徐劍鷗，羅彩鳳△，呂 妃，曹松梅，張 軍，張 敏，吳 皎

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，江蘇鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)京江學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性、應(yīng)用型較強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)是理論與實(shí)踐聯(lián)系的紐帶，幫助護(hù)理學(xué)生(簡(jiǎn)稱護(hù)生)在真實(shí)臨床情境中獲得知識(shí)、技能、態(tài)度，是培養(yǎng)學(xué)生崗位勝任力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。崗位勝任力是一個(gè)組織中績(jī)效優(yōu)異員工所具備的能夠勝任工作崗位要求并取得成效的一種特征，包括知識(shí)、技能、能力、特質(zhì)、態(tài)度、動(dòng)機(jī)和行為等多個(gè)方面。臨床見習(xí)環(huán)節(jié)，護(hù)生通過看、聽、感、問、想，感知護(hù)理職業(yè)、臨床工作，是培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能、溝通交流能力等崗位勝任力的有效途徑[1]，為臨床實(shí)習(xí)、今后從事護(hù)理工作打下基礎(chǔ)。傳統(tǒng)教學(xué)模式中本科護(hù)生完成基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)后，第3學(xué)年進(jìn)入臨床見習(xí)，接觸臨床遲，江蘇大學(xué)2012年啟用新的培養(yǎng)計(jì)劃，以崗位勝任力為培養(yǎng)目標(biāo)，實(shí)施早接觸臨床、反復(fù)臨床的階梯式臨床見習(xí)，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇江蘇省某大學(xué)四年制護(hù)理專業(yè)全日制在校2012級(jí)護(hù)理專業(yè)本科學(xué)生41名為試驗(yàn)組，2011級(jí)護(hù)理專業(yè)本科學(xué)生45名為對(duì)照組。兩組護(hù)生在年齡、性別、在校成績(jī)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組按照江蘇大學(xué)4年制護(hù)理本科的傳統(tǒng)課程設(shè)置，第1、2學(xué)年主要是基礎(chǔ)課程，第3學(xué)年開設(shè)專業(yè)課程，并安排課程見習(xí)，第4學(xué)年進(jìn)入醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)前進(jìn)行以案例為基礎(chǔ)的技能培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組采用階梯式臨床見習(xí)，護(hù)生在第1學(xué)年期間以志愿者形式在醫(yī)院門診、120急救中心等進(jìn)行早期臨床認(rèn)知見習(xí)，第1、2學(xué)年結(jié)束前，各安排2周臨床科室的“十日良師”集中見習(xí)，第3學(xué)年專業(yè)課程學(xué)習(xí)期間，專業(yè)課各章節(jié)理論授課后隨即進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的見習(xí)。第4學(xué)年實(shí)習(xí)前仍進(jìn)行以案例為基礎(chǔ)的技能培訓(xùn)，提高綜合能力，幫助學(xué)生更好適應(yīng)臨床。每階段均從知識(shí)、能力、情感3個(gè)層面進(jìn)行見習(xí)目標(biāo)的設(shè)置，各階段見習(xí)目標(biāo)循序漸進(jìn)，并據(jù)此目標(biāo)確定體驗(yàn)反思任務(wù)引導(dǎo)護(hù)生對(duì)實(shí)踐過程進(jìn)行體驗(yàn)反思。具體過程如下,(1)早期認(rèn)知見習(xí)：第1學(xué)年，護(hù)生利用周末或節(jié)假日到附屬醫(yī)院門診、120急救中心開展志愿者活動(dòng)，以團(tuán)隊(duì)活動(dòng)形式開展見習(xí)[2]。此階段見習(xí)內(nèi)容為熟悉醫(yī)院布局、就診流程、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，了解醫(yī)護(hù)人員的工作及應(yīng)具備的基本素質(zhì)，為就診者提供力所能及的幫助。第1學(xué)年共需完成兩周的志愿者活動(dòng)，圍繞自己在實(shí)踐中的所見所聞，表述對(duì)護(hù)理工作、護(hù)士和患者的認(rèn)識(shí)，書寫認(rèn)知實(shí)踐感悟。這一實(shí)踐環(huán)節(jié)幫助護(hù)生認(rèn)識(shí)護(hù)理人員的角色和作用，初步鍛煉護(hù)理學(xué)生與帶教教師、患者的溝通，及早接觸臨床，感受醫(yī)院文化，臨床工作環(huán)境，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，配合第1學(xué)年開設(shè)的護(hù)理學(xué)人文綜合 1(護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、護(hù)士素質(zhì)修養(yǎng))課程，培養(yǎng)職業(yè)情感。(2)“十日良師”見習(xí)：第一、第二學(xué)年結(jié)束前，護(hù)生按照培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)入臨床科室各進(jìn)行2周的集中見習(xí)。遴選見習(xí)科室具有高度專業(yè)認(rèn)同的帶教教師和?？谱o(hù)士，實(shí)行一對(duì)一或一對(duì)二帶教。此階段見習(xí)內(nèi)容為熟悉病房環(huán)境，跟隨帶教教師觀察護(hù)士1 d的工作，提供非技術(shù)性服務(wù)，認(rèn)識(shí)整體護(hù)理，與患者及其家屬進(jìn)行溝通實(shí)踐。結(jié)合第2學(xué)年護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、健康評(píng)估課程學(xué)習(xí)，護(hù)生思考護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能與臨床實(shí)際應(yīng)用的關(guān)系。在見習(xí)過程中護(hù)生觀察并記錄良師工作表現(xiàn)、與患者的溝通實(shí)踐、自身的感悟與反思，見習(xí)結(jié)束之后完成體驗(yàn)學(xué)習(xí)日記，并組織護(hù)生進(jìn)行反思性討論，分享見習(xí)心得。這一實(shí)踐環(huán)節(jié)通過良師的言傳身教，學(xué)習(xí)環(huán)境的熏陶浸染，引導(dǎo)護(hù)生樹立尊重生命、人文關(guān)懷的理念，培養(yǎng)良好職業(yè)態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)，感受護(hù)理專業(yè)的價(jià)值。在實(shí)踐中護(hù)生課堂學(xué)習(xí)的護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)與技能得到鞏固和加深，在反思中護(hù)生的溝通、知識(shí)運(yùn)用、評(píng)判性思維等能力進(jìn)一步加強(qiáng)。(3)專業(yè)課程見習(xí)：專業(yè)課程采用分散見習(xí)，即各章節(jié)理論授課后隨即進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的見習(xí)，理論與實(shí)踐交替進(jìn)行。床旁教學(xué)是專業(yè)課程見習(xí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)臨床見習(xí)的床旁教學(xué)進(jìn)行改革，將教學(xué)過程分為設(shè)趣、激趣、誘趣和擴(kuò)趣4個(gè)階段。設(shè)趣階段設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)、創(chuàng)建適宜的學(xué)習(xí)環(huán)境，明確床旁角色分配、時(shí)間限定等有助于小組成員在教學(xué)活動(dòng)中保持活躍。激趣階段教師評(píng)估護(hù)生水平，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。教師組織護(hù)生對(duì)見習(xí)主題的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)進(jìn)行討論、匯報(bào)，評(píng)估護(hù)生知識(shí)技能水平。誘趣階段教師注重床旁教學(xué)中的啟發(fā)、引導(dǎo)。護(hù)生在患者床旁病史采集、體格檢查過程中，教師密切觀察、適時(shí)反饋，在護(hù)理技能的床旁演示過程中進(jìn)行提問，引導(dǎo)護(hù)生思考。擴(kuò)趣階段對(duì)于不能床旁展示的內(nèi)容教師進(jìn)行延伸設(shè)計(jì)，組織護(hù)生通過情景模擬、角色扮演、案例討論等方法，引導(dǎo)護(hù)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，分析、解決情境中的問題。最后師生對(duì)此次床旁教學(xué)進(jìn)行反饋與反思。這一實(shí)踐環(huán)節(jié)鞏固和加深護(hù)生對(duì)常見疾病理論知識(shí)和護(hù)理技能的掌握，在與患者交流、體格檢查過程中培養(yǎng)護(hù)生對(duì)患者的尊重、關(guān)愛，在臨床情境中，護(hù)生評(píng)估能力、溝通能力、臨床思維及知識(shí)的運(yùn)用能力得到提高。實(shí)習(xí)前以案例為基礎(chǔ)的技能培訓(xùn)，是對(duì)各?？茖W(xué)習(xí)內(nèi)容的綜合，體現(xiàn)整理護(hù)理，提高了護(hù)生綜合分析、解決問題能力及臨床操作技能，幫助護(hù)生盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)角色。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1護(hù)理專業(yè)承諾量表 采用呂桂云等[3]研制修訂的護(hù)理專業(yè)承諾量表，該量表包括4個(gè)維度(專業(yè)努力意愿、專業(yè)生涯涉入、專業(yè)正向評(píng)價(jià)、專業(yè)價(jià)值認(rèn)同)34個(gè)條目，問卷?xiàng)l目從“極不確定”到“非常確定”，分別計(jì)1～4分，得分越高表明護(hù)生的專業(yè)承諾感越強(qiáng)。其表Pearson′s相關(guān)系數(shù)為0.85，內(nèi)在一致性Cronbach′a系數(shù)為0.93，有較好的內(nèi)容效度。兩組均在第1學(xué)年末予以問卷填寫。

1.3.2護(hù)生見習(xí)效果評(píng)價(jià) 自行編制見習(xí)效果評(píng)價(jià)問卷，了解見習(xí)教學(xué)對(duì)護(hù)生崗位勝任能力培養(yǎng)的影響。問卷中崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)參照曹梅娟等[4]構(gòu)建的護(hù)理本科人才培養(yǎng)整體勝任力標(biāo)準(zhǔn)框架進(jìn)行設(shè)置，內(nèi)容包括知識(shí)的掌握和應(yīng)用、護(hù)理評(píng)估能力、交流溝通能力、健康促進(jìn)能力、分析解決問題能力、團(tuán)隊(duì)合作、職業(yè)態(tài)度，從知識(shí)、能力、情感方面評(píng)價(jià)見習(xí)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。這3個(gè)方面與布魯姆教學(xué)目標(biāo)分類理論一致。問卷內(nèi)在一致性Cronbach′a系數(shù)為0.928。邀請(qǐng)5位專家(護(hù)理管理領(lǐng)域3位，護(hù)理教育領(lǐng)域2位，均為副高級(jí)及以上職稱)，對(duì)問卷各條目與護(hù)生崗位勝任力的相關(guān)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.925。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”，分別計(jì)1～5分。兩組均在第4學(xué)年實(shí)習(xí)前予以問卷填寫。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)生專業(yè)承諾各維度得分比較 兩組在專業(yè)承諾各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)生專業(yè)承諾各維度得分比較分)

2.2兩組護(hù)生對(duì)見習(xí)效果評(píng)價(jià)比較 兩組學(xué)生對(duì)見習(xí)效果評(píng)價(jià)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)生對(duì)見習(xí)效果評(píng)價(jià)比較分)

續(xù)表2 兩組護(hù)生對(duì)見習(xí)效果評(píng)價(jià)比較分)

3 討 論

3.1階梯式臨床見習(xí)為護(hù)生崗位勝任力底層素質(zhì)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ) 國(guó)際通用的勝任力模型“冰山模型”中，將勝任力要素分為冰山上部分——顯見的如行為、知識(shí)、技能，通常稱為表層素質(zhì)，和冰山下部分——隱藏的需深度挖掘的如個(gè)性、價(jià)值觀、態(tài)度、動(dòng)機(jī)等，通常稱為底層素質(zhì)[5]。護(hù)生處于人生觀、價(jià)值觀形成階段，專業(yè)情感復(fù)雜多樣，易出現(xiàn)認(rèn)知差異，易受環(huán)境影響。孫一勤等[7]研究指出，早期認(rèn)知實(shí)踐有助于護(hù)生職業(yè)情感的早期建立及專業(yè)核心能力的早期培養(yǎng)。本研究提出“早實(shí)踐、早臨床、反復(fù)臨床”的階梯式護(hù)理見習(xí)，通過第1學(xué)年的志愿者活動(dòng)幫助學(xué)生形成對(duì)醫(yī)院文化、臨床工作環(huán)境、工作職責(zé)等的感性認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)對(duì)專業(yè)的了解。第1、2學(xué)年末的“十日良師”集中見習(xí)讓學(xué)生進(jìn)一步接觸患者，通過逐步深入的體驗(yàn)式教育，增強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)知，培養(yǎng)職業(yè)情感。臨床見習(xí)中，學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，用心去聽去看去感受，帶教老師的言傳身教、正向引導(dǎo)，有助于護(hù)生正確認(rèn)識(shí)護(hù)理行業(yè)、認(rèn)可護(hù)理專業(yè)，形成堅(jiān)定的專業(yè)信念，夯實(shí)護(hù)生崗位勝任力底層素質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生專業(yè)承諾各維度得分及總分、職業(yè)態(tài)度得分均高于傳統(tǒng)模式見習(xí)的護(hù)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。職業(yè)認(rèn)知開始于專業(yè)教育階段，此期護(hù)生的可塑性強(qiáng),是其職業(yè)認(rèn)知發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。積極的專業(yè)態(tài)度、堅(jiān)定的專業(yè)信念是護(hù)生熱愛職業(yè)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的內(nèi)在基石，只有具備良好的底層素質(zhì)護(hù)生才有動(dòng)力更好地去學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、掌握專業(yè)技能，提升表層素質(zhì)。

3.2階梯式臨床見習(xí)實(shí)現(xiàn)護(hù)生崗位勝任力表層素質(zhì)逐步提升護(hù)理崗位勝任力包括護(hù)理崗位所要求的專業(yè)知識(shí)、護(hù)理技能、專業(yè)價(jià)值觀、 專業(yè)成長(zhǎng)、管理協(xié)作、評(píng)判性思維能力、溝通能力、信息運(yùn)用能力和終身學(xué)習(xí)能力等素質(zhì)[6]。臨床見習(xí)中護(hù)生深入臨床、接觸患者，將課堂上所學(xué)的理論知識(shí)在實(shí)踐中得以驗(yàn)證，通過與患者的交流、評(píng)估、觀察，對(duì)見習(xí)案例的分析討論，帶教老師的啟發(fā)引導(dǎo)，有助于護(hù)生理論知識(shí)的鞏固，評(píng)估能力、溝通能力、臨床思維、知識(shí)運(yùn)用等能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)課程設(shè)置中護(hù)生見習(xí)開始晚，見習(xí)學(xué)時(shí)相對(duì)較少，新的培養(yǎng)計(jì)劃壓縮理論學(xué)時(shí)，第1、2學(xué)年各增加2周見習(xí)學(xué)時(shí)，學(xué)生在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)。階梯式臨床見習(xí)與護(hù)理課程平行深入，隨著專業(yè)引導(dǎo)課程、專業(yè)基礎(chǔ)課程、專業(yè)課程的開展，臨床見習(xí)中志愿者活動(dòng)、“十日良師”集中見習(xí)、專業(yè)課程見習(xí)與相應(yīng)階段的課程呼應(yīng)，護(hù)生的知識(shí)、技能、能力在理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐中逐步提升。如護(hù)生從志愿者活動(dòng)時(shí)與患者日常交流的生澀，到專業(yè)課見習(xí)時(shí)在患者床旁較為系統(tǒng)的病史采集；從對(duì)護(hù)理工作的茫然，到對(duì)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能與臨床應(yīng)用的思考，再到通過對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析解決其護(hù)理問題，護(hù)生知識(shí)與技能的掌握、交流溝通、評(píng)判性思維、知識(shí)運(yùn)用等能力有明顯提升。本研究結(jié)果顯示，采用階梯式臨床見習(xí)的試驗(yàn)組護(hù)生知識(shí)的掌握和應(yīng)用條目評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然理論學(xué)時(shí)壓縮，但在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)，有助于護(hù)生知識(shí)的理解和掌握。西方護(hù)理教育中，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐同步進(jìn)行，重視護(hù)理臨床教學(xué)，理論和實(shí)踐學(xué)時(shí)各占50%，我國(guó)護(hù)理臨床教學(xué)改革正逐步與國(guó)際接軌。能力層面，試驗(yàn)組護(hù)生護(hù)理評(píng)估水平、交流溝通能力、健康促進(jìn)能力、分析解決問題能力、團(tuán)隊(duì)合作條目評(píng)價(jià)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高等護(hù)理教育的最終目標(biāo)是使學(xué)生獲得護(hù)理職業(yè)領(lǐng)域的勝任力[4]，見習(xí)教學(xué)在真實(shí)的臨床情境中進(jìn)行，在培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能、溝通交流能力等崗位勝任力方面具有優(yōu)勢(shì)[1]。本研究結(jié)果顯示，階梯式臨床見習(xí)發(fā)揮這種優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)護(hù)生知識(shí)、能力的提升。

綜上所述，階梯式臨床見習(xí)有助于護(hù)生分析解決問題能力、溝通能力等崗位勝任力表層素質(zhì)的培養(yǎng)，積極的專業(yè)態(tài)度、專業(yè)價(jià)值觀等崗位勝任力底層素質(zhì)的形成，有利于縮小護(hù)理教育與護(hù)理服務(wù)期待之間的差距,實(shí)現(xiàn)護(hù)理人才從學(xué)校到醫(yī)院的“無縫對(duì)接”[4]。

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