李雪蓮，王雪梅

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110

高原性肺動脈高壓（HAPH）是指生活在2500 m以上的人群，由于大氣壓低、氧含量低等引起的肺小動脈的功能及器質(zhì)性改變，常以肺動脈壓力升高和低氧血癥為主要特征。根據(jù)2004年在青海舉行的第六屆國際高原醫(yī)學(xué)和低氧生理學(xué)術(shù)大會達(dá)成的“青海標(biāo)準(zhǔn)”主要表現(xiàn)為平均肺動脈壓＞30 mmHg或肺動脈收縮壓＞50 mmHg，右心室肥大，有中度低氧血癥，無紅細(xì)胞增多癥，并排除其它原因引起的肺動脈高壓[1]。

HAPH為高原地區(qū)特有的疾病，其發(fā)病率、死亡率在世居人群、長期移居高原人群中均較高，男性高于女性；且隨著海拔高度的升高及居住年限的延長而增加，在同一海拔地區(qū)，移居漢族人的發(fā)病率顯著高于藏族。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)具有非特異性，早期主要表現(xiàn)為勞累性呼吸困難，晚期出現(xiàn)右心功能不全的癥狀；在呼吸道感染、寒冷季節(jié)或移至海拔更高的區(qū)域等情況下，可使病情及癥狀進(jìn)一步加重。HAPH如果不給予有效控制，將發(fā)展成慢性高原病，進(jìn)而導(dǎo)致右心衰竭最終死亡。早期篩查HAPH并斷定肺動脈高壓的程度有利于早期治療，可延緩發(fā)展至慢性高原病的時間。

1 HAPH的病理生理機(jī)制

HAPH發(fā)生的兩個主要環(huán)節(jié)是低氧性肺血管收縮反應(yīng)和低氧性肺血管重塑，前者主要發(fā)生在急性缺氧時，后者則出現(xiàn)在長期慢性缺氧時[2-3]。

在急性高原暴露的條件下，低氧可引起肺血管收縮，這是肺血管特有的生理現(xiàn)象，是機(jī)體對缺氧的一種生理反應(yīng)。正常肺組織為了進(jìn)行有效的氣體交換，必須使通氣/血流比值維持相對穩(wěn)定，當(dāng)局部肺泡內(nèi)氧分壓降低時，該部位的肺毛細(xì)血管收縮，血流減少，更多的血液流向通氣較好的肺組織，以便進(jìn)行更有效地氣體交換。因此，低氧性肺血管收縮從一定程度上維持了通氣/血流比值的穩(wěn)定，但同時也促進(jìn)肺血管、右心室發(fā)生重構(gòu)。

在長期慢性缺氧的條件下，肺血管重構(gòu)會逐漸發(fā)生發(fā)展，是導(dǎo)致肺動脈高壓的主要因素，其病理特征主要表現(xiàn)為：（1）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及增殖；（2）血管平滑肌細(xì)胞的增殖與表型轉(zhuǎn)換；（3）無肌性小動脈肌化；（4）外膜成纖維細(xì)胞增生及胞外基質(zhì)的沉積。這些改變中的每一種都會導(dǎo)致肺血管管腔狹窄、順應(yīng)性下降、阻力升高，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致右心衰竭而死亡[4]。

2 目前測量肺動脈高壓的手段包括有創(chuàng)檢查及無創(chuàng)估測。

2.1 右心導(dǎo)管法

目前有創(chuàng)檢查以右心導(dǎo)管法為主，它可以直接測量肺動脈內(nèi)壓力，是診斷肺動脈高壓最準(zhǔn)確的方法之一，同時可測量右心室的大小、射血分?jǐn)?shù)等功能指標(biāo)，為肺動脈高壓的分類、分級診斷提供可靠依據(jù)，但由于這種檢查費用較高，有一定的危險性，且重復(fù)性差，不容易被患者所接受。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的共同發(fā)展，用無創(chuàng)的影像學(xué)檢查替代有創(chuàng)性方法進(jìn)行肺動脈高壓的診斷已成為臨床研究的重點。

2.2 心電圖

肺動脈高壓的心電圖改變主要表現(xiàn)為右心室肥厚：（1）電軸右偏＞+110°；（2）V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1；（3）V5導(dǎo)聯(lián)R/S＜1； （4）RV1+SV5＞1.05 mV； （5）RavR＞0.5 mV； （6）RV1＞1.0 mV，滿足以上任何一條都可以診斷為右室肥厚，但心電圖正常并不能排除肺動脈高壓[5]。趙勤華等[6-7]將64例擬診為肺動脈高壓患者的心電圖與右心導(dǎo)管法相比的研究結(jié)果顯示：心電圖診斷為右心室肥大在肺動脈高壓組的發(fā)生率為70%，在排除肺動脈高壓組僅為12%。而Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波振幅＞0.21 mV、QRS電軸＞87°、RV1+SV5＞0.76 mV診斷肺動脈高壓的敏感性分別為89%、86%、84%，特異性分別為81%、92%、83%。采用Spearman相關(guān)性分析顯示，QRS電軸與肺動脈平均壓的相關(guān)性最高（r=0.75，P＜0.001）；RV1+SV5與肺血管阻力的相關(guān)性最高（r=0.74，P＜0.001）；I導(dǎo)聯(lián)S波振幅和RV1+SV5與心指數(shù)相關(guān)性較高（r=-0.62，P＜0.001），說明心電圖在肺動脈高壓篩查中有重要意義。

2.3 X線檢查

X線胸片診斷肺動脈高壓的依據(jù)：（1）右下肺動脈干直徑大于15 mm；（2）右室擴(kuò)大征：心尖圓隆上翹，心腰消失等；（3）肺動脈段突出大于3 mm；（4）殘根征：中央肺動脈明顯擴(kuò)張，周圍肺野動脈驟然變細(xì)；（5）右下肺動脈干直徑與伴行支氣管橫徑的比大于1.07等綜合判斷肺動脈高壓。胸片正常能幫助有效排除中、重度肺部疾病及左心疾病所致的肺動脈高壓[8]。有研究表明右下肺動脈干直徑與右心導(dǎo)管法測定的肺動脈壓具有良好的相關(guān)性，右下肺動脈干直徑大于20 mm診斷肺動脈高壓的特異性及陽性預(yù)測值均為100%，但靈敏度、陰性預(yù)測值較低[9]。X線檢查作為胸部疾病篩查的重要手段，對肺動脈高壓的診斷有很好的特異性，但靈敏度不高，且影像的異常程度與肺動脈高壓的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)聯(lián)。

2.4 彩色多普勒超聲

目前國內(nèi)外高原現(xiàn)場肺動脈高壓的研究多采用多普勒超聲心動圖測定肺動脈收縮壓（SPAP），因為它方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等諸多優(yōu)點，而且能評估右心室的功能及大小。多普勒超聲心動圖是通過簡化Bernoulli方程（ΔP=4V2，V為三尖瓣的最大反流速度）計算出三尖瓣跨瓣壓，再加上右房壓（通常將右房壓設(shè)定為10 mmHg）即可算出右室壓，在無右室流出道梗阻、肺動脈口狹窄的情況下，右室壓約等于肺動脈收縮壓。目前國際推薦超聲心動圖擬診肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn)：SPAP大于40 mmHg[9]。2004年在青海舉行的第六屆國際高原醫(yī)學(xué)和低氧生理學(xué)術(shù)大會頒布的HAPH青海診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]指出，可采用超聲心動圖按照改良的柏努力方程式測定肺動脈壓力，并根據(jù)SPAP大于50 mmHg而診斷HAPH。我國阜外醫(yī)院碩士生周榮對530例經(jīng)右心導(dǎo)管法確診為肺動脈高壓的患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示：SPAP大于100 mmHg組兩者的相關(guān)系數(shù)明顯大于SPAP在60～100 mmHg組；當(dāng)SPAP小于60 mmHg，兩者無明顯相關(guān)性。雖然超聲心動圖測量肺動脈壓力較其他無創(chuàng)檢查有明顯優(yōu)勢，但其測量的準(zhǔn)確性有限，且易受檢查者主觀因素的影響，通過其他無創(chuàng)檢查方法來提高肺動脈高壓診斷的準(zhǔn)確性很有必要。

2.5 CT

在CT軸位圖像上，測得主肺動脈干最大直徑（MPAD），并在同一層面上測得升主動脈直徑（AAD），MPAD＞29 mm和MPAD/AAD＞1是目前公認(rèn)的多層螺旋CT診斷肺動脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)，同時可以了解肺間質(zhì)病變程度、評估右心室的大小及室間隔的位置。國內(nèi)外學(xué)者對這兩指標(biāo)診斷肺動脈高壓的準(zhǔn)確性進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果差異較大，外國學(xué)者Chan等[10-11]對101例右心導(dǎo)管確診為肺動脈高壓的急診患者進(jìn)行了CT檢查，以MPAD大于29 mm作為診斷肺動脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性及特異性分別為77.4%、89.6%。Mg等[13]對191例患者進(jìn)行了右心導(dǎo)管及CT的對比研究，結(jié)果顯示MPAD/AAD大于1診斷肺動脈高壓的敏感度及特異度分別為89%、82%。而鄭亞國等[12]對169例疑診為肺動脈高壓的患者以右心導(dǎo)管為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了研究，其中142例經(jīng)右心導(dǎo)管確診為肺動脈高壓中，結(jié)果顯示以MPAD＞30 mm診斷肺動脈高壓的敏感度及特異度分別為90.8%、66.7%，以MPAD/AAD＞1診斷肺動脈高壓的敏感度及特異度分別為94.3%、55.6%。由于這兩指標(biāo)的敏感度較高，而特異度較低，可幫助臨床預(yù)測肺動脈高壓。隨著年齡增長，血管彈性下降，順應(yīng)性降低，肺動脈直徑可能隨之增寬。據(jù)文獻(xiàn)報道，MPAD/AAD與平均肺動脈壓存在良好的相關(guān)性，且該比值能消除年齡等因素對肺動脈及主動脈直徑的影響[15]。

2.6 核磁共振

目前的研究顯示心臟核磁共振（CMRI）在肺動脈高壓的右心功能評價中有重要的作用。CMRI能用于測量右心室的容積、質(zhì)量、每搏輸出量及射血分?jǐn)?shù)，并具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[14-15]。將有助于肺動脈高壓的分類、分級診斷及預(yù)后判斷，是右心導(dǎo)管檢查的有益補(bǔ)充。右心功能是決定肺動脈高壓患者臨床癥狀和生存率的重要因素[16-17]。心室質(zhì)量指數(shù)（VMI）為右心室舒張末期質(zhì)量與左心室舒張末期質(zhì)量之比。Saba等[18]研究發(fā)現(xiàn)，心室質(zhì)量指數(shù)與右心導(dǎo)管所測的平均肺動脈壓有很好的相關(guān)性，可以用于預(yù)測肺動脈高壓，當(dāng)VMI的閾值為0.6時，診斷肺動脈高壓的靈敏度、特異度分別為84%、71%。而Sanz等[19]在一項大型研究中發(fā)現(xiàn)，VMI大于0.6可導(dǎo)致20%的假陰性率。有研究顯示磁共振測得的主肺動脈平均血流速度與平均肺動脈壓也有良好的相關(guān)性，主肺動脈平均血流速度以11.7 cm/s為界，診斷肺動脈高壓的敏感性及特異性分別為92.9%、82.4%[15]。CMRI無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)性好等優(yōu)點，是評價肺動脈高壓治療效果的理想選擇之一，一項有關(guān)16例肺動脈高壓經(jīng)波生坦治療1年的對比研究中顯示，CMRI檢查發(fā)現(xiàn)患者治療后的右室每搏量提高，其他指標(biāo)變化無統(tǒng)計學(xué)意義[20]，初步證明了CMRI可應(yīng)用于肺動脈高壓的療效評價。

2.7 肺灌注顯像

正常人生理狀態(tài)下，肺的血流分布呈階梯狀，直立時表現(xiàn)為肺尖少于肺底，臥位時腹側(cè)少于背側(cè)，這是因為肺動脈管壁較薄，管腔易擴(kuò)大，對流體靜力（重力）的影響比較敏感。但正常肺下野血管平滑肌較上野豐富，肺動脈高壓時，由于血管平滑肌增生及收縮，肺下野血管收縮比上野更加明顯，雖然有重力的作用，肺野的血流分布仍呈上野高于下野的翻轉(zhuǎn)改變。放射性核素肺灌注顯像表現(xiàn)為肺尖/肺底≥1。

以往肺灌注顯像在肺動脈高壓研究中常用的方法有上下1/3肺野的血流比值，放射性分布特點（放射性分布均勻、肺尖濃聚、呈“斑片狀”稀疏和缺損），肺灌注指數(shù)，肺尖/肺底和肺背側(cè)/腹側(cè)放射性計數(shù)比，RL法和US法等，其中有些方法操作較為復(fù)雜，且與右心導(dǎo)管的相關(guān)性較低，有些方法與右心導(dǎo)管法有良好的相關(guān)性，但肺動脈高壓中、重度者往往伴有不同程度的肺血管床損傷，若損傷位于肺尖或肺底，會影響對肺動脈高壓的準(zhǔn)確判斷，且特異性較低，成像易受時間、空間分辨率限制。

2.8 首次通過肺灌注顯像

肺毛細(xì)血管的直徑約為8 μm左右，靜脈注射直徑略大于8 μm的放射性微粒，如99mTC-MAA，它隨血流到達(dá)肺毛細(xì)血管床，并一過性地嵌頓在其內(nèi)，且局部分別量與肺血流量成正比（f=0.97）[21-22]。

首次通過肺灌注顯像是從肺動脈造影中得到啟示，具體方法是從右肘靜脈“彈丸式”注射式注射99mTC-MAA，要求注射體積在0.6～0.8 mL之間，99mTCMAA顆粒經(jīng)靜脈及右心系統(tǒng)隨血流分布到雙側(cè)肺毛細(xì)血管內(nèi)，并快速達(dá)到平衡，其平衡時間取決于肺動脈壓力的大小，肺動脈壓力越大，肺毛細(xì)血管內(nèi)阻力就越大，放射性顆粒99mTC-MAA在肺內(nèi)達(dá)到平衡的時間（LET）就越長。研究顯示LET與肺動脈壓力密切相關(guān)，通過描繪時間-放射性曲線可間接反映肺動脈壓力的變化情況。該方法與傳統(tǒng)的99mTC-MAA的應(yīng)用相比，最大的優(yōu)點是能反映99mTC-MAA在整個循環(huán)中的實際時間。該方法與普通肺灌注顯像相比，不僅可以定量診斷肺動脈高壓，而且它不受肺血管損傷的影響。王雪梅等[23]對140例瓣膜性心臟病患者以右心導(dǎo)管法為標(biāo)準(zhǔn)的研究顯示，LET與右心導(dǎo)管所測定肺動脈平均壓的相關(guān)系數(shù)為0.88，且其測定肺動脈壓力的靈敏度85%，特異度80%，準(zhǔn)確度83%。有研究通過對116例瓣膜性心臟病的研究顯示：該方法可以很好的評價瓣膜性心臟病合并肺動脈高壓的手術(shù)療效，并發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓在術(shù)后5～14 d降低最明顯[24]。

目前對肺動脈高壓診斷最準(zhǔn)確的方法是右心導(dǎo)管法，但因為它諸多缺點不被患者及臨床醫(yī)師所接受，通過無創(chuàng)手段提高肺動脈高壓診斷的準(zhǔn)確性是目前臨床研究的熱點。