楊孟昌 蔣蓉 李鵬 蘇文杰

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者手術(shù)麻醉后常見并發(fā)癥之一，POCD嚴(yán)重影響患者康復(fù)情況、延長住院時(shí)間、增加死亡率[1]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可改善腦血流、改善腦氧供而降低POCD發(fā)生率[2]。但由于星狀神經(jīng)節(jié)毗鄰頸部重要血管與神經(jīng)，行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯易導(dǎo)致局麻藥中毒、氣管損傷、出血、血腫甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了其在臨床麻醉中的使用。超激光疼痛治療儀采用光濾波器輸出波長為700～1 600nm的光波，具有方向性與點(diǎn)式直線偏振光的特點(diǎn)，組織穿透率高，能很好地作用于神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)興奮性來達(dá)到治療作用，其機(jī)制與針灸、神經(jīng)阻滯類似。本研究采用超激光治療儀行星狀神經(jīng)節(jié)照射，探討其對全麻老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期行單側(cè)全髖置換術(shù)的老年患者60例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組 （Ⅰ組，n=30），術(shù)前未行超激光星狀神經(jīng)節(jié)照射；處理組（Ⅱ組，n=30），手術(shù)前7天行超激光星狀神經(jīng)節(jié)照射，1次/d，余同對照組。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：所有納入患者符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～80歲，體重 40～70kg，心功能Ⅰ～Ⅱ級。無嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙及肝腎功能明顯異常，無神經(jīng)系統(tǒng)與精神系統(tǒng)疾病病史、心臟外科或神經(jīng)外科手術(shù)史，無肺部感染或外科感染，近1個(gè)月內(nèi)未服用精神類藥物與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental state examination，MMSE）評分≥27分。對術(shù)前合并高血壓、糖尿病的患者均將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白均小于100g/L，手術(shù)時(shí)間＞3h，出血量大于400ml，術(shù)中長時(shí)間的血壓降低及血壓劇烈波動(dòng)，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。所有入選患者術(shù)后未發(fā)生危及生命的麻醉、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后連接麻醉監(jiān)測儀（邁瑞T8）監(jiān)測心率（HR）、ECG、脈搏血氧飽和度（SpO2），所有患者均在左手腕局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測動(dòng)脈血壓，頭部皮膚清潔消毒后貼上無創(chuàng)腦電電極并連接麻醉深度監(jiān)護(hù)儀（TD-3200，成都邁高醫(yī)療器械有限公司）監(jiān)測麻醉深度，再實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、依托咪酯0.1mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1mg/kg和芬太尼2μg/kg。誘導(dǎo)、插管成功后行機(jī)械控制呼吸，氧流量 2L/min，吸入氧濃度 60﹪，潮氣量 6～8ml/kg，頻率 12～14次 /min，呼吸比為 1∶2，維持 PaCO2為35～45mmHg。插管完畢后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中維持靜吸復(fù)合麻醉：經(jīng)靜脈泵入靶濃度2～3 μ g/ml丙泊酚與 0.1～0.4 μ g·kg-1·min-1瑞芬太尼，吸入 1﹪～2﹪七氟烷，通過麻醉深度監(jiān)測保證兩組患者均處于適宜的麻醉深度。兩組患者術(shù)后采用相同的藥物與配方行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 超激光星狀神經(jīng)節(jié)照射 處理組患者清潔雙側(cè)頸部皮膚后采用超激光疼痛治療儀（HA-2200型，日本東京醫(yī)研株式會(huì)社）行星狀神經(jīng)節(jié)超激光照射治療，單側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)照射15min，兩側(cè)輪換，輸出功率80﹪，1次/d，手術(shù)前7天連續(xù)照射，照射完畢后接受手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生命體征監(jiān)測及橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量檢測 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1），氣管插管時(shí)（T2），手術(shù)切皮時(shí)（T3），術(shù)中骨髓腔沖洗時(shí)（T4），術(shù)中注入骨水泥時(shí)（T5），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6），氣管拔管時(shí)（T7），患者送出手術(shù)室時(shí)（T8）監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），并于 T3～T8時(shí)檢測患者橈動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈球部腦氧代謝指標(biāo)：動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（SjvO2），依照Fick公式計(jì)算橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差（Da-jvO2）與腦氧攝取率（CERO2）。

1.4.2 MMSE認(rèn)知功能與血清炎性因子檢測 由同一位醫(yī)師采用MMSE表（總分為30分）于手術(shù)前一日（D1），術(shù)后第1天（D2），術(shù)后第3天（D3），術(shù)后第7天（D4）行認(rèn)知功能評價(jià)，MMSE評分低于術(shù)前2分者判定為POCD，記錄發(fā)生例數(shù)。分別于 T1、T6、D2、D3、D4這 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者靜脈血液5ml，收集于分離膠-促凝管中送實(shí)驗(yàn)室測量血清炎癥因子IL-6、TNF-α。

1.4.3 記錄指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、體重、手術(shù)及麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間等，記錄患者TI～T8時(shí)刻的生命體征，如平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及腦氧代謝指標(biāo)（SjvO2、Da-jvO2、CERO2）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析。重復(fù)測量資料先判斷是否符合Mauchly球形度檢驗(yàn)，符合則采用單變量檢驗(yàn)，不符合則采用多變量檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)理論頻數(shù)＜1時(shí)采用Fisher精確概率法。所有資料均行方差齊性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征及腦氧代謝指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP與HR均在正常范圍內(nèi)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組 T3時(shí)點(diǎn) SjvO2、Da-jvO2、CERO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T4～T8時(shí)點(diǎn)Ⅱ組 SjvO2明顯高于Ⅰ組（P＜0.05），Da-jvO2、CERO2明顯低于Ⅰ組（P＜0.05），見表2。

2.3 MMSE認(rèn)知功能檢測 兩組患者術(shù)前（D1）MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Ⅰ組比較，Ⅱ組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)（D2～D4）MMSE評分均高于Ⅰ組（P＜0.05），POCD 發(fā)生率均低于Ⅰ組（P＜0.05），見表3。

2.4 血清炎性因子檢測 與Ⅰ組比較，Ⅱ組T1時(shí)點(diǎn)TNF-α與IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅱ組 T6、D2～D4時(shí)點(diǎn) TNF-α與 IL-6低于Ⅰ組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征及腦氧代謝指標(biāo)比較（x—±s）

表3 兩組患者M(jìn)MSE評分與POCD發(fā)生率比較

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)血清炎性因子比較（pg/ml，x—±s）

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢日漸明顯與城鎮(zhèn)居民生活水平改善，老年患者手術(shù)日漸增多，老年患者POCD發(fā)生率也日漸升高。POCD是在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，多因素聯(lián)合誘發(fā)、參與或加重的，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多系統(tǒng)紊亂的一種認(rèn)知障礙[3]。越來越多的臨床證據(jù)表明麻醉與手術(shù)會(huì)導(dǎo)致或增加POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其引起POCD的可能機(jī)制包括：炎癥反應(yīng)、中樞膽堿能系統(tǒng)紊亂、減少腦血流、改變腦氧代謝、Tau蛋白過度磷酸化等[4]。

近年來，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在臨床應(yīng)用中日漸增多，其作用涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，對上述系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在腦梗死患者中可改善腦循環(huán)，改善腦組織氧供，在冠脈搭橋手術(shù)患者中能改善腦血流，降低POCD發(fā)生率[5,6]。但星狀神經(jīng)節(jié)的解剖位置決定了行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯易導(dǎo)致局麻藥中毒、氣管損傷、出血、血腫甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了其臨床應(yīng)用。為此，我們采用超激光疼痛治療儀行星狀神經(jīng)節(jié)照射，其機(jī)制與針灸、神經(jīng)阻滯類似，既能保證產(chǎn)生神經(jīng)阻滯效果，又避免了神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中機(jī)械通氣、血壓波動(dòng)、循環(huán)改變都會(huì)影響腦氧供需平衡，SjvO2、Da-jvO2、CERO2可反映腦的氧供需平衡狀態(tài)，評估中樞氧合狀態(tài)[7]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過降低交感神經(jīng)的緊張性、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)體液系統(tǒng)的平衡，對腦循環(huán)產(chǎn)生有利作用：包括改善腦血流量、減輕腦血管張力及增加腦血流速度等，還可使血漿中舒血管效應(yīng)的物質(zhì)增多而收縮血管的物質(zhì)減少，調(diào)整調(diào)節(jié)收縮和舒張腦血管物質(zhì)的比例失衡，從而預(yù)防腦血管痙攣。本研究中，Ⅱ組 T4～T8時(shí)點(diǎn) SjvO2明顯高于Ⅰ組（P＜0.05），Da-jvO2、CERO2明顯低于Ⅰ組（P＜0.05），說明超激光星狀神經(jīng)節(jié)照射能明顯改善腦的氧供需平衡狀態(tài)。

麻醉與手術(shù)對患者來說是一個(gè)不良刺激，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子,如IL-6、TNF-α等，這些炎癥因子可透過血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙，炎癥因子水平與損傷程度呈正相關(guān)[8]。Ramlawi等[9]研究證明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，減少IL-6、TNF-α等炎癥因子的釋放，降低海馬神經(jīng)元Tau蛋白過度磷酸化，減輕神經(jīng)變性和認(rèn)知功能損害。Ⅱ組T6、D2～D4時(shí)點(diǎn)TNF-α與IL-6低于Ⅰ組（P＜0.05），說明超激光星狀神經(jīng)節(jié)照射能通過減輕炎性反應(yīng)改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，超激光星狀神經(jīng)節(jié)照射能夠通過增加腦血流量，改善腦的氧供需平衡狀態(tài)，減輕炎性反應(yīng)等途徑降低患者術(shù)后POCD發(fā)生率。

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