蘇曉芳，郭凌宏，黃文華

南方醫(yī)科大學(xué)1第一臨床醫(yī)學(xué)院；2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)國家重點學(xué)科，廣東 廣州 510515

據(jù)統(tǒng)計，2012年全球新發(fā)肺癌病例數(shù)為180萬，占全部癌癥新發(fā)人數(shù)12.9%，死亡病例數(shù)為160萬，占全部癌癥死亡人數(shù)19.6%[1]。在中國，根據(jù)全國腫瘤登記中心公布的2015年數(shù)據(jù)[2]，中國肺癌每年新發(fā)病例數(shù)約73.33萬，其每年死亡病例數(shù)約60.02萬。小細胞肺癌（SCLC）占肺癌病例數(shù)的13%～15%，每年新發(fā)病例數(shù)約25萬，為癌癥相關(guān)死亡第6大病因[3-5]。SCLC是一種侵襲性強的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，生長速度快，在診斷早期可短時間內(nèi)發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移；預(yù)后極差，其生存期不到10月，5年生存率1%～5%[5]。在近30年里，SCLC一線治療方法無重大突破，仍以化療為主，輔以胸部放療、預(yù)防性腦部放療（PCI）等治療。在肺癌幾個主要分型中，公認與吸煙關(guān)系最為密切的是SCLC[6]。目前有研究者認為是煙草可導(dǎo)致SCLC患者體細胞內(nèi)基因突變，且基因突變負荷量非常高[7]。SCLC基因突變負荷高為廣大學(xué)者研究SCLC新療法法提供契機。近幾年SCLC治療方法有所改變，研究較為熱門是免疫治療，包括細胞因子療法、腫瘤疫苗、免疫檢查點抑制劑治療；以免疫檢查點抑制劑為熱點。目前已經(jīng)進入臨床試驗主要為CTLA-4抑制劑及PD-1/PD-L1抑制劑。

1 SCLC臨床治療概況

目前組織病理學(xué)檢查仍是SCLC診斷金標準。顯微鏡下可見惡性腫瘤細胞是淋巴細胞2～4倍大小，并且細胞核充滿染色質(zhì)，核仁大小類似，許多都處于有絲分裂狀態(tài)，胞漿通常不多。根據(jù)TNM分期方法將SCLC分期時，只有Ⅰ期SCLC患者有手術(shù)指征[8]，但Ⅰ期SCLC患者在臨床上基本見不到。因此，TNM分期系統(tǒng)在臨床上不太實用。目前采用的SCLC分期是局限期及廣泛期分類法，更有利于SCLC臨床治療合理選擇。

1.1 局限期SCLC

局限期SCLC約占SCLC的1/3，且相比較于非小細胞肺癌，低劑量CT掃描并不能提高SCLC早期診斷率[9]，但局限期SCLC化療若能輔以胸部/腦部放療，可以改善預(yù)后[3]。因SCLC腫瘤細胞快速增殖的特性，其對造成DNA損傷化療藥敏感性高，所以臨床上主要以順鉑+依托泊苷方案化療[10]。一項Ⅲ期臨床試驗結(jié)果提示，局限期SCLC以順鉑+依托泊苷+胸部照射治療，兩年生存率達到56%，并推薦胸部照射劑量為45 Gy（1.5 Gy/次，2次/d）或胸部照射劑量為66 Gy（2 Gy/次，1次/d），開始于首次化療起始后3周內(nèi)[11]。由于血腦屏障的存在，很多藥物無法進入顱內(nèi)起到抗腫瘤作用。因此，目前推薦頭顱MRI檢查沒有明確顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶局限期SCLC常規(guī)行PCI，旨在消除目前檢查手段無法檢測到的微轉(zhuǎn)移灶[12]?？傊?，局限期SCLC治療以早期同步放化療為主，對無明確腦轉(zhuǎn)移灶局限期SCLC可行PCI。

1.2 廣泛期SCLC

廣泛期SCLC主要治療為化療，一線方案為：依托泊苷+順鉑/卡鉑，該方案可使廣泛期SCLC的客觀緩解率提高至70%，但是大部分患者在6月內(nèi)發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)[13]。而伊立替康+鉑類作為廣泛期SCLC一線方案則有所爭議，一項日本隊列研究認為該方案可使廣泛期SCLC患者獲益，但是一項北美研究卻證實化療方案為順鉑+伊立替康與順鉑+依托泊苷的臨床獲益無差別[13-14]。拓撲替康是復(fù)發(fā)廣泛期SCLC二線化療用藥，但臨床運用時應(yīng)充分評估毒副作用[15]。對于廣泛期SCLC是否有必要行胸部放療及PCI存在不同觀點。一項隨機Ⅲ期臨床試驗表明化療后再鞏固胸部放療SCLC的2年生存率明顯比未行胸部放療增高[16]。其后也有研究表明胸部放療可使廣泛期SCLC獲益，但仍需要更多臨床試驗證據(jù)來支持這一觀點[17]。另一項臨床研究顯示，廣泛期SCLC行PCI后1年生存率比未行PCI有所增高，但該項研究并沒有剔除PCI前已經(jīng)明顯顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的病人。因此，無法明確差異是否由于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致[18]。在一項剔除掉PCI前已有明顯顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶病人的研究中，剔除PCI前有明顯顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的廣泛期SCLC后并沒有差異[19]。同時給廣泛期SCLC行PCI，除外評估PCI的臨床獲益，還需評估PCI相關(guān)神經(jīng)毒性[20-21]?？傊?，廣泛期SCLC的治療主要以化療為主，一線化療方案為依托泊苷+順鉑/卡鉑，拓撲替康是復(fù)發(fā)廣泛期SCLC二線化療藥物，化療后充分評估放化療毒副作用，可適當選擇輔以胸部放療及PCI。

2 幾種具有臨床治療前景的靶向位點

SCLC是一種侵襲性極強、預(yù)后較差的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率都排在惡性腫瘤的首位，然而，以化療為主并輔以放療等綜合治療并不能很好地改善SCLC預(yù)后及提高其生存率，治療上數(shù)十年都沒取得突破性進展。隨著分子、細胞生物學(xué)的發(fā)展，很有希望在該方面取得飛躍性進展，比如生物標志物及靶向藥物等。對于SCLC而言，幾種具有臨床治療前景靶向位點有PARP、EZH2、WEE1、DLL3、極光激酶等。PARP是DNA修復(fù)酶（poly[ADP-ribose] polymerase（PARP）enzymes），在DNA損傷修復(fù)及細胞凋亡過程中起著重要作用。對比SCLC與其它類型肺癌，可見PARP在SCLC有較高表達[22]。而PARP抑制劑可協(xié)同BRCA1/2突變抑制癌細胞DNA損傷修復(fù)，進而促進癌細胞發(fā)生凋亡起到抗癌作用。在一項臨床預(yù)試驗中，talazoparib單藥治療的客觀緩解率為9%，（≥16周）臨床獲益率為26%[23]。而目前關(guān)于SCLC的PARP抑制劑（talazoparib、veliparib、olaparib）臨床研究基本處于Ⅰ期或Ⅰ/Ⅱ期試驗，前景較為廣闊。EZH2是多梳蛋白家族成員PCR2催化亞基[24]，由E2F轉(zhuǎn)錄因子直接調(diào)控表達。一項體外實驗表明，EZH2可致基因SLFN11沉默而發(fā)生化療耐藥，而EZH2抑制劑可打破SLFN11沉默，增加化療敏感性[25]，但是EZH2抑制劑并未引入臨床研究。WEE1激酶是細胞周期調(diào)節(jié)蛋白，通過影響CKD1/CKD2激酶活性參與調(diào)節(jié)G2/M期。WEE1抑制劑無論是單藥還是聯(lián)合其它化療藥物使用，在SCLC或其它實體腫瘤都有臨床研究[26-27]。Notch信號通路在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中可起到抑制腫瘤生長的作用，DLL3是Notch配體，通過抑制Notch1信號通路參與致癌過程，在SCLC腫瘤細胞表面高度表達[28]。Rova-T是抗DLL3抗體，可與DLL3特異性結(jié)合，導(dǎo)致腫瘤細胞DNA損傷及促進細胞死亡，在SCLC已完成Ⅰ期臨床試驗[29]。極光激酶是一種調(diào)控細胞有絲分裂的酶，通過敲低極光激酶A表達，可致G2/M期阻滯，抑制SCLC腫瘤細胞增殖[30]。進一步研究提示MYC和NEUROD1高表達SCLC小鼠模型對極光激酶A的抑制是弱化的，從而減弱對腫瘤生長的抑制作用[31]。Alisertib是極光激酶A抑制劑，在SCLCⅡ期臨床研究中表明alisertib可提高SCLC患者客觀緩解率[32]。由此可見，以SCLC幾個相關(guān)靶向位點的幾種抑制劑，對于SCLC腫瘤細胞的增殖、生長起到抑制作用，進而影響腫瘤的生長及進展、轉(zhuǎn)移等，除外E2H2抑制劑，其它幾種靶點抑制劑基本都有臨床研究，可見其臨床治療意義重大，前景廣闊。

3 SCLC免疫治療

目前SCLC免疫治療主要包括細胞因子療法、腫瘤疫苗及免疫檢查點抑制劑，其中關(guān)于免疫檢查點抑制劑是目前最具有研究前景及臨床治療意義的。

3.1 細胞因子療法

SCLC細胞因子療法臨床研究主要集中于干擾素及腫瘤壞死因子。干擾素用于SCLC臨床治療是否使患者獲益，仍存在爭議。一項Ⅱ期納入164個SCLC隨機臨床試驗，以生存期為主要終點，對比化療聯(lián)合INF（INF-α、INF-β以及INF-α+INF-β）與單一化療，發(fā)現(xiàn)4組的生存期差異并無統(tǒng)計學(xué)意義；但在亞組分析中，發(fā)現(xiàn)給予局限期SCLC患者以化療聯(lián)合INF-α方案可使其臨床獲益[33]。腫瘤壞死因子是一種參與細胞凋亡、炎癥、免疫反應(yīng)的細胞因子，其中關(guān)于腫瘤壞死因子-α的臨床研究仍在進行中，是否能使SCLC患者獲益有待考察。

3.2 腫瘤疫苗

目前應(yīng)用于臨床試驗的SCLC腫瘤疫苗主要包括了p53腫瘤疫苗、NP-polySA-KLH疫苗以及Bec2/BCG疫苗。一項入組29個ES-SCLC的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結(jié)果表明，57%在使用了化療后聯(lián)合p53腫瘤疫苗注射治療方案后產(chǎn)生了p53特異性免疫反應(yīng)，由此推測p53腫瘤疫苗聯(lián)合化療可能會使SCLC受益[34]。而在關(guān)于NP-polySA-KLH疫苗Ⅰ/Ⅱ期研究主要是探索該疫苗的最低有效劑量及確定其安全性[35]。Bec2/BCG疫苗Ⅲ期臨床試驗納入了515個局限期SCLC，給257個SCLC注射疫苗，發(fā)現(xiàn)在生存期、PFS以及生活質(zhì)量都無明顯改善[36]。因此，關(guān)于SCLC腫瘤疫苗臨床研究并無特別多證據(jù)支持其給患者帶來臨床效益。

3.3 免疫檢查點抑制劑

目前SCLC免疫治療主要是在免疫檢查點抑制劑研究上，主流是CTLA-4抑制劑和PD-1/PD-L1抑制劑。CTLA-4表達于T細胞膜表面并可與抗原提呈細胞（APCs）膜表面CD80/CD86配體結(jié)合，抑制T細胞活性。而CTLA-4抑制劑與CTLA-4結(jié)合可使T細胞抗癌免疫反應(yīng)增強[37]。應(yīng)用于SCLC臨床研究CTLA-4抑制劑目前有ipilimumab和tremelimumab，ipilimumab為主。同樣，PD-1也表達于T細胞表面，PD-L1是PD-1的配體，表達于腫瘤細胞膜表面，兩者相結(jié)合可抑制T細胞活性[37]，PD-1/PD-L1抑制劑都可以抑制兩者結(jié)合，增強抗腫瘤免疫反應(yīng)。現(xiàn)階段應(yīng)用于SCLC臨床研究PD-1抑制劑包括nivolumab與pembrolizumab，而durvalumab與atezolizumab則是PD-L1抑制劑，在SCLC的臨床研究目前處于招募亦或未達到終點階段。

3.3.1 Ipilimumab Ipilimumab是 一 種CTLA-4抑 制劑，結(jié)合CTLA-4增強T細胞抗癌活性。一項隨機Ⅱ期臨床實驗，納入了133個未診治ES-SCLC患者，ipilimumab+紫杉醇+卡鉑組比單一化療組提高了irPFS（immune-related PFS，免疫相關(guān)PFS），但PFS、生存期并無明顯差異[38]。另一項Ⅲ期臨床試驗表明ipilimumab聯(lián)合EP方案與單一化療并無明顯提高PFS及生存期[39]，并觀察到ipilimumab存在毒副作用，包括胃炎、皮疹、腸炎等。既然ipilimumab在改善SCLC患者生存期及PFS存在局限性，越來越多研究傾向于ipilimumab聯(lián)合其它免疫檢查點抑制劑起到更強抗癌作用。一項Ⅰ/Ⅱ臨床試驗表明，ipilimumab+nivolumab治療復(fù)發(fā)SCLC可使患者在PFS、生存期有所獲益[40]。

3.3.2 Nivolumab與 Pembrolizumab Nivolumab與Pembrolizumab都是PD-1抑制劑。2016年一項納入216個難治性ES-SCLC的Ⅰ/Ⅱ臨床試驗表明，nivolumab+ipilimumab比單藥nivolumab提高了SCLC的1年生存率[40]。在一項Ⅰb期KEYNOTE-028研究中，24個PD-L1陽性SCLC接受pembrolizumab治療，其中位隨訪期為9.8月，生存期為9.8月，而PFS達到1.9月，但是24個患者出現(xiàn)副反應(yīng)，包括咳嗽、乏力、結(jié)腸炎、腸出血等[41]。因此在用藥前，應(yīng)該權(quán)衡利弊。

4 結(jié)語

總而言之，SCLC是一種侵襲性強、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，一線治療仍以化療為主，輔以放療等綜合治療。分子生物學(xué)及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，促使SCLC分子生物學(xué)研究轉(zhuǎn)化為臨床實用，尤其在分子生物學(xué)、細胞信號通路及免疫治療，其中免疫檢查抑制劑最為熱門及有所突破，取得可喜的成果，前景廣闊。