宋江潤(rùn) 馬嘉琦 胡旭昌 孫董平 徐軍平 關(guān)平

[摘要] 目的 觀察甲板回植法治療甲床損傷的療效。 方法 回顧我科自2014年2月～2017年1月期間，采用“塑料甲板”或原甲板回植治療的外傷性甲床損傷患者50例，術(shù)后隨訪3～4個(gè)月，觀察換藥時(shí)敷料粘連情況、患者疼痛情況及指甲畸形情況。 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)換藥時(shí)甲床與敷料無(wú)粘連、患者疼痛輕微、甲床平整光滑、無(wú)一例甲床畸形及鉤甲。 結(jié)論 甲板回植法可壓迫止血，減少甲床與敷料粘連且換藥時(shí)疼痛較輕，有利于甲床塑形，減少指甲畸形的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 甲床；甲板；損傷；手外傷；回植

[中圖分類號(hào)] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0097-03

[Abstract] Objective To observe the curative effect of deck replantation in the treatment of nail bed injury. Methods 50 cases of traumatic nail bed injury treated with "plastic deck" or original deck replantation in our department from February 2014 to January 2017 were retrospectively reviewed. The patients were followed up for 3-4 months after operation. The dressing adhesions when dressing， patient pain and nail deformity were observed. Results There was no adhesion between nail bed and dressing when dressing， and patients had mild pain and smooth nail bed. And there was no one case of nail bed deformity or hook. Conclusion Deck replantation can stop bleeding by compression， reduce the adhesion between nail bed and dressing， and relieve the pain when dressing. It is good for nail bed shaping and reduces the occurrence of nail deformity.

[Key words] Nail bed； Deck； Damage； Hand injury； Replantation

甲床損傷在手外傷中較為多見(jiàn)。甲床是手指重要的附屬結(jié)構(gòu)，在日常生活中起到保護(hù)指端、協(xié)助手指完成抓捏摳等功能，沒(méi)有甲床和指甲的患指指端摸觸敏感度降低，影響日常的捏持等精細(xì)操作[1]，甲床損傷后如處理不當(dāng)會(huì)影響手指的外觀，如指甲表面不平，有縱脊、瘢痕增生，形成畸形甲，嚴(yán)重時(shí)影響抓捏、彈壓等手指功能[2]。傳統(tǒng)的處理是縫合裂傷的甲床后，用無(wú)菌油紗包扎，換藥時(shí)因粘連、出血，給患者帶來(lái)的痛苦大，且遠(yuǎn)期甲板畸形率高（如甲板粗糙、縱嵴、甲板與甲床分離），影響美觀和功能[3]。自2014年2月～2017年1月，我科采用“塑料甲板”以及原甲板回植治療外傷性甲床損傷患者50例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

自2014年2月～2017年1月我科采用“塑料甲板”及原甲板回植治療外傷性甲床損傷患者50例。本組50例，男31例，女19例，其中單指42例，雙指5例，3指2例，共58指，年齡12～65歲，平均（41.00±6.15）歲。甲床損傷病因有車門夾傷、重物砸傷、機(jī)器絞傷、電鋸切傷等，其中撕脫傷10例，擠壓傷28例，切割傷12例。損傷分型：?jiǎn)渭儯v、橫）裂傷和星狀裂傷42指，撕裂傷累及甲根翹起11指，撕脫傷并部分缺損5指。損傷面積：2 mm×3 mm～6 mm×8 mm。合并骨折35指。用原甲板回植36指，塑料板替代甲板回植22指。其中應(yīng)用塑料板替代甲板的患者手術(shù)前詢問(wèn)均無(wú)過(guò)敏史，對(duì)塑料不過(guò)敏。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢或指神經(jīng)根阻滯麻醉，徹底清創(chuàng)，對(duì)單純裂傷和星狀裂傷：將碎裂的甲床創(chuàng)緣對(duì)合整齊后，用8-0無(wú)損傷線縫合；如甲板殘留較完整者用眼科剪分離剔除軟組織，修剪，甲板中央用15號(hào)針頭自里向外開(kāi)孔，剪刀將孔擴(kuò)大到約1.5～3 mm，用稀釋碘伏浸泡（備用）。若原甲床丟失或碎裂嚴(yán)重，可用無(wú)菌輸血器的莫非氏管（滴斗）制成“甲床板”代替原甲板，修剪成甲板形狀，中央開(kāi)窗約2～3 mm，將甲床板近端插入上甲皮下約2～4 mm，起近端固定作用；用4-0線縫合雙側(cè)甲襞，使甲床板固定在甲床上。撕裂傷伴甲根翹起：這類損傷多伴隨指骨末端骨折，骨折盡量解剖復(fù)位，如骨折塊較大，用0.8 mm克氏針或9號(hào)注射針頭固定（如骨折塊小，無(wú)法固定，僅縫合皮膚，使軟組織牽拉復(fù)位固定骨折），用8-0無(wú)損傷線縫合甲床，用4-0縫合雙側(cè)甲襞，使甲床板固定在甲床上。撕裂傷伴甲床部分缺損：該類損傷可適當(dāng)縮短指骨，創(chuàng)面軟組織修整，再用0.8 mm克氏針或9號(hào)注射針頭固定，用8-0無(wú)損傷線縫合甲床，制作甲板固定（同上）。

術(shù)后3 d，每天換藥1次，清創(chuàng)淤血及血痂；3 d后隔日換藥1次；注意保持甲下無(wú)積血，甲板引流通暢，以防感染。2周拆線，回植甲板自然脫落，2個(gè)月后新生指甲代替回植甲板。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[4-7]：（1）外形弧度是否光滑，有無(wú)甲裂、嵌甲、縱橫嵴溝等；（2）甲上皮有切跡或粘連；（3）甲體附著能力；（4）癥狀有無(wú)感覺(jué)過(guò)敏。優(yōu)：以上4條均達(dá)到要求；良：2條以上達(dá)到要求；差：均未達(dá)到要求、感染等。并用疼痛評(píng)分表行疼痛評(píng)定，即疼痛描述：0分無(wú)痛；2分輕度痛；4分重度痛，需止痛藥；6分重度痛，需麻醉止痛藥；8分劇痛；10分疼痛無(wú)法忍受。

2 結(jié)果

自2014年2月～2017年1月，我科采用“塑料甲板”及原甲板回植治療外傷性甲床損傷患者50例，其中術(shù)后1周感染3指，經(jīng)拆除縫線，充分引流，清潔換藥，1周后正常愈合；其余均Ⅰ期愈合。無(wú)對(duì)甲板產(chǎn)生排斥反應(yīng)；換藥時(shí)敷料對(duì)甲床無(wú)粘連，損傷甲床無(wú)明顯出血，患者疼痛輕微。50例患者術(shù)后隨訪3～4個(gè)月，甲床平整光滑，無(wú)一例甲刺畸形、鉤甲。采用“塑料甲板”及原甲板回植治療外傷性甲床損傷58指，術(shù)后優(yōu)51指，良4指，差3指；優(yōu)良率為95%。疼痛評(píng)分：術(shù)后3 d為（2.1±0.5）分，術(shù)后7 d為（1.0±0.3）分，術(shù)后14 d為（0.7±0.2）分，術(shù)后21 d為（0.4±0.1）分。典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1指甲功能及解剖特點(diǎn)

指甲是手指遠(yuǎn)端特殊的附屬結(jié)構(gòu)，可支撐指尖，保護(hù)指尖、強(qiáng)化指腹感覺(jué)，維持良好的抓捏功能，同時(shí)指甲也是人體美重要的修飾部分，指甲畸形及缺損會(huì)影響美觀[8，9]。甲床在指甲下方，介于甲板和指骨之間的一種真皮組織，由生長(zhǎng)基質(zhì)和不育基質(zhì)組成，甲根和甲弧影下方生發(fā)基質(zhì)層較厚，表面細(xì)胞不斷增殖，角化增厚加入半透明的甲，該區(qū)域?yàn)橹讣椎纳L(zhǎng)區(qū)，損傷可致指甲缺失。甲基質(zhì)易損傷，指甲的生發(fā)區(qū)和甲床相比更易受損[10]。不育基質(zhì)位于遠(yuǎn)端，是指甲生長(zhǎng)的模板。新長(zhǎng)的細(xì)胞角化、增厚，向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，約2周左右，新生甲變硬。其過(guò)程甲板與甲床相貼，為新生甲向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)提供良好的模板。

3.2 甲床損傷修復(fù)特點(diǎn)

甲床損傷在手外傷中較為多見(jiàn)，甲床損傷早期及時(shí)正確處理，是取得良好療效的關(guān)鍵。經(jīng)證實(shí)甲床損傷后，指甲的生長(zhǎng)好壞主要取決于甲板、甲床、甲基質(zhì)和骨膜的完整性恢復(fù)?；謴?fù)甲床表面的平整性是取得更好療效的主要條件。甲床和指端組織血供豐富[11]，指甲每天以約0.1 mm的生長(zhǎng)速度向前生長(zhǎng)，有較強(qiáng)的抗感染和修復(fù)能力[12]。在獲得保護(hù)不受干擾下，保障殘存基底組織細(xì)胞向干細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并激活休眠的干細(xì)胞分裂增殖，創(chuàng)面殘留甲上皮再生增殖，甲床從近端向遠(yuǎn)端、從周圍向中央修復(fù)創(chuàng)面[13-15]。當(dāng)甲床缺損直徑<5 mm時(shí)瘢痕愈合，指甲生長(zhǎng)后一般不留畸形或功能障礙[5]。

3.3使用甲板回植的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)甲床修復(fù)術(shù)后行油紗覆蓋甲床表面，由于甲床血運(yùn)豐富，滲血較多，甲床與敷料粘連重，當(dāng)傷口換藥、更換敷料時(shí)易致甲床再次出血，給患者帶來(lái)較大的痛苦，遠(yuǎn)期造成新甲畸形、甲床不完全附著等。采用甲板回植可使修復(fù)的甲床更加平整，為新生甲板提供良好的基床，降低了傳統(tǒng)甲床修復(fù)術(shù)后新生甲板畸形率的發(fā)生；既壓迫止血，又減少術(shù)后換藥對(duì)甲床刺激給患者帶來(lái)的痛苦，降低肉芽組織和瘢痕組織形成，為損傷甲床和指骨提供夾板，有穩(wěn)定作用，使甲床與外界隔離，防止甲床干癟，有利于新甲生長(zhǎng)。

3.4手術(shù)注意事項(xiàng)

甲床損傷常合并有末節(jié)指骨骨折，盡量使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，使甲床覆蓋在平整的指骨背面，是指甲生長(zhǎng)平整的解剖基礎(chǔ)[16，17]。甲床縫合應(yīng)用顯微外科技術(shù)，用無(wú)創(chuàng)縫合線，減少甲床再次損傷。因甲床韌性差，縫合的張力不易過(guò)高，以免甲床豁裂。術(shù)后傷口用油紗覆蓋，以免創(chuàng)面與紗布粘連；并用紗布略加壓包扎，消滅回植甲床下死腔，并壓迫止血，使甲床在甲板模型下爬行生長(zhǎng)。

總之，應(yīng)用甲板回植法治療甲床損傷，其甲板制作方法簡(jiǎn)單，取材方便，操作要求不高，是療效可靠的修復(fù)甲床損傷的方法。

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（收稿日期：2017-12-04）