吳改萍　呂海江

[摘要] 對1例口服苯妥英鈉后出現(xiàn)復(fù)視伴視力下降患者的臨床資料、診斷及治療結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并探討國家級名老中醫(yī)呂海江教授中醫(yī)藥治療本病的辨治要點(diǎn)，以提高中醫(yī)臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥治療；苯妥英鈉；復(fù)視；視力下降

[中圖分類號] R742.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）03-0132-03

Analysis and literature review of traditional Chinese medicine in the treatment of one case of diplopia complicated with vision loss after oral administration of phenytoin

WU Gaiping1 LV Haijiang2

1.The First Clinical Medical School，Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450008，China；2.Department of TCM Ophthalmology，the Third Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000，China

[Abstract] A retrospective analysis was carried out on the clinical data， diagnosis and treatment combined with relevant literature of one case of diplopia complicated with vision loss after oral administration of phenytoin， and the key points of differentiation of traditional Chinese medicine in the treatment of this disease by Professor LV Haijiang， a national-renowned doctor of TCM， so as to improve Chinese medicine clinicians' understanding of the disease.

[Key words] Chinese medicine treatment； Phenytoin sodium；Diplopia；Vision loss

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對于癲癇病的認(rèn)識與研究也越來越深入。目前，廣泛認(rèn)為癲癇是屬于一類腦電波異常的疾病[1]，其形成原因多與腦細(xì)胞膜上興奮遞質(zhì)與抑制遞質(zhì)的失衡有關(guān)[2]。在抗癲癇病的治療中，苯妥英鈉的抗癲癇作用很強(qiáng)，對全身性及部分性癲癇均有較好療效[3-5]，若苯妥英鈉未及時經(jīng)肝臟代謝，長期蓄積體內(nèi)，則會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)?，F(xiàn)將我科于2016年診治的1例長期不規(guī)律口服苯妥英鈉后臨床癥狀僅表現(xiàn)為雙眼復(fù)視、視力下降、眼瞼痙攣、眼球輕度震顫的病例報(bào)道如下，同時結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料探討本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等，并就國家級名老中醫(yī)呂海江教授對本病中醫(yī)方面的診斷及治療作出相關(guān)分析，以提高中醫(yī)臨床醫(yī)生對此類疾病的認(rèn)識，早期辨證論治，以取得較好的臨床療效。

1 臨床資料

趙某，男，25歲，因雙眼復(fù)視伴視力下降2月，于2016年5月4日來我院眼科門診就診。患者癲癇病史20年，間斷口服抗癲癇藥苯妥英鈉片（發(fā)作時， 0.1 g/次，3次/d，口服），控制良好。4個月前癲癇復(fù)發(fā)，服上藥治療2個月，1周后，自覺雙眼視物模糊，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未做明確診斷，給予藥物治療（具體用藥不詳），效果不堪理想，近2個月來未系統(tǒng)治療，視物模糊癥狀加重，常出現(xiàn)視一為二，視力下降，右眼明顯。既往史：否認(rèn)高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等病史；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史；過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏；個人史：出生并生長于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無家族遺傳病史。

1.1 相關(guān)?？茩z查

視力：右眼：0.6，左眼：0.8，矯正后均不提高；裂隙燈檢查示：雙眼外觀端好，球結(jié)膜充血（+++），角膜光滑，KP（-），閃輝（-），前房深淺可，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑約4.5 mm，對光反射遲鈍，晶體透明，雙眼底未見異常。眼瞼痙攣，患者注視時，雙眼均呈輕度眼球震顫；血壓：120/81 mmHg。中醫(yī)四診癥見：頭暈，口苦咽干，睡眠較淺，夜間多夢，飲食一般，二便尚可，舌紅，苔薄微黃，脈浮數(shù)。

1.2 中醫(yī)診斷及治療

中醫(yī)診斷：視歧（雙），肝經(jīng)風(fēng)熱證；西醫(yī)診斷：復(fù)視（雙）。辨證分析：肝之經(jīng)脈直接與目系相連，風(fēng)熱之邪侵襲人體，循肝經(jīng)上犯于目，致玄府閉塞，神光不得發(fā)越，故視一為二，視力下降；熱郁脈絡(luò)，則白睛紅赤；風(fēng)熱內(nèi)擾，則眼瞼痙攣，頭暈，擾亂心神，則睡眠較淺，夜間多夢；口苦咽干，舌紅，苔薄微黃，脈浮數(shù)等，均為肝經(jīng)風(fēng)熱之象。治療當(dāng)以祛風(fēng)清熱，開竅明目為主，方用新制柴連湯加減。處方：醋柴胡15 g，黃連10 g，黃芩12 g，赤芍20 g，蔓荊子15 g，梔子10 g，荊芥15 g，防風(fēng)12 g，龍膽草10 g，石菖蒲15 g，白芷20 g，木瓜10 g，丹皮炭15 g，茯神30 g，地龍10 g。7付，水煎，分早晚兩次溫服。

二診：自覺雙眼視物模糊及眼瞼痙攣癥狀有所改善，雙眼結(jié)膜充血（+），瞳孔正圓，約3.5 mm，對光反射靈敏，查視力：右眼：0.6+3，左眼：0.8+2?；颊哳^暈癥狀明顯減輕，仍有輕度眼球震顫，睡眠稍差，手腳心易出汗，大便稍干，舌邊尖紅，苔薄微黃，故上方去丹皮炭、醋柴胡、赤芍、木瓜，加蓮子心6 g、生白芍20 g、酒大黃6 g（另包）、地骨皮20 g、青蒿30 g。10劑，煎服同前。

三診：患者述雙眼視物模糊癥狀明顯改善，查視力：右眼：0.8，左眼：1.0，出汗止，眼球震顫癥狀消失，大便正常，2次/d，偶有反胃不適癥狀，上方去酒大黃、地骨皮，青蒿，加膽南星10 g、姜竹茹10 g、清半夏10 g、橘絡(luò)6 g，繼服10劑。共治療27 d，患者視力達(dá)右眼：1.0-2，左眼：1.0，雙眼視一為二癥狀消失，眼瞼痙攣及眼球震顫癥狀消失。隨訪3個月，病情穩(wěn)定。

2 討論

癲癇俗稱“羊癲瘋”，是神經(jīng)系統(tǒng)較常見的一類疾病，其發(fā)病率為1%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年大概10萬人中約有50人新發(fā)本病[6-7]，然而就我國來講，每年本病的新發(fā)人數(shù)可達(dá)70萬[8]。本病多發(fā)于兒童和青少年[9]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)病突然，其危害主要集中于腦部，表現(xiàn)為意識、運(yùn)動、精神及植物神經(jīng)等方面的障礙，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、局灶性發(fā)作及精神運(yùn)動性發(fā)作。本病一旦確診，對患者本人、家庭及社會造成很大影響，國際社會對癲癇患者生活度的提高越來越關(guān)注，并提出：對癲癇病治療的目標(biāo)應(yīng)是完全控制驚厥發(fā)作，無或僅有輕微不良反應(yīng)，維持正常生活方式[10]。目前對癲癇的治療雖然有多種方法，但最有效的仍是藥物治療。抗癲癇藥物分多種，治療時均可導(dǎo)致精神癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制反應(yīng)，包括困倦、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知損害、激惹、復(fù)視和頭暈[11]。本文就苯妥英鈉相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論。

苯妥英鈉又稱大侖丁，為臨床上常用的抗癲癇藥物，不僅能夠阻滯Na+，Ca2+兩種電壓型通道，還能對鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)產(chǎn)生作用，進(jìn)而影響突觸傳遞遞質(zhì)的功能[12]。苯妥英鈉口服容易吸收，但速度較慢且不規(guī)則[13]，其代謝具有非線性特征[14]，當(dāng)體內(nèi)血藥濃度達(dá)到有效血濃度最大閾值時，其半衰期可大大延長，不能在體內(nèi)及時羥化，此時稍微增加劑量即可引起血藥濃度大幅度上升而發(fā)生中毒[15]。對于長期服用苯妥英鈉的患者，如其出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、雙眼視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、行走障礙等癥狀時，應(yīng)考慮過量或中毒可能[16]。本例患者長期口服苯妥英鈉，缺乏對其毒副作用的認(rèn)知，進(jìn)而出現(xiàn)視物模糊，視力下降，頭暈等不良反應(yīng)。

從本病的主要臨床特點(diǎn)來講，本病屬中醫(yī)“視歧”的范疇，結(jié)合患者病史、舌脈及全身癥狀，分析其病因病機(jī)為風(fēng)熱之邪侵襲人體，循肝經(jīng)上犯于目，致玄府閉塞，神光不得發(fā)越，且風(fēng)熱內(nèi)擾，熱郁脈絡(luò)，故出現(xiàn)視一為二，視力下降，白睛紅赤等癥狀。辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱證，方選新制柴連湯加減。新制柴連湯出自清代黃耐庵編著的《眼科纂要》一書，取本方加減用之以祛風(fēng)清熱，開竅明目。方中醋柴胡、荊芥、蔓荊子、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，有研究表明，柴胡中的柴胡總皂甙可干預(yù)海馬谷氨酸（Glu）以及海馬γ-氨基丁酸（GABA）的變化使之趨于正常[17]，此外，柴胡皂苷α可調(diào)控離子通道，抑制Glu激活的星形膠質(zhì)細(xì)胞Ca2+升高并釋放IL-6，可能為其抗癲癇作用機(jī)制之一[18]；黃連、黃芩、龍膽草、梔子清肝瀉火，退赤明目；赤芍清熱涼血，加丹皮炭活血祛瘀效果更佳；白芷配防風(fēng)以散邪明目，取其“火郁發(fā)之”之用；方中加入木瓜、地龍疏經(jīng)通絡(luò)，石菖蒲、茯神開竅安神，而石菖蒲的主要有效成分為β-細(xì)辛醚，有研究表明此類物質(zhì)能顯著降低癲癇大鼠腦皮質(zhì)Glu[19]。二診時患者出現(xiàn)睡眠稍差，手腳心易出汗，大便稍干，結(jié)合舌脈，故于原方基礎(chǔ)上去丹皮炭、醋柴胡、赤芍、木瓜，加蓮子心清心安神，生白芍、地骨皮、青蒿斂陰潛陽，配后下之酒大黃除濕瀉熱通便。三診時患者眼部不適癥狀消失，僅見偶有反胃不適癥狀，于二診方基礎(chǔ)上去酒大黃、地骨皮，青蒿，加膽南星、姜竹茹、清半夏、橘絡(luò)以降逆止嘔。

此患者發(fā)病后雙眼視力逐漸下降，未經(jīng)系統(tǒng)檢查和治療，經(jīng)中醫(yī)辨證用藥后復(fù)視消失，視力提高，提示臨床上遇到口服苯妥英鈉中毒后復(fù)視伴視力下降的患者應(yīng)先明確其病因，必要時可對患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測以減少不良反應(yīng)發(fā)生率[20]，并可采用中醫(yī)辨證治療以取得一定效果。

目前中醫(yī)藥在抗癲癇病方面的研究已經(jīng)從單純的療效驗(yàn)證及療效比較方面向藥物對人體的作用機(jī)制方面發(fā)展，為宏觀到微觀的研究，并取得一定成績，但目前的研究對于治療癲癇病的效力尚不足，且中藥中的一種或多種西藥成分之間常可相互影響，對相關(guān)機(jī)制及療效的研究評價往往達(dá)不到理想效果。但中醫(yī)藥仍是治療癲癇病的不可或缺的方法之一，需要進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2017-11-17）