黃燕萍 葉建麗 黃燕群

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院外四科，廣東河源 517000

顱腦外傷是臨床急重癥，患者顱骨﹑腦組織會(huì)因受外力作用出現(xiàn)不同程度損傷﹑出血，進(jìn)而表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)﹑思維﹑意識(shí)﹑感覺障礙。顱腦外傷病情復(fù)雜﹑變化快，若不及時(shí)治療患者預(yù)后差，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[1-2]。目前顱腦外傷的治療主要采用手術(shù)方式，但術(shù)后患者易出現(xiàn)各類感染，其中以顱內(nèi)感染最為常見且嚴(yán)重。患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染后，可波及脊髓﹑腦等多個(gè)臟器，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，不僅易引發(fā)其他并發(fā)癥，降低治療效果，同時(shí)會(huì)延長住院時(shí)間﹑對患者預(yù)后造成影響，甚可致死[3]。為了探尋一種適用于顱腦外傷患者開顱術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式，本文比較了綜合護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2016年8月我院收治的70例行開顱手術(shù)治療的顱腦外傷患者為研究對象，按主診醫(yī)生分管病區(qū)不同分為兩組，每組35例。對照組：發(fā)病時(shí)間30min～3h，平均發(fā)病時(shí)間（1.4±0.5）h；年齡25～70歲，中位年齡45歲；男21例，女14例。研究組：發(fā)病時(shí)間36min～3h，平均發(fā)病時(shí)間（1.5±0.4）h；年齡26～68歲，中位年齡43歲；男19例，女16例。一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)頭部CT﹑MRI檢查確診為顱腦外傷，有不同程度意識(shí)障礙；無嚴(yán)重心肝腎基礎(chǔ)病變及血液系統(tǒng)疾??；無外傷所致其他臟器嚴(yán)重?fù)p害；格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～8分?；颊呋蚱涫跈?quán)人簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)合并嚴(yán)重神經(jīng)損傷﹑脊柱骨折；有手術(shù)禁忌癥；臨床資料不全。

1.2 方法

患者入院后均給予開顱手術(shù)治療。術(shù)后，對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：監(jiān)測患者生命體征；遵醫(yī)囑給藥﹑輸液；對引流管進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；確保患者呼吸道通暢；在患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)處理。研究組護(hù)理人員通過閱覽患者資料，結(jié)合患者術(shù)后心理狀態(tài)給予患者個(gè)體化綜合護(hù)理：（1）基本護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征，每10～20min測量一次心率﹑呼吸﹑血壓；觀察患者意識(shí)﹑瞳孔變化情況，若患者術(shù)后24h后表現(xiàn)為對光反射遲鈍感或消失﹑瞳孔一過性縮小后出現(xiàn)進(jìn)行性散大，意識(shí)障礙加重，提示可能出現(xiàn)繼發(fā)性腦疝出現(xiàn)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。輸液過程中注意給患者保暖，術(shù)后一周內(nèi)每3小時(shí)測量一次體溫，若患者體溫高于38.5℃給予物理降溫。觀察患者傷口滲液﹑滲血情況。（2）引流護(hù)理：患者置管引流期間，護(hù)理人員每30分鐘查房一次，定時(shí)擠壓引流管和更換引流瓶，確保引流管通暢。密切觀察患者引流出的腦脊液的量﹑顏色﹑性狀。（3）呼吸道護(hù)理：將患者頭部偏向一側(cè)，并及時(shí)清除患者呼吸道內(nèi)分泌物。（4）飲食護(hù)理：治療期間患者飲食以高纖維﹑易消化﹑高蛋白為主，多食水果蔬菜﹑禁食辛辣油膩，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，避免多食高糖食物，積極控制患者血糖。（5）心理護(hù)理：術(shù)后主動(dòng)﹑耐心與患者交流，以了解患者的心理狀態(tài)。及時(shí)告知患者治療進(jìn)展，提醒患者相關(guān)注意事項(xiàng)，向患者講解術(shù)后相關(guān)診療操作的具體流程及其必要性和重要性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后兩組患者顱內(nèi)感染和其他感染（肺部感染﹑壓瘡）的發(fā)生情況﹑術(shù)后半年和1年的生存率，同時(shí)比較患者對兩種護(hù)理模式的滿意度，對比兩組護(hù)理質(zhì)量評分以及。采用自制護(hù)理調(diào)查表[4]對護(hù)理滿意度進(jìn)行評定，評判內(nèi)容包括主動(dòng)服務(wù)﹑護(hù)理責(zé)任﹑健康教育﹑治療環(huán)境以及心理疏導(dǎo)這5方面，總分100分，60分以下為不滿意，85分以上為滿意，61～84分為一般。該量表的Cronbach's僅系數(shù)為0.985，具有良好的信度。其中護(hù)理質(zhì)量評分，主要對?？谱o(hù)理﹑病情觀察﹑基礎(chǔ)護(hù)理3大項(xiàng)目進(jìn)行評分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示臨床護(hù)理質(zhì)量越高。APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)對患者APS12項(xiàng)生理變量﹑慢性病以及年齡 3個(gè)方面進(jìn)行評分，總分71分，分值越低表示患者恢復(fù)越好，10分以下表示患者恢復(fù)良好，病情輕，11～19分表示病情加重，20分以上表示病情危重可致死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組發(fā)生率為8.6%，與對照組20.0%，研究組并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者對護(hù)理滿意度比較

研究組患者滿意度為94.3%相比于對照組82.9%，研究組滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床滿意度比較

2.3 兩組患者術(shù)后生存率比較

研究組術(shù)后半年﹑1年生存率為100.0%﹑94.3%，相比于對照組91.4%﹑85.7%，觀察組患者術(shù)后生存率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后生存率比較[n（%）]

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較

研究組比對照組護(hù)理質(zhì)量評分高，P＜0.05，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分（± s，分）

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分（± s，分）

組別 n 護(hù)理質(zhì)量研究組 35 87.6±4.3對照組 35 70.6±5.1 t 16.516 P＜0.05

2.5 兩組患者APACHE-II評分比較

護(hù)理前組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后研究組APACHE-Ⅱ評分顯著比對照組低（P ＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者APACHE-II評分比較（± s，分）

表5 兩組患者APACHE-II評分比較（± s，分）

組別 n APACHE-Ⅱ護(hù)理前 護(hù)理后研究組 35 17.6±1.4 8.9±1.2對照組 35 17.3±1.5 10.7±1.4 t 0.865 5.775 P＞0.05 ＜0.05

3 討論

顱腦外傷多根據(jù)患者損傷部位行開顱手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥較多，且部分患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，導(dǎo)致患者治療依從性低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及療效[5]。有研究發(fā)現(xiàn)對顱腦外傷患者術(shù)后實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后，能有效減少顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者生存率[6]。該結(jié)果給了我們啟發(fā)。為此，我們篩選病例進(jìn)行分組研究，以比較兩種不同護(hù)理方式對患者的影響。

顱內(nèi)感染是臨床神經(jīng)外科手術(shù)中常見并發(fā)癥，同時(shí)也是顱腦外傷者致死的高危因素，為避免術(shù)后顱腦感染及其他感染發(fā)生，本次研究組實(shí)施了綜合護(hù)理。綜合護(hù)理干預(yù)是一種護(hù)理﹑治療一體的護(hù)理模式，其根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化護(hù)理措施[7]。本次結(jié)果顯示研究組各類并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，尤其是研究組顱內(nèi)感染發(fā)生率差異更大，同時(shí)臨床護(hù)理滿意度比較，研究組為94.3%顯著高于對照組82.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示綜合護(hù)理能減少術(shù)后顱腦感染并發(fā)癥，患者臨床滿意度高，這可能與本次綜合護(hù)理中給予引流等護(hù)理有關(guān)。研究表明研究組腦脊液漏液是引發(fā)顱內(nèi)感染的主要因素，患者顱腦損傷時(shí)，其蛛網(wǎng)膜﹑硬腦膜也受損撕破，從而導(dǎo)致部分腦脊液會(huì)經(jīng)損傷裂縫流出，進(jìn)而形成漏孔，造成空氣進(jìn)入引發(fā)感染[8]。因此臨床護(hù)理會(huì)在患者頭部墊無菌巾；對有腦脊液漏液者切口加壓包扎；有腦脊液耳鼻漏者，每日以消毒棉簽蘸70%乙醇擦拭患者鼻腔﹑外耳道，避免堵塞，以保持漏液的流出通暢[9]。同時(shí)觀察腦脊液性質(zhì)﹑記錄腦脊液量，若腦脊液混濁且有沉淀﹑顏色加深，則提示顱內(nèi)感染可能。開顱術(shù)后一般會(huì)留置導(dǎo)管確?；颊呗┮毫鞒?，但由于引流管與外界相通，從而給外界細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件，為避免顱內(nèi)感染，本次綜合護(hù)理中要求所有護(hù)理操作均遵守?zé)o菌操作原則[10]。同時(shí)給予引流護(hù)理，如：接頭處用無菌紗布包扎；定時(shí)更換無菌引流袋﹑敷料；確保引流管通暢，固定引流管，避免其因患者體位改變出現(xiàn)引流管折疊﹑扭曲﹑接頭處脫落，導(dǎo)致腦脊液倒流，引發(fā)顱內(nèi)感染，且在病情允許下盡早拔除引流管，避免引流時(shí)間過長引發(fā)顱內(nèi)感染[11]。

本次研究而中患者術(shù)后半年和一年生存率均高于對照組，兩組護(hù)理質(zhì)量評分研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)護(hù)理后研究組APACHE-II評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明綜合護(hù)理能提高臨床護(hù)理質(zhì)量及患者術(shù)后生存率，患者病情改善﹑恢復(fù)效果好。這可能與綜合護(hù)理除了行引流護(hù)理，還給予呼吸道護(hù)理﹑飲食護(hù)理有關(guān)，顱腦損傷者由于創(chuàng)傷沖擊會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，而高血糖可致高血滲透壓，進(jìn)而使中性粒細(xì)胞吞噬和殺菌能力減弱，機(jī)體免疫功能低下，引發(fā)感染[12]。為此，我們實(shí)施了飲食護(hù)理，通過高蛋白﹑易消化食物為患者提供營養(yǎng)支持，減少高糖食物攝入以控制血糖，提高了患者的免疫功能，從而減少了各類感染的發(fā)生。在呼吸道護(hù)理方面我們通過幫助患者翻身﹑拍打背部等方式，促使患者排痰，保證了呼吸道通暢，減少了肺部感染的發(fā)生[13-14]，也有利于預(yù)防褥瘡。通過心理護(hù)理，在患者出現(xiàn)焦慮﹑抑郁等不良情緒時(shí)，我們可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理，減輕了患者的心理壓力，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病﹑盡快康復(fù)的信心，提高了患者對治療的依從性[15]。綜合護(hù)理通過基礎(chǔ)護(hù)理﹑引流護(hù)理﹑呼吸道護(hù)理﹑飲食護(hù)理以及心理護(hù)理，多措并舉，發(fā)揮協(xié)同作用，有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量，從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，顱腦外傷患者開顱術(shù)后實(shí)施綜合護(hù)理，能有效減少顱內(nèi)及其他各類感染的發(fā)生，提高患者生存率。

[1] 張玥瑋，王靜，馬天花，等.神經(jīng)外科患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及其護(hù)理對策[J].臨床合理用藥雜志，2015，12（3）：142-143.

[2] 于巖巖，山廣慧，金娜，等.分級護(hù)理制度對重癥顱腦外傷患者院內(nèi)感染發(fā)生率及ICU入住時(shí)間的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（8）：68-70.

[3] 張清群.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版）醫(yī)學(xué)下旬刊，2013，10（12）：86-88.

[4] 武霄峰，侯林.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對策 [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（9）：1549-1550.

[5] 孫建蘭，周洪蘭.循證護(hù)理干預(yù)對ICU重癥顱腦外傷患者院內(nèi)感染的預(yù)防效果研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（10）：10-13.

[6] 張悅，于曉江.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在ICU重型顱腦外傷患者認(rèn)知功能恢復(fù)及感染預(yù)防中的作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（4）：78-81.

[7] 周玉華，宋義英，劉奕彬，等.循證護(hù)理在治療重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中應(yīng)用的效果評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（13）：34-36.

[8] 程曉媚，陳偉娣，徐紅燕.顱腦外傷患者發(fā)生肺部醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（8）：1809-1811.

[9] 陳飛宇，陳光烈，任浩君，等.顱腦外傷患者開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（4）：799-801.

[10] 張建春.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在顱腦外傷患者中的臨床應(yīng)用效果探討 [J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（11）：1753-1755.

[11] 李文娟，馮奇，王瑩瑩，等.心理護(hù)理對改善顱腦外傷術(shù)后恢復(fù)期患者負(fù)性心理的效果評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（8）：75-76.

[12] 朱春香.分級護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)病房重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（29）：2213-2215.

[13] 王素霞.優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式對重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后綜合生存質(zhì)量的影響研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（26）：149-151.

[14] 李艷芳.強(qiáng)化綜合護(hù)理措施對神經(jīng)外科開顱術(shù)后肺部感染的護(hù)理效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（26）：224-224.

[15] 崔靜.開顱術(shù)后患者肺部感染相關(guān)因素的分析與護(hù)理[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2015，9（1）：100-102.