī)成功率、ICU住院時(shí)間、并發(fā)癥及死亡率的比較 n（%）

3 討論

3.1 運(yùn)用SBT行計(jì)劃性撤機(jī)方案是成功脫機(jī)的關(guān)鍵 呼吸機(jī)撤離是指逐漸降低MV支持條件并用自主呼吸代替機(jī)械通過的過程。有文獻(xiàn)報(bào)道，撤機(jī)階段占整體通氣時(shí)間的40%［9］。目前對(duì)撤機(jī)的方法及撤機(jī)的過程還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范，故撤機(jī)的過程往往帶有盲目性和危險(xiǎn)性［10］。機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP和氣道損傷發(fā)生率就越高，死亡率也隨之增高。因此，選擇最佳的撤機(jī)方式是MV治療成功的關(guān)鍵。SBT是在有創(chuàng)通氣過程中，對(duì)患者實(shí)行低壓力支持模式的自主呼吸模式，通過短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估患者完全耐受自主呼吸的能力，以此來預(yù)測成功撤機(jī)的可能性。目前SBT的試驗(yàn)方法主要有三種，即T管試驗(yàn)、低水平持續(xù)氣道正壓通氣和低水平壓力支持通氣，本研究采用T管試驗(yàn)。SBT行計(jì)劃性脫機(jī)既可作為檢測是否拔管的方法，也可以作為一種脫機(jī)技術(shù)在臨床應(yīng)用［11］。有研究表明，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SBT狀態(tài)下所做的撤機(jī)評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)撤機(jī)具有重要價(jià)值［12］。

3.2 護(hù)士參與應(yīng)用SBT行計(jì)劃性撤機(jī)能夠降低脫機(jī)延遲發(fā)生率 在ICU開展的呼吸機(jī)使用調(diào)查顯示，醫(yī)師對(duì)撤機(jī)方案的執(zhí)行只有40%，且脫機(jī)過程往往不被優(yōu)先考慮［13］。程序化撤機(jī)也可能使醫(yī)師忽視患者實(shí)際情況而出現(xiàn)脫機(jī)失敗。國外有研究表明，由護(hù)士啟動(dòng)并共同參與的呼吸機(jī)脫機(jī)的成功率更高，并可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間［14］。本組研究的計(jì)劃性撤機(jī)方案每一步都有監(jiān)測指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)，客觀性強(qiáng)、目的明確，可以敏感地篩選患者，及時(shí)進(jìn)行下一步的SBT，撤機(jī)安全得到保障，撤機(jī)步驟周而復(fù)始，能夠提高醫(yī)師的脫機(jī)意識(shí)，縮短MV時(shí)間及ICU住院時(shí)間（P＜0.05），提高醫(yī)療資源的利用率。

3.3 護(hù)士參與應(yīng)用SBT行計(jì)劃性撤機(jī)能夠減少M(fèi)V的并發(fā)癥發(fā)生率 在韓國和其他一些亞洲國家護(hù)士已經(jīng)取代了呼吸治療師，而在一些發(fā)達(dá)國家，患者的撤機(jī)計(jì)劃是由護(hù)士和醫(yī)師共同決定的［15］。有研究顯示，我國專職呼吸管理護(hù)士對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)化的呼吸道管理，降低了MV并發(fā)癥的發(fā)生［16］。本研究護(hù)士參與SBT撤機(jī)的成功率為92.6%，高于對(duì)照組（P＜0.05），提高了撤機(jī)的成功率；而48 h再插管率為22.2%，低于對(duì)照組（P＜0.05），降低了撤機(jī)后的再插管率；護(hù)士參與SBT撤機(jī)進(jìn)程的住院死亡率為9.6%，與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明護(hù)士參與SBT撤機(jī)進(jìn)程并不會(huì)增加患者的病死率。

4 小結(jié)

護(hù)士參與應(yīng)用SBT實(shí)施計(jì)劃性撤機(jī)安全、可靠，適合ICU病房行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，加強(qiáng)了護(hù)士和醫(yī)師的交流和協(xié)作，發(fā)揮了護(hù)士的工作能動(dòng)性，提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能。在患者的撤機(jī)管理上具有科學(xué)性和安全性，提高醫(yī)療資源的利用率，可在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步研究并推廣使用。

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