賈金金 吳立峰

（山東省臨朐縣人民醫(yī)院，山東 臨朐 262600）

腦卒中是指腦血管因不同因素造成的動(dòng)靜脈狹窄或者擁堵，血液循環(huán)出現(xiàn)障礙。吞咽問(wèn)題在本病的并發(fā)癥當(dāng)中是最普遍的，不少患者都會(huì)存在嗆水、食物進(jìn)肺等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)能導(dǎo)致死亡。如得不到及時(shí)的治療，將大大降低患者的生活質(zhì)量及恢復(fù)生活的能力。其治療目前仍沒(méi)有特效方法，西醫(yī)主要采用手術(shù)、介入及康復(fù)訓(xùn)練。以上方法均會(huì)有一定的效果，但顯效率不高。筆者對(duì)急性缺血性腦卒中后吞咽障礙患者分別采用舌三針配合Vitalstim吞咽治療儀和常規(guī)針刺方法進(jìn)行治療，比較兩組患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》（1996年）急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；臨床就診并經(jīng) CT、MRI明確診斷的腦卒中吞咽障礙患者；患者具備自主觀念，可以按醫(yī)囑實(shí)現(xiàn)相應(yīng)操作，病程在6個(gè)月之內(nèi)的首例中風(fēng)患者，或者過(guò)去存在腦卒中病史，經(jīng)治療后沒(méi)有遺留吞咽障礙的患者。本研究決策通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核；所有患者知情并且表示愿意配合。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能不足者；數(shù)次卒中并遺存吞咽障礙患者，或具備觀念、精神、以及智能化障礙病史的患者；兼并有心、腎、肝等多種疾病的患者；非腦卒中所致的吞咽障礙者；妊娠或哺乳期的婦女；臨床信息不完整、脫落以及療程未完結(jié)親自退出者。

1.2 臨床資料 選擇本院2015年7月至2017年2月本院收治急性缺血性腦梗死吞咽障礙患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組男性 21 例，女性 14 例；平均年齡（61.49±7.71）歲；平均病程（69.23±27.67）d；其中右側(cè)偏癱17例，左側(cè)偏癱18例。治療組男性18例，女性17例；平均年齡（60.38±9.15）歲；平均病程（67.22±24.93）d；其中右側(cè)肢體功能障礙有15例，左側(cè)肢體功能障礙有20例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者都參照《綜合康復(fù)治療法與腦卒中后吞咽困難的研究》［3］中的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉。包含：口唇閉鎖練習(xí)、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冷刺激、聲門閉鎖訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、聲門上吞咽練習(xí)、促進(jìn)吞咽反射練習(xí)以及攝食練習(xí)等。1）對(duì)照組按照常規(guī)針刺手段進(jìn)行治療?；颊咂脚P張口取穴，常規(guī)消毒。左手用壓舌板，將舌抵于上腭，右手持針快速對(duì)金津、玉液穴進(jìn)行點(diǎn)刺放血。取風(fēng)池穴：針尖沿著朝向喉結(jié)的方位刺入，得氣以后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，促使針感向咽喉部放射。直刺內(nèi)關(guān)穴、通里穴，手法皆是以平補(bǔ)平瀉為主，進(jìn)針的深度以得氣為準(zhǔn)，每次留針30 min，每隔15 min行針1次，每次30 s。取針后，針孔要進(jìn)行輕壓。每日1次，連續(xù)治療3個(gè)療程。2）治療組給予舌三針配合Vitalstim吞咽治療儀治療。舌三針?lè)ㄔ谘雠P位下取穴，取上廉泉穴及其左右各旁開(kāi)1寸。第1針：上廉泉穴，單手持針，針尖朝舌根方向進(jìn)針，第2、3針針尖向舌根方向針刺，提插捻轉(zhuǎn)20 s，以針感酸脹，或向周圍補(bǔ)擴(kuò)散為宜。留針30 min，每隔10min手法行針。每日1次，1療程為10次，共治療3個(gè)療程。采用Vitalstim 5900吞咽電刺激儀 （美國(guó)FDA認(rèn)證頒發(fā)，Chattanooga集團(tuán)生產(chǎn)），取仰臥位，要求患者自然放松，通道1和通道2的兩個(gè)電極分別放在頸部中線的左、右兩側(cè)，最下方電極放置在甲狀軟骨上切跡上方水平［4］。開(kāi)啟電源，同步或者交替增加兩類通道，需要患者持久回饋。患者的感覺(jué)往往是刺麻感，伴隨著電流上升不斷提高，再轉(zhuǎn)變成輕度的燒灼感，最終是緊掣抓撓感，那時(shí)收縮運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)了一定的水準(zhǔn)；保持該水準(zhǔn)的刺激，與此同時(shí)，告訴患者做吞咽動(dòng)作［5］。每日1次。10次為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）吞咽障礙功能的評(píng)定依據(jù)藤島一郎“攝食-吞咽障礙評(píng)分表”實(shí)施?？荚u(píng)分值越高，說(shuō)明患者的吞咽功能恢復(fù)程度越良好。2）吸入性肺炎的評(píng)定：腦卒中患者在住院時(shí)，行胸片檢查，除外患者存在肺炎，在治療的環(huán)節(jié)中，若產(chǎn)生肺炎的現(xiàn)象，隨時(shí)安排胸片復(fù)查，治療完結(jié)時(shí)已存在肺炎者不復(fù)查胸片，其他患者都進(jìn)行胸片復(fù)查，考評(píng)兩組患者肺炎的發(fā)生率，比較兩組結(jié)果。3）生活質(zhì)量評(píng)定通過(guò)吞咽特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）進(jìn)行評(píng)估，積分越高，則表示吞咽狀況越佳，生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用藤島一郎攝食-吞咽障礙評(píng)分法。9分為基本痊愈，提高6～8分為顯效；提高3～5分為有效；1～2分為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPASS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療前吞咽能力評(píng)分、SWALQOL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組吞咽能力評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分均較治療前提高 （P＜0.05），且治療組提高更顯著（P＜0.05）。

2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 治療組吸入性肺炎3例（8.57%），對(duì)照組為9例（25.71%）。治療組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 吞咽功能評(píng)分 S W A L-Q O L評(píng)分治療組 治療前 3.5 1±1.0 1 1 0 2.5 6±1 8.1 0（n＝3 5） 治療后 8.1 3±1.2 5**△ 1 9 8.9 1±1 9.3 5*△對(duì)照組 治療前 3.5 6±1.1 3 1 0 3.7 1±1 7.6 9（n＝3 5） 治療后 5.8 1±1.6 6* 1 8 0.1 3±1 7.8 5**

3 討 論

腦卒中是由器質(zhì)性的腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病，它屬于腦血管疾病中的一種類型。主要臨床表現(xiàn)：起病突然、腦功能的缺損。食物從人體口腔攝入，進(jìn)入胃的環(huán)節(jié)中存在著障礙，反映為吞咽障礙。其相應(yīng)的中樞部位以及神經(jīng)受到影響，最終產(chǎn)生多數(shù)病癥并存的一類臨床綜合征［6］。其最關(guān)鍵的是口以及咽部階段的異常，以及對(duì)于食物吞咽、攝入存在著問(wèn)題。吞咽問(wèn)題是本病特別普遍的合并癥之一，發(fā)病率可達(dá)30%～45%［7］。吞咽功能障礙患者會(huì)出現(xiàn)呼吸氣道擁堵［8］、營(yíng)養(yǎng)不良以及脫水、電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。因此，合理促進(jìn)吞咽功能障礙的復(fù)原已逐步成為改進(jìn)臨床預(yù)后的核心。

腦卒中后吞咽問(wèn)題歸屬于中醫(yī)學(xué)中 “瘖痱”“類噎嗝”等范疇［9］。 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)并脈證并治》云“邪在……舌即難言，口吐涎”。本病病位本在腦，標(biāo)在舌咽部［9］。此病多因年老體虛、肝腎虧虛，水不涵木，氣血不能濡養(yǎng)于舌咽［10］，進(jìn)而產(chǎn)生氣血逆亂，而痰、瘀等邪閉阻，于經(jīng)絡(luò)舌咽。上廉泉與其左右兩穴被稱為 “舌三針”，它是靳瑞教授創(chuàng)立的三針療法之一。上廉泉，經(jīng)外奇穴，出自《新醫(yī)療手冊(cè)》，具有利咽活絡(luò)的功用，主治流涎，咽痛，音啞，舌強(qiáng)［11］。 《難經(jīng)·二十八難》曰“任脈者，起于……入目絡(luò)舌”?！秲?nèi)經(jīng)素問(wèn)·骨空論篇》云“督脈、任脈……皆起于頭”。廉泉是位于任脈上的經(jīng)穴，由“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，廉泉穴可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣，滋陰健腦、充腦髓，對(duì)于舌咽部的疾患有良好的臨床效果?，F(xiàn)代相關(guān)研究報(bào)道：廉泉穴正好位于迷走、吞咽神經(jīng)感覺(jué)纖維支配的范圍內(nèi)，對(duì)此穴位進(jìn)行針刺，可以興奮延髓周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維，使橫紋肌收縮，達(dá)到恢復(fù)舌咽的隨意運(yùn)動(dòng)［12］。吞咽障礙癥狀大多數(shù)和咽喉部、舌有關(guān)，所以針刺本穴可使咽部的經(jīng)氣得到調(diào)節(jié)，有利于局部癥狀的改善［13］。Vitalstim吞咽治療儀采用的是神經(jīng)肌肉電刺激治療技術(shù)，已經(jīng)通過(guò)了美國(guó)FDA的認(rèn)證。Vitalstim電刺激往往作用于一些吞咽肌群，咽部肌肉獲得激活，肌肉出現(xiàn)普遍收縮，能不斷提升肌肉的協(xié)同性，提供與恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制效果［14］。它采用了雙向方波，根據(jù)不同情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，刺激頸及面神經(jīng)肌群。Vitalstim電刺激治療儀通過(guò)刺激舌咽、舌下、迷走、面部等脊神經(jīng)的分支神經(jīng)末梢，吞咽反射弧開(kāi)展有效的修建工作［15］，能阻止咽下肌群的廢用性肌肉出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。同時(shí)，可以緩解頸部軟組織的緊張狀態(tài)，改善椎基底血液供應(yīng)，降低外周阻力，更好的調(diào)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈的供血，對(duì)增加腦組織血流，產(chǎn)生了有效的調(diào)配功能，最終有益于機(jī)體的復(fù)原。

本次研究結(jié)果中，治療組的總有效率91.43%，對(duì)照組的總有效率71.43%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組在治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療后吞咽功能評(píng)分與治療前比較，有顯著差異（P＜0.01或P＜0.05），兩組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療以后SWAL-QOL評(píng)分較治療前差異明顯（P＜0.05），兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，舌三針配合Vitalstim吞咽治療儀治療急性缺血性腦梗死后吞咽障礙有效率可達(dá)91.43%，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，為臨床上切實(shí)可行的治療方法。舌三針配合Vitalstim吞咽治療儀治療急性缺血性腦梗死后吞咽障礙，可以顯著改善吞咽功能，減少肺炎發(fā)生率和提高患者的生活質(zhì)量。

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