秦智

1.廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院 ，廣西 南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥研究院，廣西 南寧 530000

圍絕經(jīng)期干眼癥是指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期出現(xiàn)眼部干澀、異物感、燒灼感、癢感、畏光、視力模糊等臨床癥狀和眼不適的一類疾病，全球圍絕經(jīng)期女性干眼癥發(fā)病率已達(dá)40.0% ，呈逐年遞增趨勢(shì)且向低齡化發(fā)展[1]。目前對(duì)于干眼的中醫(yī)辨證研究較多，主要有以下幾種：肝腎陰虛型、肺陰不足型、脾虛氣弱型、虛火浮越型等，而圍絕經(jīng)期婦女干眼辨證多為肝腎陰虛。圍絕經(jīng)期的婦女干眼癥的發(fā)病率高于正常婦女，考慮可能與圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能退化、性激素水平紊亂以及精神心理因素改變有關(guān)[2]。目前西醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期干眼癥多采用對(duì)癥治療的方法，但尚無有效的根治方法。而中醫(yī)在圍絕經(jīng)期干眼癥的防治方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者在前期工作取得確切療效的基礎(chǔ)上[3],進(jìn)一步深入探討經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針灸治療圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型干眼癥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月至2015年12月期間在南寧市第三人民醫(yī)院針灸科、眼科住院及門診就診的確診為圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型干眼癥80例患者，隨機(jī)將受試對(duì)象分為經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針灸組(簡稱針灸組)和人工淚液治療組(簡稱藥物組)，每組40例。針灸組年齡(51.9±1.8)歲，病程(14.5±0.9)個(gè)月，藥物組年齡(50.6±2.2)歲，病程(12.0±1.3)個(gè)月。兩組患者年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，患者具備以下3項(xiàng)中任意2 項(xiàng)即可診斷:①癥狀: 眼干澀、異物感、灼燒感、視物疲勞，可伴有烘熱、出汗、失眠等典型癥狀;②淚液分泌量測(cè)定(Schirmer I test，SIT)≤10 mm/5min;③淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)≤10s;角膜熒光素染色((Fluorescent，F(xiàn)L)陽性。主癥：①眼睛干澀畏光，雙目頻頻扎，視物模糊，白睛微微淡紅，久視諸癥加重。②次癥：情緒低落煩躁易怒或悲傷抑郁，可伴心慌心跳，脅助脹痛，烘熱汗出，耳鳴失眠。③舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；女性患者；年齡45～60歲；知情同意并配合完成研究者。在研究開始前，將方案遞交倫理委員會(huì)，經(jīng)其批準(zhǔn)后方可組織實(shí)施。在研究過程中，研究方案的改動(dòng)均應(yīng)得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，如果出現(xiàn)重大不良事件必須及時(shí)報(bào)告。

1.4 治療方法

1.4.2 針灸組 ①局部取穴: 取睛明、攢竹、四白、太陽、風(fēng)池、承泣、上星、養(yǎng)老; 全身取穴：肝俞、腎俞、三陰交、太溪。刺法: 常規(guī)消毒穴位，面部穴位取0.30 mm×25 mm無菌毫針(華佗牌一次性無菌針灸針，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司出品，生產(chǎn)批號(hào)：160307)，采用平刺法，入穴之后行小幅度提插捻轉(zhuǎn)或不捻轉(zhuǎn)，按中醫(yī)辨證，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之; 其他穴刺選取0.30 mm×40 mm 無菌毫針，直刺或斜刺入穴，之后行提插捻轉(zhuǎn)，按中醫(yī)辨證，實(shí)證行瀉法，虛證行補(bǔ)法。以患者感覺酸、麻、脹感為適合刺激強(qiáng)度;穴位得氣后留針30 min，每10 min行針1次。②灸法: 采用雷火灸，起針后用趙氏雷火灸條(重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所研制,生產(chǎn)批號(hào):160410)在額頭、雙眼、眼周腧穴旋轉(zhuǎn)灸1～5 min，以皮膚局部紅潤、有溫?zé)岣袩o灼痛為宜。1次/d，10次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4.3 藥物組 人工淚液淚然滴眼液(Tears NaturalⅡ，愛爾康公司生產(chǎn),5mL/支，生產(chǎn)批號(hào):170512) 滴眼，4次/d，1滴/次。10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀評(píng)分: 參照文獻(xiàn)[5]將患者眼部癥狀分級(jí)，癥狀評(píng)分相加即為臨床癥狀總積分。②SIT測(cè)定: 用淚液檢測(cè)濾紙條放入下瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，矚患者輕閉雙眼5 min后取出濾紙，測(cè)量濕長,正常值為10～15 mm/5 min。③BUT 測(cè)定: 患者眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入2%熒光素鈉溶液，用裂隙燈進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定熒光素鈉染色的淚膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間，正常值為10～45s。④FL測(cè)定：患者眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入2%熒光素鈉溶液，用裂隙燈觀察角膜熒光素染色情況，并打分，共0～12 分，<1 分為正常。⑤酶聯(lián)免疫技術(shù)測(cè)定測(cè)定患者血清E2、FSH、LH含量。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[4]。顯效：癥狀和主要指標(biāo)在治療結(jié)束后明顯改善；有效：癥狀和主要指標(biāo)在治療結(jié)束后有改善；無效：癥狀和主要指標(biāo)在治療結(jié)束后無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 針灸組總有效率為77.5%，藥物組總有效率57.5%，針灸組臨床療效高于藥物組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與藥物組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后眼部癥狀評(píng)分比較 兩組治療前后眼部癥狀評(píng)分均降低(P<0.05) ，但治療后兩組癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

2.3 兩組治療前后眼部SIT、BUT、FL值的比較 治療后針灸組SIT、BUT值明顯延長，F(xiàn)L值明顯減少，并且好于藥物組(P<0.05)；藥物組治療前后 SIT、BUT、FL值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后眼部癥狀評(píng)分 (分,

注：與同組治療前比較，#P<0.05。

組別 SIT/mm/5min BUT/s FL/分 治療前治療后治療前治療后治療前治療后針灸組4.33±0.528.64±0.85#*4.36±1.099.50±1.08#*8.91±0.324.15±0.36#*藥物組4.60±0.675.01±0.314.60±0.936.00±0.558.63±0.297.20±0.40

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與藥物組治療后比較，*P<0.05。

2.4 兩組治療前后激素水平比較 治療后針灸組血清 E2水平明顯升高，F(xiàn)SH、LH 水平明顯降低(P<0.05);藥物組治療前后激素水平無明顯變化(P>0.05); 治療后，針灸組血清E2水平明顯高于藥物組，血清FSH、LH水平明顯低于藥物組(P<0.05)。見表4。

組別 E2/mIU/mL FSH/mIU/mL LH/mIU/mL 治療前治療后治療前治療后治療前治療后針灸組89.77±9.35114.70±12.55#* 45.76±10.3129.55±10.53#*39.91±7.3525.30±1.88#*藥物組 95.32±10.26 93.58±11.3042.35±9.8543.58±11.9841.80±9.3439.55±8.76

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與藥物組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為“女子七七，腎氣漸衰，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”?！鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明?！眹^經(jīng)期綜合征病位在沖任、胞宮，變化在氣血，而其干眼癥狀主要是以氣、血、津、液虧虛，陰精耗傷為主要病機(jī)，目失濡潤而出現(xiàn)的。近現(xiàn)代醫(yī)家也對(duì)干眼的病因病機(jī)做了大量研究[7-8]，認(rèn)為干眼與肝腎密切相關(guān)，如“目珠潤澤，不僅依賴肝氣的調(diào)和、肝血的充沛，而且有賴于腎氣的充和、腎精的充養(yǎng)，氣血榮則津液上潤目珠”；“肝開竅于目，淚為肝之液，肝藏血，肝受血而目能視，干眼為情志所傷、肝氣郁結(jié)，使肝的疏泄功能受到影響而發(fā)”。圍絕經(jīng)期干眼癥的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療方法也很復(fù)雜，西醫(yī)主要是靠藥物和手術(shù)治療，而這些治療方法存在一定風(fēng)險(xiǎn)及較多爭(zhēng)議。淚然滴眼液是臨床常用人工淚液之一，能較長期間黏附于角膜上皮層的表面，產(chǎn)生一層親水性膜，為角膜提供一種能穩(wěn)定淚膜的人工黏膜層，并維持上皮細(xì)胞的正常生長，在干眼癥的治療中有利于保持水分，潤滑眼表，改善患者眼部癥狀的作用。人工淚液多含防腐劑，有眼表毒性作用，長期使用，容易產(chǎn)生依賴性，不能從根本治療干眼；長期滴用眼藥水因防腐劑或藥物本身出現(xiàn)眼表毒害作用從而導(dǎo)致干眼患病率增加。淚然滴眼液只能局部緩解眼部不適感，不能控制圍絕經(jīng)期多樣病因致干眼的病程發(fā)展。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說是臨床上說明病理變化、指導(dǎo)辨證歸經(jīng)及中醫(yī)治療的重要理論依據(jù)。經(jīng)絡(luò)辨證包括十二經(jīng)脈辨證、奇經(jīng)八脈辨證和經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部辨證3個(gè)方面[9]，是針灸臨床中辨證論治體系的核心和主體。臟腑辨證是以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ),根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn)，辨別臟腑病位及臟腑陰陽、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化的一種辨證方法。因此，根據(jù)病人體表某一部位所出現(xiàn)的癥狀或體征，則可明確辨別其為某經(jīng)、某臟、某腑的病變。針灸療法依據(jù)的是“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的辨證原則，以經(jīng)絡(luò)為通路，進(jìn)針后刺激體表穴位，通過全身經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，來調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血和臟腑的功能，從而達(dá)到“扶正祛邪”、“治病保健”的目的。

研究中局部選穴直接刺激淚液腺體分泌以緩解患者眼部不適癥狀，整體選穴調(diào)理肝、腎功能紊亂，使眼不斷得到經(jīng)絡(luò)輸送的氣、血、津、液濡潤，維持正常眼功能。研究結(jié)果表明，經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針灸對(duì)圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型干眼癥患者的治療總有效率達(dá)77.5% ,對(duì)眼部癥狀有明顯的改善作用，不僅能延長患者淚膜破裂時(shí)間，增加淚液分泌量，降低角膜熒光素染色值、還能調(diào)節(jié)血清雌二醇、促卵泡激素、促黃體生成激素等水平。表明經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針灸有減輕圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型干眼癥患者眼部癥狀、穩(wěn)定淚膜、促進(jìn)淚液分泌、改善角膜上皮的作用，臨床療效確切,與單純應(yīng)用淚然滴眼液相比療效更佳(P<0.05)、經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針灸可改善圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型干眼癥患者的臨床癥狀體征,其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)性激素紊亂有關(guān)；經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針灸操作簡便無創(chuàng)傷，無明顯不良反應(yīng),有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

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[8]肖士. 中醫(yī)眼科全書[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996:40.

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