文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海 曲莉莉 張清涵

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者眼部的嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病患病5年即可發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，患病15年后約有一半的糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，患病25年后約有80%～90%的人發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。中晚期的視網(wǎng)膜病變進(jìn)入增生性期，糖尿病視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致不可逆性的嚴(yán)重視力下降甚至失明，可采取全視網(wǎng)膜激光光凝防止或抑制新生血管形成，減少視網(wǎng)膜缺血區(qū)域，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧供給，以實(shí)現(xiàn)改善和穩(wěn)定病情的目標(biāo)。對(duì)于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴有黃斑水腫，可行黃斑格柵樣光凝或玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療。而對(duì)于嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離﹑玻璃體積血長(zhǎng)時(shí)間不吸收，尤其是黃斑受累時(shí)，應(yīng)行玻璃體切割術(shù)且在術(shù)中行全視網(wǎng)膜激光光凝。

“玻璃體及增生膜牽引視網(wǎng)膜形成牽拉性視網(wǎng)膜脫離（TRD）是導(dǎo)致嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）視力喪失的主要原因，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（VRS）可切除玻璃體積血﹑松解玻璃體及增生膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，使視網(wǎng)膜復(fù)位，成為治療PDR的重要手段。如今嚴(yán)重增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體視網(wǎng)膜的手術(shù)都做得很漂亮，有哪些有效的手術(shù)策略？今天我們來(lái)匯總一下。”原天津市眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)﹑中華微循環(huán)學(xué)會(huì)理事兼眼微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員陳松教授介紹，嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）概念是成片纖維血管膜≥個(gè)象限，顯著的牽拉性視網(wǎng)膜脫離（RD）﹑黃斑囊樣水腫﹑視乳頭上或前有新生血管膜，網(wǎng)膜前或下面有無(wú)法清除的積血，多發(fā)視網(wǎng)膜裂孔，手術(shù)易出血，獨(dú)眼或?qū)?cè)眼手術(shù)效果不好，全身情況差，病情進(jìn)展迅速。

□陳松：保護(hù)視功能策略要貫穿整個(gè)手術(shù)前后

陳松教授介紹，嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展很快，有的年輕患者可在2～3個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展至失明。而對(duì)于嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，藥物治療和激光光凝治療效果不佳，需要進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)盡量保留晶狀體，需要采用一些手術(shù)技巧。由于有的患者術(shù)中表現(xiàn)得過(guò)度緊張，容易導(dǎo)致導(dǎo)致眼部輕微移動(dòng)，PDR手術(shù)一般采用無(wú)痛性球后麻醉減少患者的痛苦和眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)操作的影響。應(yīng)用廣角鏡觀察視野較廣，立體感強(qiáng)，操作相對(duì)簡(jiǎn)化，能把手術(shù)做得很好。廣角鏡一般分為接觸型和非接觸型，Rols全視野鏡（接觸型）一般習(xí)慣要有助手幫扶，由于這一手術(shù)開(kāi)展多年，我們可以不需要助手幫扶即可完成周邊部的玻璃體切除。Rols全視野鏡（接觸型）能觀察得更加清晰，小瞳孔3～4mm，晶狀體周邊混濁也不影響操作。眼底周邊鋸齒緣徹底切除玻璃體，不需頂壓，氣液交換下激光﹑冷凍治療更為清晰。手術(shù)操作不受室內(nèi)燈光的影響。Resight全視野鏡（非接觸型）的優(yōu)勢(shì)是不需縫環(huán)，但角膜容易干燥，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)氣液交換也會(huì)影響視野清晰。

玻璃體切割手術(shù)（PPV）的原則是徹底清除玻璃體及視網(wǎng)膜前纖維膜組織。注入曲安奈德（TA）混懸液染色玻璃體皮質(zhì)，并聯(lián)合高速玻璃體切割，清除全部玻璃體和視網(wǎng)膜前膜+止血，防止術(shù)后增殖，以改善術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CRT）。如曲安奈德無(wú)法染色，再行眼內(nèi)電凝清除周邊玻璃體纖維組織，以實(shí)現(xiàn)止血+抑制增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）的目的。視網(wǎng)膜前膜剝除手術(shù)選擇單手剝膜或雙手剝膜，主要考慮哪種方式更節(jié)約手術(shù)時(shí)間，避免光損傷，盡量將玻璃體纖維組織剝除干凈。

激光光凝是目前治療脈絡(luò)膜新生血管的有效方法，有三點(diǎn)需要注意：術(shù)前對(duì)嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變進(jìn)行預(yù)防性激光光凝治療；術(shù)中在廣角鏡下行眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（PRP）要注意范圍廣和足量，先行黃斑區(qū)激光光凝，光凝范圍遠(yuǎn)至視網(wǎng)膜周邊要到位；手術(shù)后可多次補(bǔ)充激光光凝封閉新生血管，預(yù)防復(fù)發(fā)性出血?？尚羞m度鞏膜外冷凍治療，在廣角鏡氣液交換下行鞏膜外冷凝治療封閉周邊裂孔。對(duì)于周邊新生血管有時(shí)激光光凝治療不能完全解決問(wèn)題，抗VEGF藥物也只是暫時(shí)阻止，需要進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療。手術(shù)后全身或局部適當(dāng)應(yīng)用抗感染﹑抗炎及止血藥物。

依據(jù)是否存在視網(wǎng)膜裂孔﹑視網(wǎng)膜脫離（RD）程度及部位，選擇保留灌注液﹑眼內(nèi)空氣﹑過(guò)氟化碳?xì)怏w或硅油填充。硅油填充者一般手術(shù)后2～3個(gè)月后取出硅油，晶狀體混濁嚴(yán)重者行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)。取油時(shí)盡量清除乳化硅油滴，應(yīng)用間接眼底鏡查眼底，直視下氣液交換置換乳化油滴，必要時(shí)剝膜聯(lián)合眼內(nèi)激光光凝﹑鞏膜外冷凍﹑氣體或硅油填充，避免術(shù)后增殖膜和出血。取硅油后行后囊膜環(huán)形切除術(shù)，防止新生血管增殖從而提高視力。術(shù)前﹑術(shù)中和術(shù)后均可輔助應(yīng)用抗VEGF藥物。

典型病例1分析：43歲男性患者右眼視力減退伴眼前黑影2個(gè)月，左眼視力下降6個(gè)月，有糖尿病史。眼科檢查左眼（OS）視力0.05，玻璃體混濁，后極部視網(wǎng)膜前大量纖維增生膜。右眼（OD）視力為眼前手動(dòng)，玻璃體大量機(jī)化物，眼底窺不清。術(shù)前右眼玻璃體腔注射康柏西普（IVC），玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（VRS）+硅油填充術(shù)，術(shù)后1個(gè)月隨訪視力0.2，眼壓18mm Hg，術(shù)后6個(gè)月視力提高至0.8，眼壓降至9mm Hg，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度268～247μm。合并糖尿病性黃斑水腫（DME）內(nèi)界膜剝除（ILMP）。治療方法：玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物﹑曲安奈德（TA）﹑ 內(nèi)界膜剝除術(shù)（ILMP），黃斑局部 /格柵樣激光光凝術(shù)，關(guān)鍵是提高視力。

病例2分析：45歲男性糖尿病患者患病5年，主訴右眼視物模糊3個(gè)月有余，術(shù)前右眼視力0.05，診斷為右眼PDR V期，玻璃體積血。術(shù)式采取單純玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（VRS）。病例3分析: 40歲男性糖尿病患者患病7年，主訴左眼視物模糊一年余，術(shù)前左眼視力0.05，診斷為PDR V期，玻璃體積血OS，術(shù)式采用玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（VRS）+內(nèi)界膜剝除術(shù)（ILMP）。術(shù)后3個(gè)月左眼視力0.6，術(shù)后9個(gè)月視力達(dá)到1.0，視力較術(shù)前明顯提高，黃斑水腫明顯減輕。比較VRS聯(lián)合或不聯(lián)合ILMP患者術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度值，VRS聯(lián)合內(nèi)界膜剝離組：術(shù)后一個(gè)月CRT 為606μm，視力0.1；術(shù)后3個(gè)月CRT為287μm，視力0.4；術(shù)后6個(gè)月CRT為283μm，視力0.7。單純VRS組術(shù)后1個(gè)月CRT 為432μm，術(shù)后3個(gè)月CRT為345μm，視力0.15；術(shù)后6個(gè)月CRT為285μm，視力0.3。

陳松教授總結(jié)，保護(hù)視功能策略主要是術(shù)前控制全身并發(fā)癥，控制血壓﹑血糖，注意腎功能。術(shù)中控制眼內(nèi)壓（25～30mm Hg），盡量不用吊頂燈以避免光損害，盡量不用重水，其毒性﹑費(fèi)用﹑高眼壓和視神經(jīng)損害（微創(chuàng)），雙手操作時(shí)切忌助手頂壓切周邊，使用廣角鏡處理周邊部顯微鏡要防護(hù)黃斑光損傷，在氣液交換下鞏膜外冷凝要防止眼內(nèi)壓劇增損害視功能。術(shù)后注意光感和眼底血管情況，控制炎癥反應(yīng)，輔助營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)藥物，控制高眼壓。

院長(zhǎng)小傳

陳松，醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、國(guó)務(wù)院特殊津貼享受者。現(xiàn)任天津市眼科醫(yī)院首席專家、玻璃體視網(wǎng)膜專業(yè)學(xué)科帶頭人，天津市眼科醫(yī)院原副院長(zhǎng)、天津市眼科研究所副院長(zhǎng)，中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組委員、海峽二岸醫(yī)學(xué)交流會(huì)眼科分會(huì)黃斑學(xué)組顧問(wèn)、玻璃體視網(wǎng)膜專委會(huì)委員、視網(wǎng)膜血管疾病學(xué)組委員、中華微循環(huán)學(xué)會(huì)眼微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、全國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)眼科分會(huì)委員、國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審眼科評(píng)委，國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，全國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)眼科分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)激光學(xué)會(huì)眼科專科委員、天津市眼科學(xué)會(huì)常務(wù)委員?！短悄虿∫暰W(wǎng)膜病變臨床和基礎(chǔ)研究》課題獲2008年天津市科技重點(diǎn)支撐項(xiàng)目資助。以第一作者獲省部級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，三等獎(jiǎng)5項(xiàng)，衛(wèi)生局科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。從事眼科臨床工作近30年，至今已治愈萬(wàn)名眼病患者，使其重見(jiàn)光明。特別擅長(zhǎng)復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、眼底病、黃斑疾病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼顯微手術(shù)和眼疑難病診治。在老年性黃斑變性、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和眼外傷救治臨床基礎(chǔ)研究方面已居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位。作為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療的專家，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)在全國(guó)享有一定的知名度，有較全面的手術(shù)技巧，填補(bǔ)了天津市玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離多項(xiàng)新技術(shù)。現(xiàn)開(kāi)展光動(dòng)力學(xué)療法（PDT）治療老年黃斑變性，微創(chuàng)玻璃體手術(shù)（23G、25G）治療特發(fā)性黃斑裂孔和黃斑前膜，開(kāi)展了增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和復(fù)雜性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離玻璃體手術(shù)治療。