謝宗玉，馬宜傳

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 蚌埠 233000

肝血管平滑肌脂肪瘤是一種少見的生物學行為偏良性的肝臟原發(fā)性間葉源性腫瘤[1]，到目前為止，既往報道了大約200多例肝臟AML。隨著研究的深入，部分文獻報道了具有惡性生物學行為的AML，在手術前后發(fā)生轉(zhuǎn)移或者復發(fā)的病例也多有報道。早期準確診斷對選擇合適的治療手段和預后評估方面均具有重要的臨床意義。但是肝AML的影像學表現(xiàn)多種多樣[2]，同時易于肝臟其他的惡性腫瘤混淆，造成誤診及不必要的手術[3]。

1 流行病學研究

目前，肝臟AML明確的病因?qū)W研究尚不清楚，主流觀點認為肝臟AML的主要組成部分是平滑肌細胞，病理上最典型的肝臟AML的平滑肌陽性的指標為免疫組織化學HMB-45染色陽性。HMB-45是一種發(fā)現(xiàn)于腫瘤（非正常細胞）以及腫瘤細胞中其他支持結構中的抗原成分，可以與癌胚胎的前黑色素相關糖蛋白2相互作用。肝AML的平滑肌細胞常被稱為血管周上皮樣細胞（PEC）[4]，它的特征就是HMB-45陽性，同時，血管周上皮樣細胞目前認為是間葉源性腫瘤的基礎。這些細胞與黑色素細胞、神經(jīng)內(nèi)分細胞及肌細胞具有某些相類似的特征。此外，有研究報道在肺淋巴管肌瘤病的肺透明細胞中也曾發(fā)現(xiàn)血管周上皮樣細胞。因此，有研究者提出肝臟AML與此類HMB-45陽性的病變同屬于血管周上皮樣細胞家族，但也有學者提出神經(jīng)嵴細胞也可能是其來源。但到目前為止，這種討論仍在進行中。

2 病理生理學研究

肝臟AML呈可分葉型，一般無包膜形成，直徑3～30 cm，平均6.5 cm，切面可以呈灰白或者灰黃色，可伴有出血，部分較大瘤體內(nèi)可以出現(xiàn)壞死區(qū)域。腫瘤與周圍肝組織分界明顯，周圍肝臟組織一般無結節(jié)性肝硬化改變。

肝臟AML由多種成分組成，包括有血管、肌纖維細胞和成熟脂肪等，按不同比例共同構成，不同的組成比例具有不同的病理生理學特征，故準確分型對于疾病的治療預后有重要意義。肝AML有不同的分型方法，目前意見比較統(tǒng)一的是根據(jù)Tsui在1999年提出的肝臟AML三分型法[5]：（1）經(jīng)典型：血管、成熟脂肪、梭形細胞各占有一定比例，或者是以梭形細胞為主要成分；（2）上皮樣型：腫瘤組織以上皮樣細胞為主要成分，僅見少量或無明顯脂肪成分（3）成熟脂肪型：腫瘤組織大部分由成熟的脂肪組織構成，此型可以看作經(jīng)典型AML的一個變異類型。

免疫組化：肝AML屬于血管周上皮樣細胞家族的成員，免疫表型既有平滑肌細胞的分化特點也有黑色素細胞的分化特點，因此會呈現(xiàn)平滑肌細胞標志物（肌特異性肌動蛋白、SMA）及黑色素細胞標志物（HMB45、MART-l）陽性表達[6]，上皮樣指標表達均為陰性。同時不同病理類型在免疫表達中也不完全相同，上皮型AML的HMB45表達強度最高，表達也較其他類型更為廣泛；但MART-1的表達較弱，表達更較其他類型局限。肌源性標記物中，SMA敏感性及可靠性最高，但多局灶性表達，上皮樣形態(tài)的細胞越多，SMA表達越弱；而梭形形態(tài)細胞越多，SMA表達越強。此外肌紅蛋白和結蛋白等肌源性標志物在AML診斷中較少應用。

3 影像診斷

肝血管平滑肌脂肪瘤無特異性的臨床體征，術前主要診斷多依賴于影像學檢查，目前比較常用且較有價值的方法是CT和MRI。

CT：肝血管平滑肌脂肪瘤在CT上多呈圓形、橢圓或分葉形，少數(shù)可以表現(xiàn)為不規(guī)則形，邊界清晰，多無包膜，一般不引起包膜反應。平掃時密度與腫瘤的不同成分含量密切關聯(lián)，如果腫瘤含有較多的梭形細胞或上皮樣細胞，那么平掃密度較高，如果脂肪為腫瘤主要成分，那么平掃密度較低。此外，肝血管平滑肌脂肪瘤較為特征的征象有以下幾點：（1）具有脂肪成分[7]，但是脂肪成分的多少根據(jù)不同的病理類型差異很大。經(jīng)典型的血管平滑肌脂肪瘤常含有中等量的脂肪，但僅憑脂肪含量常易于和含脂肪變性的原發(fā)性肝癌混淆[8]；成熟脂肪型一般含有較多的脂肪，個別瘤體易于和脂肪瘤混淆；上皮樣型僅含有少量或無明顯脂肪成分，在CT上多呈稍高密度實性腫塊，易于和肝臟的富血供腫瘤混淆。（2）動脈期可見引流靜脈[9]：瘤體周圍在動脈期是否中含有粗大的引流血管具有較強的診斷價值，病理提示腫瘤細胞由單一上皮樣細胞構成，中央有粗大厚壁的畸形血管，核分裂像極少見。有研究認為早期瘤體周圍出現(xiàn)引流靜脈是肝血管平滑肌脂肪瘤特征性征象，但在靜脈期、延遲期需要與周圍正常的肝臟靜脈區(qū)分[10]。Rihyeon[11]和So等[12]人認為引流靜脈不是鑒別肝AML和其他肝臟腫瘤的特征性征象，可能是由于其出現(xiàn)率低，造成診斷敏感性較低。但也有文獻表示引流靜脈的特異極高，如果出現(xiàn)此征象，有利于肝AML的診斷。（3）延遲期包膜強化：肝AML一般無包膜，在CT門脈期及延遲期一般無特征性的包膜強化，部分文獻報道[9，11]這一點可以和肝細胞肝癌進行鑒別；此外少數(shù)AML周圍可以出現(xiàn)環(huán)形強化，可能是由于受壓的肝組織及結締組織增生造成，此時需要與肝細胞肝癌的假包膜進行鑒別。

CT多期增強表現(xiàn)：肝AML增強后可表現(xiàn)為不同的強化方式，大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為較明顯強化[13]，也有少數(shù)腫瘤可以呈輕度強化，肝AML的動態(tài)強化模式與瘤體內(nèi)含有迂曲、變異的粗大血管及小毛細血管網(wǎng)廣泛分布密切相關。同時較大瘤體周圍多可見迂曲的滋養(yǎng)動脈及引流靜脈。門脈期及延遲期腫瘤強化程度可以減弱[14]，呈現(xiàn)“快進快出”的增強模式，此時易誤診為肝細胞肝癌。也有部分肝AML門脈期及延遲期呈相對高密度，呈現(xiàn)“快進慢出”或延遲強化的模式[15-16]。因此，有文獻認為肝AML的強化方式不是區(qū)分其他肝臟腫瘤的特征性表現(xiàn)[17]。

CT血管三維成像技術：對于較大的肝臟AML能較清晰地顯示其供血動脈及引流靜脈，以及瘤體對周圍組織壓迫和侵犯，對減少術中出血可能以及減少對其他臟器的損傷有很大幫助，增加了完整切除的可能性。

MRI：磁共振能反映瘤體內(nèi)的不同組織成分[18]，不同成分比例可導致各序列的信號差異[19]，肝AML在T1WI上多呈均勻或混雜低信號或稍低信號；T2WI抑脂序列上多表現(xiàn)為混雜或均勻的高信號，病灶可以由于成分不同而表現(xiàn)出不同的信號特征，經(jīng)典型由于成分混雜，一般信號較混雜，不均質(zhì)；而成熟脂肪型由于含有較多脂肪成分而表現(xiàn)為的典型的T1WI高信號、T2WI中高信號；上皮樣型由于以上皮細胞為主要成分，信號較為均質(zhì)，少數(shù)腫塊信號可以不均勻，呈高低不等的混雜信號，參考病理考慮是少量出血、囊變及壞死等因素造成[20-23]。

MRI多期增強表現(xiàn)：肝AML在MRI增強后也可表現(xiàn)為不同的強化方式，強化模式類似于CT上的表現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為明顯強化，同時可以表現(xiàn)為“快進快出”、“快進慢出”或持續(xù)及延遲性的多種強化模式，目前隨著肝臟造影劑的不斷更新，各種新型肝細胞特異性造影劑在肝臟實性腫塊中的應用也逐步開展[24]，目前應用較多的為普美顯（Gd-EOB-DTPA，Primovist）[25]，是否能用于肝AML的鑒別診斷有待于進一步的研究。

擴散加權成像（DWI）及磁敏感加權成像（SWI）：DWI目前在腹部MR中應用較為廣泛，此序列在反映體素內(nèi)水分子擴散功能方面具有一定作用，進而對腫瘤的良惡性做出一定提示[26]。近年來，DWI也逐步應用于肝AML的診斷之中，Wang等[17]通過一組肝AML與HCC的樣本進行回顧性分析得出，肝臟AML的ADC值（1.92×10-3mm2/s）明顯高于HCC（1.33×10-3mm2/s），差異具有統(tǒng)計學意義。同時，Lee等[12]認為部分肝AML在DWI圖像上可表現(xiàn)為低信號，與HCC具有差異，具有一定的提示作用。但是由于機器型號、b值之間差異等因素，導致DWI在診斷AML中尚無統(tǒng)一的標準。此外，有研究用SWI在肝AML及HCC中做了對比研究，結果顯示SWI對顯示肝上皮樣AML內(nèi)連續(xù)的血管結構有一定優(yōu)勢[27]，這與肝細胞肝癌中紊亂、斷續(xù)的腫瘤血管截然不同，同時SWI在顯示小血管方面優(yōu)于普通磁共振序列，但目前SWI在肝臟AML中的應用仍需要進一步大樣本量的研究對其價值進行證實。

磁共振血管成像（MRA）：相比傳統(tǒng)的CT血管造影相比，MRA可以避免患者接受大劑量射線照射，無腎毒性造影劑等多種優(yōu)點。部分學者初步探究了MRA在鑒別乏脂肪的AML與HCC之間價值，認為MRA可以顯示更多的AML的血管特征，聯(lián)合CTA有助于更加準確的診斷肝臟AML，目前MRA在肝AML中的研究尚屬于初步，進一步的研究有待于大樣本的回顧性分析。

4 肝血管平滑肌脂肪瘤良惡性傾向的研究進展

目前，國際上尚無對HEAML的良惡性的明確分類標準，其良惡性的演變過程是目前研究的熱點之一。同時，由于AML可以發(fā)生于不同器官與組織，在不同臟器中的AML良惡性判別標準也不同。2013年WHO軟組織與骨腫瘤中提出PEComa出現(xiàn)浸潤性生長、細胞顯著豐富、核增大并富于染色質(zhì)、核分裂象多見、異常核分裂及凝固性壞死中的任何2項則視為惡性。就單獨原發(fā)于肝臟的AML來看，不同的病理類型，其惡性變和預后也不盡相同，目前認為，肝臟上皮樣型AML易出現(xiàn)壞死、瘤栓、瘤巨細胞和核分裂像。有部分專家認為出現(xiàn)瘤巨細胞、核分裂像、細胞腫瘤性壞死、匯管區(qū)受侵、瘤栓形成，直徑較大（大于10 cm）和多灶等病理學參數(shù)出現(xiàn)時更提示AML有轉(zhuǎn)移或復發(fā)的可能性[28]。此外肝臟血管平滑肌脂肪瘤的生長方式和異型性與預后的關系目前仍在研究之中。

5 鑒別診斷

原發(fā)性肝細胞癌：原發(fā)性肝細胞癌假包膜多見，病灶中間多見小而混雜的滋養(yǎng)血管，病灶內(nèi)極少出現(xiàn)引流靜脈及扭曲粗大血管，同時當病灶較大時，液化、壞死較AML明顯，周圍血管、臟器可以有侵犯和轉(zhuǎn)移征象。典型病例結合臨床病史可與AML進行鑒別[22]。

肝腺瘤：部分AML的強化方式可以類似于肝腺瘤，但腺瘤的多為年輕女性，常有長期口服避孕藥史，與肝AML的中老年女性多見的臨床征象不同。且肝腺瘤易出血和包膜多見的特征可以與AML鑒別。

肝局灶性結節(jié)性增生：臨床上肝局灶性結節(jié)性增生多見于青年女性，典型病例可以出現(xiàn)特征性的星芒狀纖維瘢痕，動脈期無明顯強化，而延遲期強化的特點，有助于與AML鑒別[29]。