胡火梅

（廣東中一司法鑒定所，廣東 深圳 518033）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

某男嬰，5個(gè)月14天，某年5月4日晚身著單衣，因父母拌嘴被其父親拋向沙發(fā)，當(dāng)天未見(jiàn)異常。5月6日上午9：00、11：00左右，先后被其父親掌摑面部2次，11：30左右患兒出現(xiàn)嗜睡伴四肢強(qiáng)直，繼而出現(xiàn)昏迷、手足顫動(dòng)約10min入住區(qū)人民醫(yī)院。查體：T 35.5℃，P 100 次/min，R 30次/min，體質(zhì)量 9.0 kg；神志不清；雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約10mm，右側(cè)直徑約5mm，對(duì)光反射不靈敏；左上肢肌張力減弱。頭部CT平掃片（圖1）示：左側(cè)額、顳、頂、枕部硬腦膜下可見(jiàn)新月形高低混雜密度影，最大面積約111mm×17 mm，左側(cè)大腦半球受壓，密度稍低，相應(yīng)腦溝、側(cè)裂、腦室稍狹窄，中線右移，矢狀縫下血腫量大，顱內(nèi)出血考慮為左側(cè)額、顳、頂枕部硬腦膜外（下）血腫形成（亞急性）。臨床診斷為顱內(nèi)出血。給予降顱內(nèi)壓及對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

圖1 損傷后2d頭部CT平掃片

下午13：58轉(zhuǎn)入市兒童醫(yī)院。代訴：昏迷3h。查體：T 36.8℃，P 136 次/min，R 22 次/min，體質(zhì)量 8.0kg，BP 14.0/9.7kPa（105/73mmHg）。 淺昏迷狀態(tài)，雙眼緊閉。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。閱頭部CT平掃片（外院）示：硬腦膜下血腫，腦疝。臨床診斷為腦疝，左側(cè)額、顳、頂硬膜下血腫，癥狀性癲癇。治療經(jīng)過(guò)：當(dāng)天在全身麻醉下行左側(cè)額、顳、頂硬腦膜下血腫清除術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器植入。術(shù)中見(jiàn)硬腦膜張力較高，硬腦膜下見(jiàn)暗褐色陳舊性血性液體噴出，骨窗下新鮮血凝塊，共約60mL，清除血凝塊；囟門處矢狀縫下方活動(dòng)性大出血，予吸收性明膠海綿及流體明膠壓迫止血。術(shù)后第2天頭部CT平掃片示：左眼瞼、額、顳、頂部皮膚軟組織明顯腫脹，內(nèi)見(jiàn)大片高密度增高影及多發(fā)氣體影，左側(cè)額、顳、頂骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷，可見(jiàn)多個(gè)固定夾影，兩根導(dǎo)管均從頂骨局部缺損處入顱，末端位于左額頂部顱骨板下，顱骨斷端未見(jiàn)明顯錯(cuò)位或凹陷，相應(yīng)顱骨板下可見(jiàn)較大范圍弧形高密度影及氣泡影，高密度影最厚處約8.4mm，相應(yīng)腦實(shí)質(zhì)受壓，腦回變平，左額頂葉可見(jiàn)散在小片狀高密度影，并沿腦回走行，小腦幕周圍可見(jiàn)散在高密度影。診斷為左額、顳、頂骨術(shù)后改變，左額、顳、頂部硬腦膜下大范圍血腫，顱內(nèi)積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額、頂葉腦挫傷不除外，左眼瞼、左額顳頂部頭皮下積血、積氣。經(jīng)術(shù)后抗感染對(duì)癥治療病情好轉(zhuǎn)。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后第24天行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

嬰兒神志清楚，精神尚可。左額、顳、頂部有一條長(zhǎng)24.0 cm馬蹄形瘢痕，頂部?jī)商幊首笥曳较驒M向走行的引流術(shù)后瘢痕，分別長(zhǎng)2.0、1.5 cm。閱術(shù)后頭部CT平掃片見(jiàn)左額、顳、頂骨術(shù)后改變，左額、顳、頂部硬腦膜下大范圍血腫，顱內(nèi)積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額頂葉腦挫裂傷（圖2），左眼瞼顏面部腫脹，左額、顳、頂部頭皮下積血、積氣。法醫(yī)學(xué)診斷：外傷性硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦組織受壓伴昏迷。

圖2 術(shù)后頭部CT平掃片

1.3 鑒定意見(jiàn)

該患兒顱腦損傷程度構(gòu)成重傷二級(jí)。

2 討 論

硬腦膜下血腫是指出血積驟于硬腦膜下腔。單純性硬腦膜下血腫較少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致，多見(jiàn)于中老年人[1]。本例被鑒定人有明顯的外傷史，尤其是頭面部外傷后，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；影像學(xué)檢查見(jiàn)左側(cè)額、顳、頂枕部硬腦膜外（下）血腫形成（亞急性）；急診開(kāi)顱手術(shù)見(jiàn)硬腦膜張力較高，硬腦膜下暗褐色陳舊性血性液體噴出，骨窗下新鮮血凝塊，共約60mL，囟門處矢狀縫下方活動(dòng)性大出血。硬腦膜下陳舊性血腫與外傷在時(shí)間上存在延續(xù)性，推斷是被鑒定人被拋向沙發(fā)摔傷頭部所致。沒(méi)有發(fā)生大量出血的原因，一是由于沙發(fā)彈性緩沖作用；二是由于嬰兒腦血管發(fā)育未成熟，顱骨組織中有機(jī)成分多，顱骨縫寬松，骨質(zhì)彈性大，可塑性強(qiáng)。因此，顱骨受壓后可內(nèi)陷回彈，緩沖較多外力，但當(dāng)回彈時(shí)，可帶動(dòng)腦組織向外并拉扯橋靜脈引起破裂出血，但出血量不大。新鮮血凝塊、囟門處矢狀縫下方活動(dòng)性大出血，為摔傷2d后又被掌摑頭面部，顱骨在掌力的作用下移位復(fù)位，顱骨縫擠壓拉扯，使原已受損的橋靜脈進(jìn)一步受損破裂，引起硬腦膜下新的出血，出血量大，壓迫腦組織，迅速出現(xiàn)昏迷。因此，外傷與硬腦膜下血腫在邏輯上存在因果聯(lián)系。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2 h）條之規(guī)定，該顱腦損傷程度構(gòu)成重傷二級(jí)[2]。

[1]朱賢立.硬腦膜下血腫[M]//吳在德，吳肇漢.外科學(xué).7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：245-251.

[2]公安部刑事偵查局.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京：中國(guó)人民公安大學(xué)出版社，2013.