劉玉麗

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院　藥劑科，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010020）

臨床藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥學(xué)人員特別是臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和工具，向社會(huì)公眾（包括住院患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員）提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù).為了配合我院“腫瘤中心醫(yī)院”的發(fā)展目標(biāo)，我院臨床藥師在腫瘤內(nèi)科開(kāi)展了臨床藥學(xué)服務(wù)工作，現(xiàn)對(duì)工作內(nèi)容和實(shí)踐體會(huì)介紹如下.

1　在腫瘤內(nèi)科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的意義和重要性

臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員.建立臨床藥師制不僅是醫(yī)院臨床的需要，也是醫(yī)院藥師自身發(fā)展的需要，符合醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向.開(kāi)展專科臨床藥學(xué)工作，對(duì)于臨床藥師迅速深入臨床，樹(shù)立自身形象，為患者提供高質(zhì)量服務(wù)有莫大好處.目前惡性腫瘤已成為危害人類生命的第一大殺手，臨床藥師如能較全面地掌握腫瘤疾病用藥知識(shí)或技能，可更好地服務(wù)于患者.抗腫瘤藥物品種繁多，作用機(jī)理復(fù)雜，不良反應(yīng)發(fā)生率高，臨床應(yīng)用問(wèn)題多，適合開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，發(fā)展空間大.臨床藥師深入腫瘤內(nèi)科，為醫(yī)生、患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義.

2　在腫瘤內(nèi)科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

2.1　為醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)

參與臨床查房是藥師深入臨床工作的主要方式之一，既是藥師面對(duì)患者，全面了解患者的途徑，也可以聽(tīng)取醫(yī)生對(duì)患者病情變化的分析，全面連貫地掌握患者病情和用藥變化，與醫(yī)生共同探討有關(guān)藥物的使用問(wèn)題，制定合理化給藥方案.例1：患者，女，57歲，診斷：右乳癌術(shù)后放化療后復(fù)發(fā)，左腋窩、雙鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.行奈達(dá)鉑100 mg dl+卡培他濱1.5 g dl～14化療后出院，醫(yī)囑備甲氧氯普胺片止吐.甲氧氯普胺為多巴胺受體阻斷藥，具有強(qiáng)大的中樞鎮(zhèn)吐和胃腸道興奮作用，吸收和起效迅速.是化療后最常用的止吐藥之一.但甲氧氯普胺尚有刺激催乳素釋放的作用，研究表明，在催乳素作用下，人類乳腺癌細(xì)胞的增殖和活力都顯著提高.并可增加癌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)性和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞血管生成[1].所以甲氧氯普胺的禁忌癥是乳腺癌放、化療患者.醫(yī)師忽略了這一點(diǎn)，經(jīng)藥師提醒后改為無(wú)促進(jìn)催乳素釋放作用的苯海拉明.

例如對(duì)于有惡性骨轉(zhuǎn)移的患者，常規(guī)需要在確診骨轉(zhuǎn)移或有骨痛后按每1次/4周的頻率給予雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑進(jìn)行抑制骨破壞的治療，但是考慮到長(zhǎng)期使用該類藥物（12個(gè)月以上）可能會(huì)出現(xiàn)的下頜骨壞死等不良反應(yīng)，esco或asco、NCCN等權(quán)威指南均推薦：對(duì)于使用雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑滿2年的患者，給藥頻次應(yīng)改為1次/12周，效果等同于1次/4周的療效，且能降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率.但是實(shí)際工作中臨床醫(yī)生有時(shí)會(huì)忽略伴有惡性骨轉(zhuǎn)移的患者已經(jīng)使用雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑的時(shí)間周期，盲目按照1次/4周的醫(yī)囑進(jìn)行給藥.臨床藥師在藥學(xué)查房時(shí)會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)患者既往的病史和用藥史，如若患者雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑已經(jīng)使用了2年，臨床藥師會(huì)及時(shí)提醒醫(yī)生按照指南內(nèi)容修改給藥方案，避免或降低發(fā)生下頜骨壞死等不良反應(yīng)的發(fā)生概率.

2.2　為護(hù)理人員提供藥學(xué)服務(wù)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[2]，護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物的分類、作用機(jī)制及臨床應(yīng)用方面的知識(shí)存在不足.在靜脈用藥過(guò)程中，藥物穩(wěn)定性受多種因素的影響，可能導(dǎo)致藥物含量變化、療效降低、發(fā)生不良反應(yīng)等.這些因素包括溶劑的選擇，溶解方法，配置時(shí)間，輸注速度，輸注方法，輸注順序，溫度，pH值，光照，藥物配制濃度等.而這些因素中，很多都與護(hù)理人員的工作方法有關(guān).臨床藥師可以指導(dǎo)護(hù)理人員藥品的存放、使用方法（滴速、使用后沖管等）.例如卡鉑在存放及使用時(shí)應(yīng)避免直接日曬，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配置好的藥液應(yīng)在8h內(nèi)使用.環(huán)磷酰胺的水溶液穩(wěn)定性僅2～3h，為了保證用藥安全，宜現(xiàn)配現(xiàn)用.某些抗腫瘤藥物，例如多柔比星、表柔比星、順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑等，因其對(duì)光、熱敏感，在日光或高溫、高濕等條件下不穩(wěn)定.因此，臨床上在滴注時(shí)應(yīng)注意避光，使用棕色一次性注射器.大多數(shù)的抗腫瘤藥物不能與其他任何藥物混合或經(jīng)同一輸液通道同時(shí)使用，因此使用完畢，尤其是滴注完畢后再繼續(xù)滴注另外一種抗腫瘤藥物時(shí)，必須進(jìn)行沖管.有的抗腫瘤藥物在說(shuō)明書中雖未提及，但考慮到輸液管道中有藥物的殘余，若繼續(xù)使用同一靜脈通道輸液，可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用或化學(xué)反應(yīng)，故藥師建議在兩種藥物共用同一靜脈通道時(shí)最好進(jìn)行沖管.

此外化療藥物聯(lián)合使用時(shí)的輸注順序?qū)熜Ч盎颊呱眢w的耐受程度也會(huì)有比較明顯的影響.目前臨床聯(lián)合使用化療藥物時(shí)的輸注順序主要依據(jù)三個(gè)原則：首先根據(jù)藥物相互作用原則，有的化療藥物之間會(huì)發(fā)生相互作用，從而改變藥物的體內(nèi)過(guò)程，可能影響療效或毒性，如順鉑會(huì)影響紫杉醇的清除率，先用紫杉醇再用順鉑，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生.其次因?yàn)榛熕幬锏拇碳ば栽瓌t，使用非順序依賴性化療藥物時(shí)，應(yīng)先用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物，后用刺激性小的藥物，由于治療開(kāi)始時(shí)靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥業(yè)滲出機(jī)會(huì)少，藥物對(duì)靜脈引起的不良反應(yīng)較小，如長(zhǎng)春瑞濱和順鉑合用時(shí)，長(zhǎng)春瑞濱刺激性強(qiáng)，宜先給藥.再次依據(jù)細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則，生長(zhǎng)較慢的實(shí)體瘤處于增殖期的細(xì)胞較少，G0期細(xì)胞較多，先用周期非特異性藥物殺滅一部分腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖期再用周期特異性藥物，例如順鉑和依托泊苷合用時(shí)，先用非周期特異性藥物順鉑后用周期特異性藥物VP-16；而生長(zhǎng)快的腫瘤先用周期特異性藥物大量殺滅處于增殖周期的細(xì)胞，減少腫瘤負(fù)荷，隨后用周期非特異性藥物殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞.但是實(shí)際工作中，護(hù)理人員由于對(duì)化療藥物的分類、作用機(jī)理等知識(shí)掌握不全面，可能會(huì)疏忽化療藥物聯(lián)合使用時(shí)合理輸注順序的重要性，出現(xiàn)化療藥物輸注順序錯(cuò)誤的情況，因此需要臨床藥師對(duì)護(hù)理人員定期進(jìn)行有關(guān)化療藥物分類、作用機(jī)制、不同具體藥物聯(lián)合使用時(shí)的滴注順序、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的處理原則進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行實(shí)際用藥監(jiān)護(hù)，及時(shí)指出護(hù)理人員操作的錯(cuò)誤之處，以保證化療藥物的輸注順序正確，間接確?；熕幬锫?lián)合使用時(shí)可以增項(xiàng)減毒.

2.3　為患者提供藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師與患者溝通交流了解其用藥情況、藥物療效及不良反應(yīng)等，對(duì)患者用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給出用藥建議.對(duì)重點(diǎn)患者治療過(guò)程進(jìn)行跟蹤，并書寫藥歷.藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)[3]臨床藥師還要為患者提供全面的藥學(xué)咨詢服務(wù)，對(duì)患者和家屬進(jìn)行用藥教育.例2：患者，男，65歲，診斷：乙狀結(jié)腸中等分化腺癌；惡性腸梗阻.治療方案：①禁食禁水;②硫酸嗎啡控釋片10mg,po,q12h;③奧曲肽0.2mg,皮下注射，q8h；④甲氧氯普胺20mg,肌內(nèi)注射，qd；⑤補(bǔ)液：5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml；0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液，靜脈滴注.治療過(guò)程中，藥師了解到患者和家屬對(duì)使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物存在不安情緒，于是向患者和家屬告知：疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒(méi)有任何醫(yī)療益處.疼痛不但可以通過(guò)藥物控制，還能促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，改善自己生活質(zhì)量.除便秘外，阿片類鎮(zhèn)痛藥的其他不良反應(yīng)會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕，請(qǐng)保持足夠的液體攝入來(lái)預(yù)防便秘.一旦出現(xiàn)便秘告訴醫(yī)生或藥師來(lái)獲得專業(yè)指導(dǎo).患者治療5d后，腹部疼痛緩解，嘔吐癥狀明顯減輕，腹脹好轉(zhuǎn)，肛門恢復(fù)排氣，進(jìn)食流質(zhì)，生活質(zhì)量明顯提高.KPS評(píng)分為70分，進(jìn)行全身化療.

2.4　參與MDT多學(xué)科會(huì)診

當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，促進(jìn)了與腫瘤診治相關(guān)的各學(xué)科的技術(shù)不斷進(jìn)步，但也從客觀上造就了學(xué)科間的技術(shù)壁壘和專業(yè)偏見(jiàn)，容易造就“唯我獨(dú)尊”的主觀狀態(tài).而腫瘤生物特性的廣度要求各學(xué)科進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以打破專業(yè)壁壘合作，整合醫(yī)療資源，找到腫瘤治療的最佳途徑[4].MDT多學(xué)科會(huì)診是實(shí)現(xiàn)腫瘤最佳治療方式的一個(gè)很好的平臺(tái),其在腫瘤治療中的作用已被國(guó)內(nèi)外腫瘤學(xué)界的多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，并列入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)的部分腫瘤指南，在歐美醫(yī)院其已成為腫瘤治療的規(guī)范模式，國(guó)內(nèi)一些腫瘤?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院也進(jìn)行了有益的嘗試[5].我院目前已開(kāi)展腫瘤治療的多學(xué)科會(huì)診，臨床藥師作為制定腫瘤藥物治療方案的參與者之一，在有關(guān)抗腫瘤藥物的作用機(jī)制、體內(nèi)的藥物代謝動(dòng)力、不同種類藥物聯(lián)合用藥可能存在的問(wèn)題和規(guī)避方法等方面都給予了合理的用藥建議和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在多學(xué)科會(huì)診中起著不可替代的作用；同時(shí)通過(guò)參與腫瘤多學(xué)科會(huì)診，臨床藥師也可以接觸各學(xué)科在腫瘤診治方面的最新知識(shí).

例2，患者女，41歲，目前妊娠15周，診斷為左乳浸潤(rùn)性乳腺癌 T3N1M0，IIIA 期，ER（+），PR（+），患者繼續(xù)妊娠愿望強(qiáng)烈，多學(xué)科會(huì)診目的：明確患者下一步的治療方案.經(jīng)過(guò)麻醉科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、微創(chuàng)介入科、乳腺科等專家的激烈討論決定：在繼續(xù)妊娠的前提下要給予患者化療，并在合適的時(shí)機(jī)下進(jìn)行外科手術(shù)切除治療，但是專家對(duì)化療藥物是否有生殖毒性存在疑問(wèn).臨床藥師在多學(xué)科會(huì)診過(guò)程中，仔細(xì)聽(tīng)取專家意見(jiàn)，認(rèn)真了解患者既往病史和用藥史，結(jié)合FDA頒布的妊娠藥物分級(jí)、妊娠期乳腺癌治療指南，乳腺癌常用化療藥物生殖毒性方面的研究等資料綜合分析，給予了用藥建議，為患者下一步具體的藥物治療方案提供了用藥依據(jù)，并得到會(huì)診專家的認(rèn)可，同時(shí)在參與該患者的MDT會(huì)診過(guò)程中，臨床藥師對(duì)妊娠期乳腺癌患者的用藥治療有了更加深入地了解.

2.5　開(kāi)展血藥濃度(TDM)監(jiān)測(cè)

目前普遍使用的化療藥物劑量決定方法，是根據(jù)病人體表面積決定用藥劑量，但基于病人體表面積給藥的病人群存在很大的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）差異，大部分患者沒(méi)有接受到最佳的藥物暴露，此外化療藥物毒副作用很強(qiáng)，治療窗較窄，個(gè)體間PK差異大，如何確定適合的個(gè)體給藥劑量；腫瘤患者病情復(fù)雜，通過(guò)對(duì)血藥濃度的監(jiān)測(cè)，依據(jù)個(gè)體差異，可以協(xié)助判斷原給藥方案是否合理，患者是否有中毒現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整給藥劑量及間隔，從而提高藥物治療的療效，減輕毒副作用，這些問(wèn)題都需要通過(guò)開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)行解決，因此在臨床開(kāi)展TDM很有必要性.開(kāi)展抗腫瘤藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，必須要掌握抗腫瘤藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、建立適合本醫(yī)院開(kāi)展的具體抗腫瘤藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)方法，并能對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予科合理的解釋，能根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果通過(guò)劑量調(diào)整來(lái)增加有效血藥濃度的藥物暴露時(shí)間[6-7]，從而協(xié)助醫(yī)生制定更好的個(gè)體化用藥方案以提高藥物療效和減少不良反應(yīng)，以上這些內(nèi)容都要求臨床藥師除了有臨床腫瘤專業(yè)知識(shí)外，還要對(duì)血藥濃度監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)有很好的掌握和實(shí)際應(yīng)用能力，因此臨床藥師不斷積累相關(guān)知識(shí)，要把開(kāi)展抗腫瘤藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)當(dāng)作可以為臨床醫(yī)生和患者提供科學(xué)合理的個(gè)體化用藥服務(wù)的一個(gè)重要體現(xiàn).

2.6　開(kāi)展藥物應(yīng)用調(diào)查

臨床藥師細(xì)心調(diào)查藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用.例3：患者，女，75歲，診斷：乙狀結(jié)腸腺癌術(shù)后化療后.行FOLFOX方案輔助化療6周期后入院復(fù)查.患者預(yù)行結(jié)腸鏡檢查，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道清潔準(zhǔn)備.用藥后沒(méi)有腹瀉，患者因未完成腸道準(zhǔn)備取消檢查.藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者和主管醫(yī)生具體的用藥方法，發(fā)現(xiàn)是用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致該藥未發(fā)揮作用.復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散中聚乙二醇4000為線性長(zhǎng)鏈聚合物，在消化道內(nèi)不被吸收或代謝，主要通過(guò)其氫鍵固定水分子，使水分子保留在結(jié)腸內(nèi)而導(dǎo)瀉，屬于滲透性緩瀉藥，通常口服用藥4h內(nèi)導(dǎo)致腹瀉.說(shuō)明書用法為2～3盒溶于2000～3000ml水溶液，首次服用600～1000ml，以后每隔10～15min服用1次，每次250ml，直至服完或直至排出水樣清便.醫(yī)生醫(yī)囑將1盒（69.65g）復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散配成3000ml溶液，形成低滲液未起到導(dǎo)瀉的作用.經(jīng)臨床藥師詳細(xì)說(shuō)明，醫(yī)生及時(shí)調(diào)整了用藥方案.

2.7　向臨床醫(yī)護(hù)人員提供最新癌癥治療的指南及化療藥物使用的安全性資料

國(guó)外的NCCN、ESCO、ASCO等癌癥治療指南以及國(guó)內(nèi)的相關(guān)腫瘤治療的專家共識(shí)，會(huì)提供最新的、證據(jù)性強(qiáng)的癌癥治療資料，對(duì)于臨床醫(yī)生制定合理的化療方案具有指導(dǎo)意義.而來(lái)自國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的有關(guān)腫瘤化療藥物的安全性資料對(duì)于臨床醫(yī)生及藥師在監(jiān)護(hù)化療藥物的安全性時(shí)具有參考意義.因此需要臨床藥師通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)、日積月累的總結(jié)不斷豐富腫瘤治療的知識(shí)來(lái)加強(qiáng)專業(yè)水平.同時(shí)將最新的癌癥治療指南及化療藥物的安全性資料，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，促進(jìn)腫瘤治療藥物更加合理的使用.

3　在腫瘤內(nèi)科開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的體會(huì)

3.1　提高臨床藥師素質(zhì)，推進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

臨床藥師進(jìn)入臨床工作是一個(gè)全新的角色，臨床藥師需要及時(shí)調(diào)整自己的心態(tài)，不斷尋求臨床工作中的合適位置，同時(shí)不應(yīng)單純的關(guān)注藥物化學(xué)、動(dòng)力學(xué)等，還應(yīng)具有藥物使用后的直接療效概念.臨床藥師迫切需要全面掌握藥學(xué)知識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身素質(zhì)，從藥學(xué)思維模式向臨床思維模式轉(zhuǎn)變，使臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)更具專業(yè)化，最終達(dá)到合理用藥的目的.

3.2　提高臨床溝通技巧

臨床藥師對(duì)于患者來(lái)講，也是一個(gè)全新的職業(yè)，患者對(duì)于用藥過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題習(xí)慣于請(qǐng)教醫(yī)師而不是藥師.要讓患者接受臨床藥師參與治療，除了臨床藥師本身需要具有較豐富的臨床用藥知識(shí)之外，應(yīng)從藥物使用角度，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的需求，幫助患者解決藥物治療過(guò)程中的疑惑，在融洽的氣氛里，做好患者的用藥指導(dǎo)和心理幫助工作，保證醫(yī)療工作的順利進(jìn)行.

3.3　提供優(yōu)質(zhì)的信息咨詢服務(wù)

腫瘤科患者治療過(guò)程中涉及血液、消化、神經(jīng)及精神系統(tǒng)不良反應(yīng)處理，還涉及心血管、糖尿病、高血壓等伴發(fā)疾病用藥，藥師參與臨床用藥需要儲(chǔ)備全面的專業(yè)知識(shí)，包括藥物的劑型、作用機(jī)制、生物利用度、體內(nèi)代謝過(guò)程特點(diǎn)、可能的不良反應(yīng)、與其他藥物的相互作用、個(gè)體化給藥要求、與其他同類藥物比較的特點(diǎn)及選用原則等.定時(shí)、及時(shí)地為醫(yī)師傳播最新藥物信息，解決患者用藥咨詢問(wèn)題，提高臨床藥物治療水平.

3.4　臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展要循序漸進(jìn)

臨床藥學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，服務(wù)對(duì)象是人.臨床藥師在積極實(shí)踐的基礎(chǔ)上，建立長(zhǎng)效的繼續(xù)教育和培訓(xùn)體系，實(shí)行有計(jì)劃地學(xué)術(shù)推廣活動(dòng)，不斷加強(qiáng)臨床藥師自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，循序漸進(jìn)，使臨床藥師參與臨床用藥、促進(jìn)合理用藥的作用充分發(fā)揮，真正成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員.

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