劉昆 李曉慧 鈕仕琦 賈彬

[摘要] 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念從正式提出到現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)去了12年，經(jīng)過(guò)這十幾年的發(fā)展，該技術(shù)已經(jīng)從單純概念到了臨床應(yīng)用階段。本文就國(guó)內(nèi)外經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的動(dòng)物研究歷史、臨床應(yīng)用歷史、現(xiàn)階段該技術(shù)面臨的主要問(wèn)題以及NOTES將來(lái)的發(fā)展進(jìn)行簡(jiǎn)單的概括。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；并發(fā)癥；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0161-04

[Abstract] The concept of natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES） has been put forward for 12 years until now. After more than a decade of development， this technique has moved from simple concept to clinical application stage. This article briefly summarizes the history of domestic animal studies by natural orifice transluminal endoscopic surgery at home and abroad， the history of clinical application， the main problems that this technology faces at the present stage， and the future development of NOTES.

[Key words] Natural orifice transluminal endoscopic surgery； Animal experiment； Complications； Clinical application

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery）簡(jiǎn)稱NOTES，在2005年由經(jīng)自然管壁內(nèi)鏡外科評(píng)估與研究協(xié)會(huì)（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR） 正式提出，是指經(jīng)口、陰道、結(jié)腸以及膀胱等自然腔道，放入軟性內(nèi)鏡到達(dá)腹腔，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，如膽囊切除、肝臟切除術(shù)、闌尾切除、卵巢切除、子宮切除等，是介于硬式腹腔鏡與軟式內(nèi)窺鏡之間的新興技術(shù)。

內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括減少術(shù)后疼痛、增加圍手術(shù)期下床活動(dòng)、減少住院時(shí)間和更快的恢復(fù)日?；顒?dòng)。其最終目的是通過(guò)減少腹部切口的大小來(lái)減少創(chuàng)傷[1，2]。在緩解患者疾病疼痛的同時(shí)，盡最大努力減輕醫(yī)源性的創(chuàng)傷并使患者快速恢復(fù)健康一直是醫(yī)學(xué)持續(xù)向前發(fā)展的目標(biāo)。因此，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的提出為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)又邁進(jìn)了重大一步。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）的優(yōu)勢(shì)在于可以達(dá)到理論意義上的腹壁無(wú)瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快、更加美觀、更加微創(chuàng)、住院時(shí)間更短，還可以降低術(shù)后切口感染率、減輕患者心理創(chuàng)傷等，它的出現(xiàn)為微創(chuàng)外科的發(fā)展指出了一條新的道路。然而目前NOTES的研究依然處于動(dòng)物模型向臨床應(yīng)用的過(guò)度階段，要真正全面運(yùn)用于臨床面臨著許多難題。2006年3月NOSCAR在美國(guó)亞利桑那州召開(kāi)了第一次峰會(huì)，這次峰會(huì)認(rèn)為開(kāi)展NOTES工作的技術(shù)難題在不久的將來(lái)必定會(huì)得到解決，各種類型的腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械已經(jīng)有商品供應(yīng)，更加先進(jìn)的設(shè)備器械正在研發(fā)當(dāng)中。2011年再次發(fā)布了關(guān)于NOTES工作的白皮書d，總結(jié)了近五年來(lái)該項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，提出了當(dāng)前面臨的新問(wèn)題及解決方案[3]。

1 NOTES的動(dòng)物研究歷史

NOTES根據(jù)腔鏡入路不同分為：經(jīng)食管NOTES、經(jīng)胃NOTES、經(jīng)陰道NOTES、經(jīng)直腸NOTES；自從NOTES概念提出以來(lái)，人們?yōu)閷?shí)現(xiàn)這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了廣泛的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用，如2007年P(guān)asricha PJ等[4]首先在四只豬模型上驗(yàn)證了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌肉切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM），術(shù)后動(dòng)物尸檢均未顯示有縱隔炎或腹膜炎的證據(jù)。這個(gè)實(shí)驗(yàn)為治療賁門失弛緩癥開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)更加安全有效的手術(shù)方式。Turner BG等[5]在2010年發(fā)表文章描述了在13只豬模型上實(shí)施經(jīng)食管縱膈淋巴結(jié)切除術(shù)，均成功經(jīng)食道進(jìn)入縱膈及胸腔，鑒別并切除了主動(dòng)脈旁及氣管旁淋巴結(jié)，手術(shù)平均耗時(shí)20 min，與傳統(tǒng)縱膈鏡淋巴結(jié)活檢相比，該手術(shù)術(shù)后更加美觀，減少了術(shù)后疼痛，并提供了一個(gè)全新的手術(shù)方式。2007年Kantsevoy SV等[6]首先將經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG） 用NOTES的方法通過(guò)12只豬模型動(dòng)物進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，術(shù)后1例出現(xiàn)了胃壁切口出血的并發(fā)癥，其余未出現(xiàn)類似術(shù)后并發(fā)癥，尸體解剖也未顯示對(duì)胃的鄰近器官造成損傷。2015年來(lái)自日本的Nitta K等[7]在活體豬模型上運(yùn)用純NOTES技術(shù)通過(guò)在下頜骨和皮下組織之間形成的切口實(shí)施了甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，該動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了使用純經(jīng)自然腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)的可行性和安全性。2006年來(lái)自美國(guó)波士頓的Pai RD等[8]在5只豬模型上使用NOTES的方法進(jìn)行了首例經(jīng)結(jié)腸膽囊切除術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)結(jié)腸切口愈合不良，其余4例均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，該研究結(jié)果表明經(jīng)結(jié)腸NOTES為膽囊切除術(shù)提供了一個(gè)可以明顯改善內(nèi)鏡穩(wěn)定性及充分暴露膽道系統(tǒng)的新方法，但是術(shù)中切口問(wèn)題的處理也非常關(guān)鍵。2017年方年富，方年富等[9]在12只小豬動(dòng)物模型上分別進(jìn)行了10例經(jīng)胃通道和2例經(jīng)陰道通道的NOTES，分別實(shí)施了膽囊、卵巢以及脾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了1例穿孔和1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明NOTES用于腹腔的手術(shù)是比較安全的。2015年吳進(jìn)峰等[10]在4只豬模型上成功使用黏膜下隧道技術(shù)驗(yàn)證了經(jīng)胃通道的NOTES手術(shù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的可靠性。所有的這些國(guó)內(nèi)外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都為以后NOTES順利進(jìn)入臨床應(yīng)用積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2 NOTES的臨床應(yīng)用歷史

在經(jīng)過(guò)充分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，NOTES技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床當(dāng)中。雖然沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道，但是2003年，來(lái)自印度Rao和Reddy 醫(yī)生完成了首例NOTES手術(shù)，經(jīng)胃腔途徑成功地切除了患者的闌尾。2007年4月2日MarescauxJ等[11]完成了世界首例臨床腹部無(wú)瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者除了臍部一個(gè)用于維持氣腹的氣腹針眼外，無(wú)任何其他手術(shù)切口。這是人類歷史上首次實(shí)現(xiàn)了真正意義上的臨床NOTES手術(shù)。2007年Hazey J等[12]以10例胰頭腫物待查的患者為研究對(duì)象，分別進(jìn)行了經(jīng)胃NOTES腹腔探查術(shù)及腹腔鏡探查術(shù)，其中 9 例NOTES和腹腔鏡探查的結(jié)果一樣，開(kāi)腹切除腫物時(shí)也得到了證實(shí)。2009年5月24日我國(guó)牛軍等[13]完成了亞洲地區(qū)第1例經(jīng)陰道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)，在其后的6個(gè)月時(shí)間內(nèi)共進(jìn)行了31例手術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)明顯腹痛等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。Inoue H等[14]在2010年報(bào)道首次將POEM應(yīng)用于臨床，為食管賁門失弛緩癥患者提供了創(chuàng)傷最小的永久性治療方案，術(shù)后患者短期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2011年周平紅[15]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了80例經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥，探討其療效及可行性，術(shù)后患者無(wú)一例出現(xiàn)于POEM相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，短期治療賁門失弛緩癥的療效明顯，長(zhǎng)期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有待繼續(xù)觀察。2016年來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院基本外科的邱輝忠等[16]回顧性分析了17例經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡行全直腸系膜切除術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺3例，除1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌并發(fā)上消化道大出血死亡外，其他病例均存活，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。越來(lái)越多的臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，見(jiàn)表1。

3 NOTES目前面臨的問(wèn)題

自經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的概念正式提出至今已經(jīng)過(guò)去了十多年，人們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)這一技術(shù)進(jìn)行了不懈的努力，十多年前，NOTES面臨以下9個(gè)方面挑戰(zhàn)：腔鏡入路問(wèn)題、切口閉合問(wèn)題、預(yù)防感染的相關(guān)問(wèn)題、縫合及吻合裝置的選擇問(wèn)題、維持空間方向的問(wèn)題、多任務(wù)操作平臺(tái)問(wèn)題、腹腔內(nèi)并發(fā)癥及出血、由NOTES引起的生理不良事件及培訓(xùn)相關(guān)問(wèn)題。

目前，大多數(shù)人類NOTES程序?qū)嶋H上已經(jīng)采用經(jīng)陰道進(jìn)入，因?yàn)檫@個(gè)路徑對(duì)于婦產(chǎn)科來(lái)說(shuō)已經(jīng)很成熟，且陰道閉合更加安全、更加容易[24，25]。但是，經(jīng)胃腸道途徑仍然是一種非常吸引人的方法，因?yàn)樗冉?jīng)陰道途徑更通用，并且通常對(duì)患者來(lái)說(shuō)適用范圍更廣。在預(yù)防感染方面[26，27]，只要內(nèi)臟切開(kāi)術(shù)閉合是安全的，感染的機(jī)率非常小，并沒(méi)有之前所預(yù)期的非常嚴(yán)重。之前縫合及吻合裝置由于技術(shù)限制不能廣泛應(yīng)用，現(xiàn)如今則由于越來(lái)越繁瑣的監(jiān)管系統(tǒng)阻礙了先進(jìn)吻合方法的推廣。在空間導(dǎo)向和導(dǎo)航方面，目前隨著醫(yī)生手術(shù)例數(shù)的增加已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，習(xí)慣了目標(biāo)器官及周圍組織在視野中的各種操作。然而，目前仍然存在一些問(wèn)題，如關(guān)于如何選擇內(nèi)臟切開(kāi)術(shù)和安全內(nèi)臟出口的最佳位置等。到目前為止并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)由NOTES引起的一些嚴(yán)重的生理影響[3]。關(guān)于NOTES的適當(dāng)培訓(xùn)和認(rèn)證在很大程度上尚未得到解決，但是目前已經(jīng)出現(xiàn)了少量的培訓(xùn)計(jì)劃已經(jīng)提出來(lái)或者正在進(jìn)行中[3]。

然而，目前最困難的障礙實(shí)際上在于監(jiān)管和報(bào)銷領(lǐng)域[3]。NOTES的許多創(chuàng)新和有利的技術(shù)來(lái)自小型創(chuàng)業(yè)公司，其結(jié)構(gòu)和融資無(wú)法承受多年的監(jiān)管和報(bào)銷難題。在目前的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，NOTES被保險(xiǎn)公司提高到更高的標(biāo)準(zhǔn)，只有在足夠的證據(jù)證明費(fèi)用總體成本下降的時(shí)候才會(huì)考慮加大報(bào)銷力度。這是目前任何新的開(kāi)發(fā)技術(shù)都會(huì)遇到的難題，所以這也必須需要由像NOSCAR這樣的個(gè)人和團(tuán)體來(lái)解決。

4 NOTES的未來(lái)

綜上所述，從經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)（NOTES）提出至今經(jīng)過(guò)了多年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)，已經(jīng)取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)積累，經(jīng)陰道的途徑是目前應(yīng)用最為廣泛的一種NOTES技術(shù)，其次是經(jīng)胃通道。由于結(jié)腸的細(xì)菌數(shù)量多，且感染概率相對(duì)較大，所以經(jīng)肛門/結(jié)腸途徑仍然被認(rèn)為是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前，隨著歐洲進(jìn)行了越來(lái)越多的經(jīng)肛門和結(jié)腸的混合NOTES手術(shù)，且基于經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)的長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)肛門混合結(jié)腸切除術(shù)和經(jīng)肛門混合直腸切除術(shù)是將來(lái)最具發(fā)展前景的NOTES手術(shù)方式。

隨著科技的發(fā)展，微型體內(nèi)機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生，它具備人工所不能擁有的穩(wěn)定性、靈活性、精確性及手眼協(xié)調(diào)等特點(diǎn)，是NOTES的一種新型平臺(tái)和替代方法。目前，在動(dòng)物模型中已經(jīng)證明了幾種不同體內(nèi)機(jī)器人的成功應(yīng)用，這些機(jī)器人中的一些與腹腔鏡和內(nèi)窺鏡儀器非常協(xié)調(diào)的使用。為了與之完全兼容，需要對(duì)這些機(jī)器人設(shè)備進(jìn)一步細(xì)化。未來(lái)更加靈活的微型體內(nèi)機(jī)器人平臺(tái)將為使用NOTES技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)變成可能。計(jì)算機(jī)控制的機(jī)器人平臺(tái)將使外科手術(shù)更加精確地控制和復(fù)雜的操作[28，29]。

雖然目前并不是所有的NOTES技術(shù)對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡來(lái)說(shuō)都占據(jù)優(yōu)勢(shì)，但是在個(gè)別方面如經(jīng)口內(nèi)鏡下肌肉切開(kāi)術(shù)（POEM）已經(jīng)在治療賁門失弛緩癥當(dāng)中發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢(shì)。未來(lái)應(yīng)該繼續(xù)解決阻礙NOTES進(jìn)一步發(fā)展的問(wèn)題，并且積極研發(fā)新的技術(shù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，相信隨著時(shí)間的推移，NOTES必將會(huì)成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的第2次革命。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Litwin DE，Cahan MA. Laparoscopic cholecystectomy[J]. Orvosi Hetilap，2008，88（6）：1295.

[2] 王友良，張思義.腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2017，20（5）：373-375.

[3] David W，Rattner，Robert，et al.The Second SAGES/ASGE White Paper on natural orifice transluminal endoscopic surgery：5 years of progress[J].Surgical Endoscopy，2011，25（8）：2441-2448.

[4] Pasricha PJ，Hawari R，Ahmed I，et al.Submucosal endoscopic esophageal myotomy：A novel experimental approach for the treatment of achalasia[J].Endoscopy，2007，39（9）：761-764.

[5] Turner BG，Gee DW，Cizqiner S，et al.Endoscopic transesophageal mediastinal lymph node dissection and en bloc resection by using mediastinal and thoracic approaches[J].Gastrointest Endosc，2010，72（4）：831-835.

[6] Kantsevoy SV，Jagannath SB，Niiyama H，et al. A novel safe approach to the peritoneal cavity for per-oral transgastric endoscopic procedures[J].Gastrointestinal Endos-copy，2007，65（3）：497-500.

[7] Nitta K，Ishikawa N，Kawaguchi M，et al.Thyroidectomy using pure natural orifice transluminal endoscopic surgery in a porcine model[J]. Artificial Organs，2015，39（5）：441-445.

[8] Pai RD，F(xiàn)ong DG，Bundga ME，et al. Transcolonic endoscopic cholecystectomy：A NOTES survival study in a porcine model（with video）[J]. Yearbook of Gastroenterology，2007，64（3）：328-334.

[9] 方年富，江潔，丁元軍，等.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效果分析[J].醫(yī)療裝備，2017，30（6）：1-2.

[10] 吳進(jìn)峰，劉錦濤，余細(xì)球，等.黏膜下隧道技術(shù)在NOTES手術(shù)中應(yīng)用的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J]. 國(guó)際消化病雜志，2015， （3）：217-218.

[11] Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al. Surgery without scars：Report of transluminal cholecystectomy in a human being[J]. Archives of Surgery，2007，142（9）：823.

[12] Hazey J，Narula VK，Renton DB，et al.Natural orifice transgastric endoscopicperitoneoscopy in humans：Initial clinical trial[J].Surg Endosc，2008，22（1）：16-20.

[13] 牛軍，宋煒，樊薇，等. NOTES-經(jīng)自然腔道（陰道）內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)31例[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（11）：931-933.

[14] Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al. Peroral endoscopic myotomy（POEM） for esophageal achalasia[J].Endoscopy，2010，42（4）：265-271.

[15] 周平紅.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥：80例報(bào)告[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).2011全國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)大會(huì)暨第七屆中日消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)研討會(huì)資料匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，2011：1.

[16] 邱輝忠，肖毅，徐徠，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除治療低位直腸癌的安全性和可行性[J]. 中華胃腸外科雜志，2016，19（1）：41-44.

[17] 劉蘭英，蒙美英，李莉莉，等. 經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2017， 15（3）：299-301.

[18] 張旭垠，丁景新，張夢(mèng)蕾，等.經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床研究[J/OL]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，（10）：1-3.

[19] 沈文擁，吳濤，唐靜，等. 腹腔鏡和經(jīng)胃的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在不明原因腹水診斷中的臨床應(yīng)用比較[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23（1）：56-60.

[20] 唐靜，楊丹，吳濤，等. NOTES經(jīng)胃入路診斷不明原因腹水的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（12）：1619-1620， 1623.

[21] 臧光輝，張治國(guó)，賀厚光，等. 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)切開(kāi)引流治療腎盂旁囊腫[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2017，10（3）：163-165.

[22] 何代玉，王冰，王欣，等.經(jīng)陰道電子胃鏡下膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（42）：52，56.

[23] 張國(guó)璽，劉全亮，鄒曉峰，等. 經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)腎切除術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（9）：647-651.

[24] 冷梅清.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（27）：36-38.

[25] 張澤，王亞楠，李國(guó)新.經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)臨床研究現(xiàn)狀及展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（12）：1363-1366.

[26] Schwaitzberg SD. Identifying and overcoming the potential barriers to the adoption of natural orifice transluminal endoscopic surgery[J]. Asian Journal of Endoscopic Surgery，2010，3（2）：53-59.

[27] Nau P，Ellison EC，Jr MP，et al. A review of 130 humans enrolled in transgastric NOTES protocols at a single institution[J].Surgical endoscopy，2011，25（4）：1004-1011.

[28] Canes D，Lehman AC，F(xiàn)arritor SM，et al.The future of NOTES instrumentation：Flexible robotics and in vivo minirobots[J].Journal of endourology，2009，23（5）：787-792.

[29] Aron M，Haber GP，Desai MM，et al. Flexible robotics：A new paradigm[J]. Current Opinion in Urology，2007，17（3）：151-155.

（收稿日期：2017-11-01）