李君麗 黃芳艷 韋桂源 楊梅 劉佳

【關(guān)鍵詞】 置管方式;腫瘤患者;PICC;上肢靜脈血栓

中圖分類號(hào)：R472?? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.010

Study on the correlation between B-ultrasound guidance combined with modified Seldingers technique in thrombosis induced by PICC in tumor patients

LI Junli，HUANG Fangyan，WEI Guiyuan，YANG Mei，LIU Jia

【Abstract】 Objective To investigate the effect of B-ultrasound guidance combined with modified Seldingers technique （MST） on upper extremity vein thrombosis induced by peripherally inserted central venous catheters （PICC），so as to provide evidence for the prevention of thrombosis in clinical practice.

Methods 216 patients who needed PICC catheterization from June，2015 to January，2017 were selected as research subjects.Grouping was performed according to the way and location of the puncture.Patients who were given puncture catheterization by B-ultrasound guidance combined with MST at 3～10 cm above elbow joint were selected as observation group（119 cases），and patients who were given catheterization by blind puncture at 2～3 cm below elbow joint were selected as control group（97 cases）.Both groups were given routine nursing care after catheterization，and the incidence of venous thrombosis was observed.

Results There were 3 cases of venous thrombosis （2.52%） in the observation group and 9 cases （9.28%） of venous thrombosis in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.

Conclusion B-ultrasound guidance combined with MST for? catheterization in elbow can reduce the incidence of PICC of tumor patients，prolong the use time of catheterization，reduce unplanned extubation rate，and improve the safety of patients with catheter.

【Key words】 catheterization method;tumor patients;PICC;upper limb vein thrombosis

PICC是中長期靜脈輸液患者首選的靜脈輸液通道，特別是腫瘤治療領(lǐng)域，可為患者提供一條方便安全的靜脈通道。但PICC留置期間會(huì)因?yàn)楦鞣N原因?qū)е聦?dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎和血栓等并發(fā)癥，其中靜脈血栓是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肺栓塞等血栓后綜合征，危及患者生命。國外多項(xiàng)研究顯示，PICC所導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為2%～38.5%[1～2]。趙菁等人[3]的研究結(jié)果提示，腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為4.7%。賽丁格技術(shù)是經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典的放射科醫(yī)生賽丁格發(fā)明，其改良技術(shù)是用標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ號(hào)套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺，穿刺成功后通過穿刺針或套管針?biāo)腿雽?dǎo)絲，然后保留導(dǎo)絲將穿刺針或套管針拔出，將微插管鞘沿導(dǎo)絲送入血管（必要時(shí)可切開皮膚，擴(kuò)大穿刺部位），最后拔出導(dǎo)絲及鞘管針芯，經(jīng)鞘管置入PICC到預(yù)測(cè)量的長度。本研究對(duì)B超引導(dǎo)聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)（MST）在肘關(guān)節(jié)以上置管與采用盲穿技術(shù)在肘關(guān)節(jié)以下置管進(jìn)行對(duì)比，觀察靜脈血栓發(fā)生情況，探討PICC置管的較好的方式及位置，為臨床提供參照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2015年6月～2017年1月收治的惡性腫瘤PICC化療患者216例，根據(jù)置管方法及位置不同分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組119例，女44例，男75例，年齡23～76（50.0±12.5）歲，頭頸癌47例，乳腺癌9例，肺癌19例，宮頸癌7例，消化道腫瘤16例，其他21例;對(duì)照組97例，女37例，男60例，年齡4～83（46.9±12.6）歲，頭頸癌46例，乳腺癌7例，肺癌12例，宮頸癌11例，消化道腫瘤12例，其他9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)確診為惡性腫瘤;行PICC化療的患者;②無血管病史及置管肢體放療史;由經(jīng)過培訓(xùn)后獲得PICC置管資質(zhì)人員置管，并由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士維護(hù);患者知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往發(fā)生過血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、淋巴管回流障礙的患者;患有基礎(chǔ)性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病;D-二聚體>5 mg/L。兩組患者在年齡、性別、病種、文化程度、置管前D-二聚體和血小板等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料選擇

兩組患者均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC管進(jìn)行置管，型號(hào)均為4Fr，接頭采用BD公司生產(chǎn)的肝素帽或無針密閉輸液接頭，敷貼為美國進(jìn)口的Ⅳ3000貼膜。

1.3 置管方法

預(yù)置管的患者在置管前由置管護(hù)士對(duì)其血管條件、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)、凝血功能等進(jìn)行評(píng)估，符合置管條件者與患者及家屬行術(shù)前談話并簽署知情同意書，醫(yī)生開出置管醫(yī)囑，并由有PICC置管資質(zhì)且有3年以上置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員置管。觀察組采用B超引導(dǎo)聯(lián)合MST在肘關(guān)節(jié)上3～10 cm處進(jìn)行穿刺置管：置管護(hù)士用B超機(jī)對(duì)患者的血管進(jìn)行評(píng)估，了解預(yù)置靜脈的深度、管徑大小、靜脈瓣、是否有畸形等血管情況，選擇最為適宜置管的靜脈進(jìn)行置管。對(duì)照組采用盲穿技術(shù)在肘關(guān)節(jié)以下2～3 cm進(jìn)行置管。兩組操作步驟分別按照羅艷麗等主編的《靜脈治療手冊(cè)》關(guān)于超聲引導(dǎo)下聯(lián)合MST行PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)于傳統(tǒng)或改良式MST行PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。觀察組右側(cè)肢體69例，左側(cè)肢體50例;貴要靜脈113例（右側(cè)65例，左側(cè)48例），肱靜脈6例（左側(cè)2例，右側(cè)4例）。對(duì)照組右側(cè)肢體53例，左側(cè)肢體44例;貴要靜脈69例（右側(cè)39例，左側(cè)30例），正中靜脈21例（右側(cè)11例，左側(cè)10例），頭靜脈7例（右側(cè)3例，左側(cè)4例）。

1.4 維護(hù)方法

兩組患者置管后采用常規(guī)方式維護(hù)：置管后24小時(shí)更換敷料1次，以后每周更換1次，如有松動(dòng)或污染隨時(shí)更換;沖封管：治療期間每天沖封管1次，治療間歇期每周沖封管1次;封管液：0.9%生理鹽水（BD預(yù)沖式注洗器），無針接頭每周更換1次，遇到血液反流或損壞立即更換。

1.5 觀察指標(biāo)及判斷依據(jù)

觀察兩組的血栓發(fā)生時(shí)間及血栓癥狀（置管靜脈走行的局部有無紅腫、壓痛、患肢水腫、患肢靜脈高壓及周徑增大等）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為超聲證實(shí)深靜脈血栓形成伴或不伴置管側(cè)手臂或頸部發(fā)生腫脹、局部發(fā)紅、疼痛等臨床癥狀[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組患者置管后血栓發(fā)生情況

觀察組發(fā)生血栓3例（2.52%），其中<30天2例（1.68%），>30天1例（0.84%）;對(duì)照組發(fā)生血栓9例（9.28%），其中<30天6例（6.18%），>30天3例（3.09%）。兩組血栓發(fā)生時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不同置管側(cè)肢體血栓發(fā)生情況

兩組左、右側(cè)肢體置管血栓發(fā)生情況對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 血栓治療結(jié)果

兩組患者發(fā)生血栓共12例，發(fā)生血栓后均予尿激酶溶栓及低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療，9例患者10 d后置管側(cè)肢體疼痛、腫脹消失，行彩色多普勒檢查，結(jié)果示：7例血栓消失，2例部分再通繼續(xù)抗凝治療，3例患者14 d后置管側(cè)肢體疼痛、腫脹消失，行彩色多普勒檢查，2例血栓消失，1例部分再通繼續(xù)抗凝治療。最終2例患者化療間歇期出院患者及家屬擔(dān)心再次發(fā)生血栓要求拔管，其余10例保留導(dǎo)管至化療周期結(jié)束。

3 討? 論

3.1 超聲引導(dǎo)聯(lián)合MST在肘關(guān)節(jié)以上置管可降低PICC上肢靜脈血栓形成

血栓的發(fā)生主要與血管內(nèi)的血流速度、病人血液凝集狀態(tài)以及血管壁的損傷三個(gè)因素有關(guān)[5]。超聲引導(dǎo)聯(lián)合MST其優(yōu)勢(shì)在于可在直視狀態(tài)下進(jìn)行穿刺，穿刺部位不受限制，可選擇方便患者活動(dòng)的肘關(guān)節(jié)上部，且穿刺成功率高[6]，避免肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)及穿刺失敗對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，減少血栓發(fā)生的概率。本研究觀察組血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，與陸美艷等[7]研究結(jié)果相同。

3.2 超聲引導(dǎo)聯(lián)合MST在肘關(guān)節(jié)以上置管與傳統(tǒng)盲穿技術(shù)在肘下置管血栓發(fā)生時(shí)間無差異

本研究患者的血栓多在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，兩組共發(fā)生血栓12例，其中8例在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，占66.7%，與陳林等人[8]對(duì)1538例肺癌患者PICC相關(guān)靜脈血栓在1個(gè)月內(nèi)的發(fā)生率為89.5%結(jié)果相近。因此，作為臨床護(hù)理工作者，在置管后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)特別注意觀察患者血栓的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早處理。

3.3 血栓發(fā)生與置管側(cè)肢體關(guān)系不大

從表2看，兩組左、右側(cè)肢靜脈置管PICC致血栓發(fā)生無差異，這一結(jié)果與王紅蓮等[9]研究結(jié)果有所不同，本研究血栓患者是根據(jù)置管靜脈走行的局部出現(xiàn)癥狀再行血管彩色多普勒檢查確診，未定期進(jìn)行置管靜脈血栓篩查。有文獻(xiàn)對(duì)311例癌癥患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[10]，PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率為51.4%，其中

45.6%（73例）未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，本研究有可能漏掉無癥狀性血栓患者。但本研究中觀察組和對(duì)照組PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率是有差異的，即肘上靜脈置管優(yōu)于肘下靜脈置管。

3.4 PICC穿刺口局部感染是肘上置管血栓形成的主要危險(xiǎn)因素

本研究觀察組3例血栓患者均為穿刺口發(fā)生局部感染后引起，文獻(xiàn)報(bào)道[11]，穿刺點(diǎn)感染處理不及時(shí)容易誘發(fā)血栓形成。雖然置管部位移至肘關(guān)節(jié)以上，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)造成導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦，同時(shí)也減少導(dǎo)管在體內(nèi)的長度，可不同程度降低導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低靜脈炎的發(fā)生率，但卻避免不了局部組織感染的可能。腫瘤病人由于放療的不良反應(yīng)導(dǎo)致營養(yǎng)不良或骨髓抑制造成機(jī)體抵抗力下降，特別是熱帶地區(qū)夏天天氣炎熱，出汗多易導(dǎo)致穿刺口感染，引起局部組織水腫，血管通路狹窄，血流緩慢，另外穿刺口感染導(dǎo)致血管內(nèi)膜的炎癥，白細(xì)胞、血小板附著，易造成血栓形成。因此，應(yīng)重視穿刺口的觀察及護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免血栓的發(fā)生。

PICC上肢靜脈血栓不僅影響導(dǎo)管的正常使用，還可能危及患者的生命安全。導(dǎo)管尖端位置、PICC置管史、血管內(nèi)徑為PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，而房顫、動(dòng)脈粥樣硬化、近期手術(shù)史、靜脈血栓史則是老年住院患者PICC-DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，廣大醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用PICC導(dǎo)管為患者治療時(shí)，應(yīng)高度重視PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓，充分考慮血栓形成的危險(xiǎn)因素，采取各種有效預(yù)防措施，降低血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明B超引導(dǎo)聯(lián)合MST在肘上部位置管可增加患者舒適度，同時(shí)避免關(guān)節(jié)的活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的影響，減少導(dǎo)管內(nèi)膜損傷，有效降低血栓的形成，因此，在條件允許的情況下，應(yīng)將B超引導(dǎo)聯(lián)合MST在肘上部位置管作為首選。

參 考 文 獻(xiàn)

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