姜慧超，劉 靜

暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510630

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展與日趨成熟，種植修復(fù)體在臨床的5年成功率已超過(guò)95%。種植修復(fù)現(xiàn)已逐漸成為治療牙列缺損和牙列缺失的首選修復(fù)方案，且被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。同時(shí)，口腔種植修復(fù)后的并發(fā)癥也受到越來(lái)越多的關(guān)注，如基臺(tái)松動(dòng)、螺絲松動(dòng)或折斷、修復(fù)體崩瓷、種植體周圍炎、種植體脫落等[2-3]。近年，有研究表明鄰接觸喪失已成為種植修復(fù)后的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為種植修復(fù)體與鄰牙之間失去鄰面接觸關(guān)系，并出現(xiàn)細(xì)小間隙。由于鄰接觸喪失可使種植修復(fù)體與鄰牙間易出現(xiàn)食物嵌塞，繼而導(dǎo)致鄰牙齲壞。鄰接觸喪失尚被認(rèn)為是引起破壞性種植體周圍炎的危險(xiǎn)因素[4-5]。本文從種植義齒修復(fù)后鄰接觸喪失的發(fā)生率、種植牙的生物學(xué)特性、參與鄰接觸喪失的因素、鄰接觸喪失的不良后果及其解決方案等方面，對(duì)后牙種植冠橋修復(fù)后鄰接觸喪失進(jìn)行闡述。

1 種植修復(fù)體鄰接觸喪失的發(fā)生率

近年，種植冠橋修復(fù)體與天然鄰牙之間的鄰接觸關(guān)系備受關(guān)注。已有臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)及研究表明，種植修復(fù)后常發(fā)生鄰接觸喪失，其發(fā)生率高達(dá)38%～65%[6-10]。

Pang等[6]在一項(xiàng)為期7年的前瞻性研究中，用50 μm的金屬條檢測(cè)了234例種植冠橋修復(fù)體的299個(gè)鄰面接觸點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其中179個(gè)失去鄰接觸關(guān)系，鄰接觸喪失率為59.9%。鄰面接觸點(diǎn)喪失最早發(fā)生在牙冠戴入3月后。在隨后的7年隨訪期中，鄰接觸喪失率在一定時(shí)間范圍內(nèi)持續(xù)增加：1年時(shí)累計(jì)鄰接觸喪失率為12.5%，3年時(shí)為47.6%，5年后為80.8%。鄰接觸喪失發(fā)生的高峰期出現(xiàn)在1.9～2.2年，隨后是3.3～3.6年，而此后鄰接觸喪失率有所下降。Koori等[7]對(duì)105例成年患者進(jìn)行了1～123 月的隨訪，在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例中，統(tǒng)計(jì)得出鄰接觸喪失率為43%，其中近、遠(yuǎn)中鄰接觸喪失率分別為51.8%和15.6%。鄰接觸喪失的一半發(fā)生率發(fā)生在第5.5年。Byun等[8]對(duì)種植修復(fù)后平均隨訪5年得出，鄰接觸喪失率為38%，鄰面接觸喪失率在13年的隨訪期內(nèi)持續(xù)增加，鄰接觸喪失率平均每年增加9.4%。Varthis等[9]對(duì)192顆種植單冠隨訪3月～11年，得出鄰接觸喪失率為58.2%。Wong等[10]在半年到12年的隨訪期中，觀察到鄰接觸喪失率為65%，并且鄰間隙寬度最大的可達(dá)0.61 mm。

在以上研究中，鄰接觸喪失的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間具有較大的差異，其主要原因是目前尚無(wú)統(tǒng)一的鄰接觸喪失定義標(biāo)準(zhǔn)，并且不同學(xué)者在研究中以不同的方式和工具來(lái)檢查鄰間隙情況。鄰面松緊度的測(cè)量工具多以牙線及鄰面成形片為主，成型片的厚度為30、38、50、70 μm不等，而對(duì)于牙線的阻力大小的評(píng)估存在主觀性。并且不同研究追蹤時(shí)間長(zhǎng)短不同，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，研究方式和統(tǒng)計(jì)方法也存在差異。其中，Pang等[6]的研究為前瞻性研究，相比其他回顧性研究，可使得納入病例的初始標(biāo)準(zhǔn)一致，可盡可能地排除其它干預(yù)因素，更加準(zhǔn)確地檢測(cè)鄰面接觸喪失發(fā)生的時(shí)間及分析鄰接觸關(guān)系的時(shí)相變化。

2 種植牙的生物學(xué)特性和天然牙列的生理性位置變化

天然牙通過(guò)牙周韌帶懸吊在牙槽骨中，而種植牙是通過(guò)骨整合與牙槽骨形成剛性的結(jié)合，當(dāng)天然牙受到各向咬合力時(shí)，牙周膜可對(duì)其起到緩沖作用，而種植體與骨組織之間無(wú)任何類似牙周膜的軟組織，缺乏其對(duì)咬合力的緩沖作用。在咀嚼過(guò)程中，天然牙在水平方向上可移動(dòng)56～108 μm，但種植牙由于缺少牙周膜，水平向的生理動(dòng)度僅為10～50 μm。天然牙在受到側(cè)向力時(shí)可發(fā)生迅速移動(dòng)，而種植牙幾乎不伴有種植體的轉(zhuǎn)動(dòng)[11]。

天然牙列中，牙位、咀嚼方式、咬合接觸、年齡等均可影響鄰牙間的鄰接觸松緊度[12]。牙齒的持續(xù)萌出、后牙的近中移動(dòng)、牙槽骨的改建使得天然牙列處于不斷的變化中[13]。然而，種植體的骨結(jié)合模式使種植體不會(huì)隨著相鄰天然牙的萌出和面部的生長(zhǎng)發(fā)育而移位，種植牙最終形成類似“牙根-牙槽骨固連形式”的這一特性，是天然牙與種植牙間最大的區(qū)別[14]。

青少年處于活躍的生長(zhǎng)發(fā)育階段，頜骨形態(tài)和牙齒位置尚不穩(wěn)定，因此建議等到成年期發(fā)育穩(wěn)定后再進(jìn)行種植牙治療。然而，在成年人中，種植牙的位置關(guān)系一樣也可能受到頜骨和牙齒生長(zhǎng)變化以及持續(xù)緩慢增長(zhǎng)的影響[15]。Daftary等[16]研究表明，緩慢的面部發(fā)育可出現(xiàn)在近中、頰部和垂直方向，這些變化可能導(dǎo)致咬合改變以及種植體冠相對(duì)于相鄰天然牙的位置發(fā)生變化。在一項(xiàng)前牙種植后16年的研究報(bào)告中顯示，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，可觀察到牙齒的細(xì)微移動(dòng)，例如上頜牙少量萌出，并伴有腭側(cè)傾斜和近中偏移，上下前牙擁擠以及磨牙近中漂移[17]。

大量長(zhǎng)期研究還發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，牙弓長(zhǎng)度會(huì)發(fā)生明顯的縮短。Bishar等[18]報(bào)道，在20年的隨訪期內(nèi)，上頜骨和下頜骨的牙弓總長(zhǎng)度下降量分別為1.0 mm和0.8 mm，這相當(dāng)于上、下頜骨中的牙齒每年向近中分別移動(dòng)了0.005 mm和0.004 mm。Tibana等[19]也報(bào)道了類似的結(jié)果，在7年2月的觀察期內(nèi)，上頜牙弓的牙弓長(zhǎng)度減少了0.67 mm，下頜牙弓減少了0.71 mm。

在咀嚼循環(huán)運(yùn)動(dòng)中，天然牙列鄰牙間的鄰面也在不斷發(fā)生磨耗，咬合力的近中向及舌向分力可使得牙齒向近中方向移動(dòng)[20]，此種細(xì)微的近中移動(dòng)正好補(bǔ)償了鄰面磨耗，故在天然牙列中雖然存在近中漂移的現(xiàn)象，但鄰牙間的鄰接觸喪失并不常見。而種植體的骨結(jié)合限制了其在牙槽骨中的移動(dòng)，這正是種植固定修復(fù)體與天然牙之間常發(fā)生鄰接觸喪失的主要機(jī)制之一，尤其是近中鄰接觸的喪失。所有的研究結(jié)果也都顯示近中鄰面接觸喪失率顯著高于遠(yuǎn)中。Koori等[7]報(bào)告，近遠(yuǎn)中的鄰接觸喪失率分別為52%和16%；Pang等[6]研究結(jié)果顯示近中鄰接觸喪失率比遠(yuǎn)中高2.1倍，其中近中為66.2%，遠(yuǎn)中為36.9%。大多數(shù)的學(xué)者都將鄰面接觸喪失歸因于天然鄰牙列的近中漂移。然而在Byun等[8]的研究中，25%的遠(yuǎn)中鄰面也失去了鄰接觸，通過(guò)對(duì)55個(gè)同時(shí)具有近遠(yuǎn)中鄰面接觸的種植修復(fù)體進(jìn)行了多變量的廣義估計(jì)方程分析，發(fā)現(xiàn)鄰面接觸的近遠(yuǎn)中位置并未顯著影響鄰面接觸喪失，事實(shí)上它是由其他混雜因素控制的。因此，除了鄰牙的近中漂移外，還有其他因素可導(dǎo)致種植修復(fù)體遠(yuǎn)中面的鄰接觸喪失。曾百進(jìn)等[21]進(jìn)行了利用壓膜保持器減緩種植單冠與天然鄰牙鄰接觸喪失的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用壓膜保持器的試驗(yàn)組和對(duì)照組的遠(yuǎn)中鄰接觸喪失率，在整個(gè)隨訪周期內(nèi)都未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組遠(yuǎn)中鄰接觸喪失率并非隨時(shí)間延長(zhǎng)而明顯增加，說(shuō)明遠(yuǎn)中鄰接觸喪失的機(jī)制與近中可能有所不同，其相關(guān)因素有待研究。

3 影響鄰接觸喪失的其它因素

如上所述種植體的骨結(jié)合限制了其在牙槽骨中的移動(dòng)，此種生理學(xué)現(xiàn)象被認(rèn)為是種植義齒鄰接觸喪失的主要原因。成年人后牙的近中漂移量大約是每年4～5 μm，然而在曾百進(jìn)等[21]的研究中，種植修復(fù)后1月便發(fā)現(xiàn)了鄰接觸喪失，Pang[6]、Wei[20]和Ren等[35]研究結(jié)果顯示最早在牙冠戴入3月時(shí)可觀察到鄰接觸喪失，且間隙的增加量遠(yuǎn)大于5 μm。這些結(jié)果說(shuō)明了除了近中漂移外，必然還有其他影響因素可造成或者促進(jìn)鄰接觸喪失的發(fā)生。大量的研究結(jié)果顯示，鄰接觸喪失的影響因素包括了頜骨骨密度、對(duì)頜牙類型、修復(fù)前缺牙時(shí)間、游離端修復(fù)、鄰牙咬合力和鄰牙的牙根數(shù)目、骨支持水平、牙髓活力等特征。

3.1 上下頜骨骨密度的差異

Pang等[6]發(fā)現(xiàn)，上頜的鄰接觸喪失率為66.4%，下頜為55.4%。Koori[7]和Varthis[9]也得出了類似的研究結(jié)果。該結(jié)果提示骨密度可影響牙齒移動(dòng)速率，下頜前磨牙和磨牙區(qū)骨密度顯著高于上頜對(duì)應(yīng)區(qū)域[22]，在一定程度上可限制天然鄰牙向遠(yuǎn)離種植牙的位置移動(dòng)的速率。Dorfer[12]和Oh等[23]的研究表明，咀嚼增加了上頜骨內(nèi)牙齒的鄰面接觸強(qiáng)度，并導(dǎo)致了牙齒的側(cè)向移動(dòng)，但在下頜骨中保持不變。

3.2 對(duì)頜牙類型

一般認(rèn)為，當(dāng)對(duì)頜牙為可摘局部義齒時(shí)，牙列局部的咬合力相對(duì)較小，種植義齒及鄰牙及受到的咬合力相對(duì)較小，天然鄰牙向近中漂移的程度也較小。反之，較高咬合力可促進(jìn)天然鄰牙的近中漂移[24]。Koori等[7]研究顯示，與天然牙或種植體相比，對(duì)頜牙為可摘除局部義齒時(shí)，鄰接觸喪失可減少0.381倍。然而，Pang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)頜牙為可摘局部義齒或無(wú)對(duì)頜牙的患者中，有70%同樣發(fā)生了鄰接觸喪失，該研究顯示鄰接觸喪失與對(duì)頜牙列的狀態(tài)無(wú)顯著關(guān)系。

3.3 修復(fù)前缺牙時(shí)間

修復(fù)前缺牙時(shí)間越長(zhǎng)，鄰接觸喪失的發(fā)生率越低，修復(fù)前缺牙時(shí)間每增加6月，修復(fù)后出現(xiàn)鄰接觸喪失的風(fēng)險(xiǎn)為之前的91.9%[25]。天然牙列的穩(wěn)定性與咬合力、口周肌作用力和越隔纖維密切相關(guān)。越隔纖維存在于牙周組織中，其拉伸性和收縮性在維持鄰牙的位置關(guān)系中發(fā)揮著重要的作用[26]。當(dāng)牙列中發(fā)生牙體缺失時(shí)，牙周膠原代謝速度高，越隔纖維可促進(jìn)缺失牙兩側(cè)的牙齒向缺隙處移動(dòng)，而穩(wěn)定的上下頜牙尖交錯(cuò)牙合可限制鄰牙向近遠(yuǎn)中移動(dòng)[27]。隨著缺牙時(shí)間增加，越隔纖維的再生和改建更加趨于穩(wěn)定，而近遠(yuǎn)中鄰牙的位置在咬合因素與越隔纖維共同作用下使種植修復(fù)后的鄰接觸關(guān)系也趨于穩(wěn)定。因此，在臨床中，若種植患者的后牙缺牙時(shí)間較短，可考慮在永久修復(fù)前，先戴用種植暫時(shí)修復(fù)體進(jìn)行過(guò)渡，待兩側(cè)鄰牙的位置相對(duì)穩(wěn)定后，再戴入最終修復(fù)體。

3.4 游離端修復(fù)

Wat等[28]的在一項(xiàng)臨床病例報(bào)告中顯示，在同1個(gè)病人口內(nèi)，上頜兩側(cè)第一、第二磨牙游離端的種植連冠修復(fù)體，1年內(nèi)均出現(xiàn)了近中鄰接觸的喪失，而下頜第一磨牙的種植修復(fù)體，隨訪兩年期間，鄰接觸關(guān)系良好。在游離端修復(fù)體的鄰接觸喪失率顯著高于非游離端修復(fù)體，且高達(dá)2.87倍[25]。正常恒牙列牙合力分布中牙合力百分比最大的依次是第二磨牙和第一磨牙，即牙弓兩側(cè)末端[29]。臨床修復(fù)局部種植牙的咬合原則為，輕咬合時(shí)無(wú)接觸，重咬合時(shí)輕接觸[30]。因此，當(dāng)種植修復(fù)體位于游離末端時(shí)，修復(fù)體近中的鄰牙受力更大，使得牙列的咬合重心相對(duì)前移，促進(jìn)了牙列的近中漂移，而增加了種植牙與鄰牙間的鄰接觸喪失率。

3.5 鄰牙咬合力

Wei等[20]通過(guò)對(duì)鄰接觸喪失組和鄰接觸正常組分別進(jìn)行了三維咬合力的分析，觀察到在鄰接觸喪失組中鄰牙呈現(xiàn)更高比例的舌側(cè)和前側(cè)分力，前牙區(qū)也呈現(xiàn)出更高的咬合力，提示當(dāng)鄰牙受到過(guò)大的舌側(cè)及前側(cè)分力時(shí)，可產(chǎn)生較大的近中向力，從而加快鄰牙近中漂移。由此可見，臨床在戴入修復(fù)體后應(yīng)避免上述局部咬合力過(guò)大。可應(yīng)用咬合分析儀等儀器對(duì)牙列的咬合狀況進(jìn)行椅旁檢測(cè)，更加精確地檢測(cè)修復(fù)體及鄰牙的咬合力分布及咬合接觸情況。

3.6 鄰牙的基本情況

鄰接觸喪失可能與相鄰天然牙齒的骨支持有關(guān)，相鄰牙齒的骨支持越差，鄰接喪失率越高。一般認(rèn)為連冠或多根牙比單根牙具有更強(qiáng)的抵抗力來(lái)減小咬合力和近中漂移對(duì)自身位置的影響。良好的骨支持使牙齒不易發(fā)生松動(dòng)和移位，有利于保持牙齒在牙槽骨中的位置穩(wěn)定。已有研究表明，鄰牙為多根牙時(shí)的鄰接觸喪失率（48.3%），顯著小于單根牙（71.1%）。鄰牙的骨水平與鄰接觸喪失顯著相關(guān)，成反比關(guān)系[6]。

鄰接觸喪失尚可能與鄰牙牙髓的活力有關(guān)。Koori等[7]的研究表明，鄰牙為死髓牙時(shí)，其鄰接觸喪失率增加1.825倍，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究表明鄰牙牙髓狀態(tài)對(duì)鄰接觸喪失的影響不大，但死髓牙存在鄰接觸喪失率更高的趨勢(shì)[6，8，25]?；钏柩琅c進(jìn)行了根管治療后的死髓牙在牙列中的移動(dòng)速度無(wú)明顯差異[31]。

此外，鄰接觸喪失與老齡也有一定關(guān)聯(lián)。老齡患者中更易發(fā)生鄰接觸喪失的情況，這與老年人的牙齒活動(dòng)性增加有關(guān)，年齡與動(dòng)度值呈顯著的正相關(guān)[6，10]?，F(xiàn)有的研究表明，性別、固位方式（螺絲固位和粘接固位）、咀嚼或副功能習(xí)慣等與鄰接觸喪失均無(wú)明顯相關(guān)性。

4 鄰接觸喪失的不良后果

食物嵌塞是鄰接觸喪失的直接后果之一。Koori[7]、Wat等[28]的研究都顯示，在鄰接觸喪失病例中，有高達(dá)40%的患者自訴出現(xiàn)了食物嵌塞。Byun等[8]研究發(fā)現(xiàn)總的食物嵌塞率為47%，其中出現(xiàn)鄰接觸喪失的患者中有63%出現(xiàn)食物嵌塞，而未出現(xiàn)鄰接觸喪失的患者中有39%，鄰接觸喪失組食物嵌塞的幾率是鄰面接觸正常組的2.2倍。種植修復(fù)后的食物嵌塞已成為種植義齒修復(fù)中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[32]。

牙周組織疾病及繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷是鄰接觸喪失的另一嚴(yán)重后果。Jernberg等[33]研究104名成年受試者單側(cè)鄰接觸喪失牙齒的牙周狀況，并報(bào)道在失去鄰接觸的鄰面處發(fā)現(xiàn)了牙周探診深度加深和附著喪失等牙周組織疾病。食物殘留可引起細(xì)菌在齦溝內(nèi)滋生，刺激種植體周圍牙槽骨吸收，進(jìn)一步導(dǎo)致鄰牙牙周炎、齲壞，引起種植體周圍炎，甚至種植體脫落[5，34]。鄰接觸喪失使種植義齒與鄰牙彼此之間對(duì)牙合力水平向的傳遞作用中斷，易造成種植義齒的咬合力過(guò)大以及天然鄰牙的繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷。在Lee等[35]14年的隨訪研究中，種植修復(fù)后天然鄰牙的創(chuàng)傷性咬合發(fā)生率為8.4%。隨后對(duì)29例存在咬合創(chuàng)傷的種植體和鄰牙進(jìn)行了咬合調(diào)改及鄰接觸關(guān)系恢復(fù)，其中27例成功消除了鄰牙的繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷。

5 臨床處理鄰接觸喪失的可選方案

目前，臨床對(duì)種植修復(fù)體鄰接觸喪失的預(yù)防與處理尚無(wú)明確有效的方法。根據(jù)現(xiàn)有資料可考慮以下幾種方案：（1）利用壓膜保持器來(lái)減緩種植修復(fù)體鄰接觸喪失[4]。提出該方法的學(xué)者認(rèn)為種植固定修復(fù)的患者戴用壓膜保持器，可維持牙列穩(wěn)定，在保持牙列形態(tài)的同時(shí)，還可減輕夜磨牙等異常咬合力，減少牙齒的鄰面磨耗，從而減小種植冠與鄰牙的間隙。相關(guān)研究顯示，佩戴壓膜保持器1年時(shí)可使近中鄰接觸喪失率降低，早期佩戴壓膜保持器可預(yù)防鄰接觸喪失或阻止鄰接觸喪失后間隙進(jìn)一步增大，從而減少食物嵌塞的發(fā)生[21]。壓膜保持器對(duì)近中鄰牙的生理性近中移動(dòng)起到了一定的限制作用，但壓膜式保持器具有一定彈性，牙齒在其覆蓋下仍可做輕微移動(dòng)。并且，戴用壓膜保持器對(duì)口腔自潔作用會(huì)有一些影響，可能會(huì)引起牙菌斑堆積、探診出血等牙齦炎癥狀[36]，需對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和定期牙周潔治。（2）在種植體冠修復(fù)階段，建議使用螺絲固位，利用其取戴便利的特點(diǎn)，取回失去鄰面接觸的義齒，進(jìn)行加瓷或重新制作，重新建立與天然鄰牙的鄰面接觸關(guān)系。Wat等[28]報(bào)道了1例后牙種植修復(fù)1年后近中鄰接觸喪失約0.5 mm的病例，通過(guò)重新取模、調(diào)改修復(fù)體的鄰面形態(tài)恢復(fù)鄰接觸，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。（3）良好的鄰面接觸形態(tài)和適合的接觸緊度可減少鄰接觸喪失的發(fā)生。Peng等[37]報(bào)道理想的鄰面接觸區(qū)可以減少種植修復(fù)體的近中頰側(cè)移位，從而獲得更好的應(yīng)力分布，防止食物嵌塞并增加牙弓的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。該研究結(jié)果顯示3.25 N的鄰面接觸緊度是最適合的松緊度力值。

種植體義齒與天然鄰牙之間的鄰接觸喪失是不可逆性的，并且隨著時(shí)間推移，鄰接觸喪失率越來(lái)越高，程度也越來(lái)越重。因此，在種植修復(fù)治療的計(jì)劃階段，醫(yī)生應(yīng)與患者就此問(wèn)題進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤?。并且在治療完成后，需?duì)其進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，提高患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)意識(shí)，可使用牙線、牙縫刷或沖牙器清潔鄰間隙，特別是在近中鄰面接觸處，以保持良好的牙周狀態(tài)。此外，長(zhǎng)期的定期隨訪也至關(guān)重要，可對(duì)檢查出的鄰接觸喪失等問(wèn)題，及早進(jìn)行干預(yù)治療。