陳 娟,陳文君,李仕君,黃雪蓮,甘秀妮△

(1.重慶市巫溪縣人民醫(yī)院護(hù)理部 405800；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010)

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)水平的逐年提高，老齡化問題日趨嚴(yán)重，住院危重老年患者越來越多，受老年人皮膚彈性下降、血管硬化、肌肉萎縮、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、合并多種疾病或伴神經(jīng)功能障礙等多種因素的影響，其壓力性損傷的發(fā)生率達(dá)4%以上，是壓力性損傷發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群[1-2]。臥床老年患者一旦發(fā)生壓力性損傷，其創(chuàng)面修復(fù)再生難度較大，不僅會(huì)增加患者的痛苦，還可能繼發(fā)感染引發(fā)敗血癥，甚至危及患者生命[3]。目前，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的方法仍是臨床護(hù)理的難題之一。集束化干預(yù)策略是指集合有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施來處理臨床疾患的一系列方法，其每項(xiàng)措施經(jīng)證實(shí)可提高管理結(jié)局，而共同實(shí)施上述措施則能顯著提高管理效果[4]。本文對(duì)集束化干預(yù)在降低老年高危壓力性損傷患者發(fā)生壓力性損傷中的作用進(jìn)行了探討，以期為臨床有效預(yù)防壓力性損傷發(fā)生提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市巫溪縣人民醫(yī)院2014年10月至2016年10月收治的老年高危壓力性損傷患者300例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲；Braden評(píng)分6～23分；因病需長(zhǎng)期臥床患者；均實(shí)施壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(患者入院時(shí)8 h內(nèi)，護(hù)士依據(jù)Braden量表進(jìn)行一次系統(tǒng)性評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果定期復(fù)評(píng)，≤9分為極高危，每班評(píng)估1次，10～12分為高度危險(xiǎn)，復(fù)評(píng)1次/天；13～14分為中度危險(xiǎn)，3 d復(fù)評(píng)1次；15～18分為低度危險(xiǎn)，1次/周；19分表示無危險(xiǎn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生壓力性損傷的患者；依從性差，不能配合研究的患者；不同意參加本研究者。按就診順序編號(hào)將其分為觀察組(奇數(shù)號(hào))和對(duì)照組(偶數(shù)號(hào))，每組150例。其中觀察組有男97例，女53例，年齡60～89歲，平均(74.52±11.74)歲，其中腦梗死患者82例，晚期腫瘤患者39例，慢性肺部疾病患者21例，其他8例；對(duì)照組有男91例，女59例，年齡64～92歲，平均(75.21±10.93)歲，其中腦梗死患者78例，晚期腫瘤患者36例，慢性肺部疾病患者25例，其他11例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：為患者安置氣墊床，并保持床單位清潔干燥；每2小時(shí)翻身一次，平臥、左右側(cè)臥交替進(jìn)行，如因病情限制翻身則每2小時(shí)抬高患肢臀部一次，以解除壓力；改善營(yíng)養(yǎng)狀況；尿失禁患者予以留置導(dǎo)尿。

1.2.2觀察組 根據(jù)老年高危壓力性損傷患者的自身情況，實(shí)施集束化的壓力性損傷預(yù)防護(hù)理措施，內(nèi)容包括：(1)成立壓力性損傷預(yù)防集束化管理小組。小組成員有護(hù)士長(zhǎng)(由其擔(dān)任組長(zhǎng)，具有良好溝通、帶教及協(xié)調(diào)能力，可準(zhǔn)確評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，主管護(hù)師以上職稱)、管床醫(yī)生、病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院皮膚護(hù)理學(xué)組成員(有?？谱o(hù)師資格證書，可進(jìn)行培訓(xùn)并提供技術(shù)指導(dǎo))。(2)制訂集束化管理小組工作計(jì)劃。明確其目標(biāo)責(zé)任，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理工作，組織培訓(xùn)、查閱資料及循證等，督促科內(nèi)工作按既定標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)完成，并持續(xù)改進(jìn)；對(duì)患者及相關(guān)措施效果進(jìn)行評(píng)估，為責(zé)任護(hù)士在工作中提供指導(dǎo)，改進(jìn)其工作方式；?？谱o(hù)師負(fù)責(zé)知識(shí)培訓(xùn)工作，并提供現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、會(huì)診等；責(zé)任護(hù)士具體落實(shí)各項(xiàng)措施，觀察效果，并進(jìn)行宣教。(3)干預(yù)策略。①建立翻身卡。老年患者皮膚彈性下降，同時(shí)受水腫影響其皮膚組織易出現(xiàn)移位，導(dǎo)致剪切力產(chǎn)生。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年高危壓力性損傷患者應(yīng)建立翻身卡，每2小時(shí)翻身1次。翻身時(shí)注意先抬起患者身體再移動(dòng)，用力應(yīng)均勻、適當(dāng)，勿強(qiáng)行拉拽。②有效減壓。安置于氣墊床；利用翻身墊保持30°側(cè)臥；床頭抬高角度小于30°，如超過30°，需相應(yīng)抬高床尾15°，以避免剪切力形成[5]。③使用預(yù)防性敷料。在受壓骨隆突處及醫(yī)療器械與皮膚接觸部位使用預(yù)防性敷料，以分散和減輕壓力，每天打開敷料檢查皮膚情況1～2次。④皮膚管理。早晚皮膚護(hù)理后在受壓的骨隆突處使用液體敷料，其可在患者皮膚上形成脂質(zhì)保護(hù)膜，改善皮膚微循環(huán)，并緩沖和減少摩擦力，減少皮下水分流失，促進(jìn)表皮細(xì)胞更新[6]。⑤大小便管理。大小便失禁是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)老年高危壓力性損傷患者應(yīng)注意保持其肛周皮膚干燥，對(duì)于大小便失禁或頻繁腹瀉患者可在清潔皮膚后在肛周涂擦鞣酸軟膏，同時(shí)小便失禁可留置導(dǎo)尿，大便失禁根據(jù)失禁次數(shù)及性狀可選擇內(nèi)置型衛(wèi)生棉條、一次性造口袋，有效收集失禁的大小便，以減少對(duì)患者皮膚的刺激。⑥營(yíng)養(yǎng)支持。部分病情危重老年患者不能自主進(jìn)食，多通過鼻飼供給，其能量攝入不足、負(fù)氮平衡失調(diào)，蛋白合成隨之減少，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，皮膚彈性差，易出現(xiàn)壓力性損傷，可通過測(cè)量體質(zhì)量、血清蛋白值，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，并根據(jù)患者的全身營(yíng)養(yǎng)情況制訂合理的膳食表，做到少吃多餐，保證脂肪、蛋白質(zhì)、糖、維生素和微量元素的供給，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、清蛋白、新鮮血漿等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。無法經(jīng)口進(jìn)食者，可根據(jù)其耐受情況鼻飼白普力、能全力等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。⑦健康教育?；颊呷朐汉螅趯?duì)其主要照顧者的照顧能力及壓力性損傷防治認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用圖片、案例等多種形式講解壓力性損傷的危害性、預(yù)防等知識(shí)，使其積極配合各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及嚴(yán)重程度 根據(jù)美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì) 2016年更新的定義和分期[7]，比較兩組患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及其嚴(yán)重程度。

1.3.2患者滿意度 在患者出院時(shí)，采用重慶市巫溪縣人民醫(yī)院自制問卷調(diào)查表，調(diào)查患者或家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，共包括護(hù)理人員行為態(tài)度、操作技能、壓力性損傷評(píng)估與指導(dǎo)和室內(nèi)環(huán)境4個(gè)類目共20個(gè)題目，各0～5分(很不滿意：0分；不滿意：1分；一般：2分；較滿意：3分；滿意：4分：很滿意：5分)，總分0～100分，分為非常滿意(≥80分)、滿意(60～80分)和不滿意(<60分)3級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況比較 對(duì)照組共發(fā)生壓力性損傷43例，壓力性損傷發(fā)生率為28.67%；觀察組共發(fā)生壓力性損傷17例，壓力性損傷發(fā)生率為11.33%。觀察組壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.371，P<0.05)。見表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較(n=150)

2.2護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組患者的壓力性損傷預(yù)防護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.290,P<0.05)。見表2。

表2 兩組的護(hù)理滿意度比較(n=150)

3 討 論

3.1老年患者發(fā)生壓力性損傷的原因[8-11]老年人皮膚彈性下降、血管硬化、肌肉萎縮、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、合并多種疾病或伴神經(jīng)功能障礙是其壓力性損傷高發(fā)的主要原因。老年人常伴有多種疾病，部分患者須長(zhǎng)期臥床休息，住院時(shí)間較長(zhǎng)，加之其身體功能衰退，易出現(xiàn)大小便失禁或失禁性皮炎等情況，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。隨著年齡的增長(zhǎng)，人的感覺能力會(huì)出現(xiàn)下降，導(dǎo)致其皮膚對(duì)損害性壓迫的敏感度下降，自我防護(hù)能力降低甚至喪失，無法改變和控制體位。同時(shí)，皮膚中膠原蛋白(主要抗張力成分)的合成減少，皮膚易因不耐摩擦而破損。有文獻(xiàn)報(bào)道，低蛋白血癥患者中發(fā)生壓力性損傷者占75%，同時(shí)貧血也是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的重要原因，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)皮下脂肪減少會(huì)降低皮膚對(duì)外來壓力的耐受性，易出現(xiàn)破損。此外，體位因素和相關(guān)認(rèn)知缺乏也是老年患者發(fā)生壓力性損傷的常見原因。

3.2集束化干預(yù)在壓力性損傷預(yù)防中的作用 集束化干預(yù)策略是一種行之有效的護(hù)理管理方法，它將各項(xiàng)有效、分散的措施歸納起來，并使其系統(tǒng)化，同時(shí)上述元素均具有可評(píng)估性，可為臨床實(shí)際操作和評(píng)估提供良好條件[12]。該干預(yù)策略的本質(zhì)是一種將臨床科室實(shí)施的常規(guī)性護(hù)理措施進(jìn)一步細(xì)化，結(jié)合循證護(hù)理，針對(duì)老年高危壓力性損傷患者實(shí)施的一系列措施和護(hù)理干預(yù)模式，通過進(jìn)行細(xì)節(jié)護(hù)理最大限度地減少壓力性損傷發(fā)生。同時(shí)，針對(duì)老年患者的自身特點(diǎn)及其病情實(shí)施針對(duì)性護(hù)理；為患者制訂科學(xué)、合理的飲食計(jì)劃，改善其營(yíng)養(yǎng)水平，進(jìn)而真正降低壓力性損傷發(fā)生率。

老年臥床患者是壓力性損傷的高危發(fā)生人群，須采取多種護(hù)理措施來進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，提高皮膚護(hù)理質(zhì)量，最大限度地減少壓力性損傷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對(duì)觀察組患者實(shí)施集束化干預(yù)后其壓力性損傷發(fā)生率明顯低于僅采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，提示采用集束化干預(yù)可有效降低老年高危壓力性損傷患者的壓力性損傷發(fā)生率，與報(bào)道相符。分析其原因，本研究認(rèn)為對(duì)照組所采取的常規(guī)護(hù)理措施存在監(jiān)控不力、未能保證措施得到有效落實(shí)、措施無針對(duì)性、相關(guān)用具無法滿足防高危壓力性損傷的需求等問題，而實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)壓力性損傷預(yù)防的專人全程監(jiān)控，采取針對(duì)性措施進(jìn)行預(yù)防，早期評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)并采取行之有效地防范措施是減少壓力性損傷發(fā)生的根本。同時(shí)通過培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)操作示范等措施提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)水平和技能水平，增強(qiáng)壓力性損傷管理人員的能力和責(zé)任心，進(jìn)而有效控制壓力性損傷。此外，有學(xué)者指出對(duì)老年患者實(shí)施集束化干預(yù)策略可在降低壓力性損傷發(fā)生率的同時(shí)提高護(hù)理滿意度[13]。究其原因應(yīng)與經(jīng)護(hù)理人員護(hù)理后患者的壓力性損傷發(fā)生率降低，有效減輕了患者的痛苦、提高了患者的生存質(zhì)量等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，與上述報(bào)道的結(jié)論相符。

綜上所述，對(duì)老年高危壓力性損傷患者實(shí)施集束化干預(yù)，針對(duì)可能引發(fā)壓力性損傷的原因進(jìn)行護(hù)理可從源頭上杜絕壓力性損傷發(fā)生，同時(shí)針對(duì)老年患者的自身特點(diǎn)和病情做好相應(yīng)護(hù)理可有效降低壓力性損傷發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿意度，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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