羅文浩，鄭相濤，趙一瑾

1南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510282

急性缺血性腦卒中（AIS），是最常見的急性腦血管疾病之一，也是導(dǎo)致長期致殘最常見原因之一，具有高致殘率及致死率，而卒中相關(guān)性肺炎（SAP）作為AIS較為常見的并發(fā)癥，不僅阻礙患者各項(xiàng)功能的快速恢復(fù)，而且對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1-2]。腦卒中患者并發(fā)相關(guān)性肺炎的病因各異，如跌倒、營養(yǎng)缺乏、翻身方式不正確、口腔清潔不足、長期臥床造成墜積性肺炎、卒中后免疫抑制等。臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽咳痰為主要癥狀。有研究表明，SAP發(fā)病率為7%～22%，而腦卒中死亡病例中死于肺部感染者占1/3[3]。因此，有效控制肺部感染影響著卒中患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

1 卒中后肺功能障礙的發(fā)生機(jī)制

腦卒中患者，其心肺功能由于受損半邊胸廓的擴(kuò)張減少、受損胸廓的擴(kuò)張度降低，加之神經(jīng)失能導(dǎo)致相應(yīng)呼吸肌肌肉退化，包括關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉運(yùn)動(dòng)受限，引發(fā)缺氧及心肺呼吸控制力下降，最終導(dǎo)致肺攝氧、換氧能力下降[4]。中風(fēng)后，患者因膈肌等呼吸肌麻痹使胸腔不能充分?jǐn)U張，長久如此，胸部肌肉生理與解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，胸部肌肉組織學(xué)和生化改變，相應(yīng)細(xì)胞數(shù)目減少、肌纖維縮短，最終呼吸功能減弱。因此，心肺功能惡化與卒中關(guān)系密切。

SAP的發(fā)病機(jī)制可分為外周性病因和中樞性病因2大類。在外周病因?qū)W中，由于受影響側(cè)的呼吸肌無力、胸部不穩(wěn)定和不活動(dòng)的生活方式從而導(dǎo)致雙側(cè)呼吸肌無力。在中心病因?qū)W中，由于腦卒中患者產(chǎn)生的異常誘發(fā)電位、皮層潛伏期以及受影響側(cè)大腦半球的中心傳導(dǎo)時(shí)間延長，導(dǎo)致每個(gè)膈肌都失去了對側(cè)呼吸肌的代償，最終導(dǎo)致呼吸功能障礙。此外，國外一些臨床研究已報(bào)道，患者中風(fēng)后會產(chǎn)生呼吸肌的組織學(xué)和生化改變，比如說肌纖維萎縮和線粒體氧化能力降低，這些改變可引起呼吸負(fù)荷增加，甚至全身肌病，終將發(fā)展為SAP[5]。

肺部感染、肺水腫等肺部并發(fā)癥是急性腦卒中初期主要的死亡原因之一。其發(fā)生機(jī)制總結(jié)如下：（1）腦卒中患者以老年人居多：老年人基礎(chǔ)免疫力低下，加之中風(fēng)后機(jī)體釋放過多的β-內(nèi)啡肽使免疫功能進(jìn)一步減弱，更易因病原體的侵襲而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。（2）腦卒中患者因支配呼吸肌的肌力減退，易出現(xiàn)吞咽困難、意識障礙以及咳嗽反射不敏感的情況，致誤吸和氣道分泌物較難排出，且腦卒中患者處于昏迷狀態(tài)，無法及時(shí)清理呼吸道以及肺部的分泌物或誤吸物，極易誘發(fā)肺部感染[7]；（3）國外一些臨床研究報(bào)道，患者中風(fēng)后會發(fā)生呼吸肌的組織和生化改變，比如說肌纖維縮短和線粒體氧化能力減弱，這些改變可增加呼吸負(fù)荷，甚至引起全身肌病，最終會發(fā)展為SAP[5];（4）腦卒中患者體內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過長時(shí)間頑固生長及長期無針對性濫用、不合理使用抗生素等導(dǎo)致多重耐藥的現(xiàn)象，如肺炎克雷伯菌，甚至繼發(fā)霉菌感染，造成患者嚴(yán)重的肺部感染[8];（5）急性腦卒中患者肺組織發(fā)生急性損傷后，引起全身應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)引起肺損傷，自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)，交感系統(tǒng)過度興奮，大量兒茶酚胺類激素釋放入血，使全身大小血管收縮，大量血液積壓于肺組織，肺部毛細(xì)血管內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致肺淤血[9]；（6）腦卒中患者住院時(shí)間長，臥床時(shí)間久，極易發(fā)生發(fā)生院內(nèi)感染。若腦卒中患者護(hù)理不周時(shí)，未能及時(shí)將患者鼻咽喉、氣管等處積存的呼吸道分泌物、痰液等吸出或排出，加之患者本身肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物、痰液等不易自行清理出呼吸道，隨重力流向肺底，極易出現(xiàn)墜積性肺炎產(chǎn)生墜積性肺炎[10];（7）腦卒中患者若出現(xiàn)丘腦下部功能受損，內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，引起肺動(dòng)脈高壓、肺毛細(xì)血管受損，血漿滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)影響氣體交換從而引起肺水腫，甚至呼吸衰竭[11]；（8）神經(jīng)源性肺水腫（NPE）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的肺水腫，起病急，進(jìn)展快，治療困難，病死率高達(dá)90%。其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為腦卒中時(shí)顱內(nèi)壓增高壓迫重要腦組織，刺激視丘下部及延髓孤束核，導(dǎo)致下丘腦功能紊亂、交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺風(fēng)暴，重要臟器血管、外周血管收縮，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)；同時(shí)交感神經(jīng)持續(xù)興奮導(dǎo)致肺組織中α受體呈持續(xù)高敏感狀態(tài)，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)收縮，肺動(dòng)脈血靜水壓升高，肺血管內(nèi)皮間隙擴(kuò)大，液體滲到肺泡內(nèi)從而導(dǎo)致肺水腫[12-13]。

2 SAP的治療進(jìn)展

SAP患者的活動(dòng)和鍛煉因腦卒中而相應(yīng)減少，活動(dòng)減少與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)減慢之間形成了惡性循環(huán)。因此，呼吸肌訓(xùn)練在肺康復(fù)領(lǐng)域受到密切關(guān)注，訓(xùn)練方法有閾值呼吸肌訓(xùn)練裝置、膈肌起搏訓(xùn)練、縮唇式呼氣訓(xùn)練、胸廓訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練。目前，閾值呼吸肌訓(xùn)練裝置使用廣泛，其原理主要是通過閾值裝置產(chǎn)生恒定且特定強(qiáng)度的流量來鍛煉和改善呼吸肌功能，使得具有慢性氣道限制的患者的肺部運(yùn)動(dòng)能力和耐力有了明顯改觀[14-17]。

2.1 有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化康復(fù)治療

在需要一定耐力的有氧運(yùn)動(dòng)型康復(fù)治療中，患者因?yàn)槟X卒中而致機(jī)體功能整體下降，患者容易感到疲勞，降低了患者對康復(fù)治療的依從性，從而影響到呼吸功能康復(fù)的效果。因此，對于意識清醒、四肢肌力恢復(fù)到可配合的階段時(shí)，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)不但能改善這種情況、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、改善心肺功能、提高生活質(zhì)量，還能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)感覺功能和行走能力[18]。建議腦卒中康復(fù)患者在專業(yè)物理治療師的指導(dǎo)下，早、午餐后1 h，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，一次運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持在45～60 min，6次/周，持續(xù)3月，可顯著提高患者生活質(zhì)量[19-20]。

2.2 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)致病因素

腦卒中患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)是導(dǎo)致肺水腫以及肺功能障礙的重要原因[12-13]。神經(jīng)源性肺水腫的治療主要以降低顱內(nèi)壓、抑制交感神經(jīng)過度興奮的藥物、早期呼吸機(jī)輔助通氣、糖皮質(zhì)激素的使用。及時(shí)降低顱內(nèi)壓可選擇甘露醇、呋塞米等脫水利尿劑，結(jié)合亞低溫治療，同時(shí)可合并使用α受體阻斷劑以舒張肺動(dòng)脈血管。當(dāng)病情危重時(shí)或藥物保守治療無效時(shí)，可行外科開顱瓣減壓術(shù)以清除腦內(nèi)占位病變，降低顱內(nèi)壓。急性腦卒中患者，病情進(jìn)展前，應(yīng)主動(dòng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥如地西泮、嗎啡，以有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，可給予咪唑安定（γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑，可顯著降低腦代謝率、降低顱內(nèi)壓）、芬太尼（作用于阿片受體，短效鎮(zhèn)痛作用）、美托洛爾（β1受體阻斷劑）、可樂定（中樞性α2受體激動(dòng)劑，降低內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放），進(jìn)一步降低體內(nèi)兒茶酚胺的釋放。合理使用糖皮質(zhì)激素能有效控制腦水腫、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，有利于肺泡液的吸收，降低肺泡膜及肺毛細(xì)血管的通透性。機(jī)械通氣、呼吸末正壓通氣打斷了腦缺氧-顱內(nèi)壓增高-神經(jīng)源性肺水腫這一惡性循環(huán)，早期機(jī)械通氣可改善患者預(yù)后[21]。

2.3 輔助訓(xùn)練肌促進(jìn)肺功能康復(fù)

近年來，國內(nèi)外對卒中相關(guān)性肺疾病的診治研究越來越多且成果顯著。有研究為探究聯(lián)合傳統(tǒng)腦卒中康復(fù)治療方式與呼吸肌肉訓(xùn)練活動(dòng)（采用閾值吸氣肌訓(xùn)練機(jī)與閥值正呼氣壓力裝置作呼吸肌肉訓(xùn)練活動(dòng)）對腦卒中患者肺功能康復(fù)效果的差異，招募25位腦卒中患者，其中單純康復(fù)治療組12人，聯(lián)合治療組13人，結(jié)果示聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)治療與呼吸肌肉訓(xùn)練活動(dòng)對腦卒中患者呼氣、吸氣功能有顯著改善作用[22]。 Kim等[23]利用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明個(gè)體化呼吸肌訓(xùn)練機(jī)器與傳統(tǒng)物理康復(fù)運(yùn)動(dòng)結(jié)合治療的方式能有效增強(qiáng)中風(fēng)患者肺功能以及提高其肺容量。其中個(gè)體化呼吸肌訓(xùn)練機(jī)器通過呼吸正壓面罩、高頻胸壁振蕩、顫動(dòng)等功能和裝置來提高咳嗽有效性并降低患上中風(fēng)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[24]。Nakazora[25]通過回顧性分析得出：早期言語康復(fù)治療干預(yù)可縮短急性卒中患者恢復(fù)吞咽能力的時(shí)間，而不會增加吸入性肺炎的發(fā)病幾率。因此，早期恢復(fù)呼吸肌肉訓(xùn)練能縮短患者吞咽功能的回復(fù)時(shí)間，從而減少卒中后相關(guān)肺功能障礙。

2.4 針對吞咽功能恢復(fù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

吞咽功能障礙是造成卒中后相關(guān)肺損傷的重要因素，多數(shù)學(xué)者針對卒中后患者吞咽功能的恢復(fù)做了大量研究。Huang等[26]提出，急性腦卒中患者吞咽功能障礙引起的脫水、營養(yǎng)不良、肺相關(guān)并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響患者肺功能康復(fù)。因此，早期診斷并干預(yù)卒中后相關(guān)吞咽困難情況對預(yù)防患者SAP有重要意義。Bulow等[27]報(bào)道了聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽康復(fù)治療與口咽神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）對急性腦卒中患者口咽部功能的恢復(fù)有積極影響，并且能有效避免吸入性肺炎的發(fā)生。研究通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽康復(fù)治療（包括姿勢調(diào)整、飲食調(diào)整，通過口腔運(yùn)動(dòng)加快口咽部肌肉功能恢復(fù)、通過吞咽操作改善口咽部吞咽障礙以及通過熱觸覺刺激增強(qiáng)感覺輸入）和口咽神經(jīng)肌肉電刺激能顯著改善急性腦卒中患者吞咽困難的癥狀。

綜上，口咽神經(jīng)肌肉電刺激作為傳統(tǒng)吞咽治療（TS）的輔助療法成效明顯。在中等程度吞咽困難的情況下，患者的自主吞咽作用下幾乎不會引起口咽肌肉的收縮。而口咽神經(jīng)肌肉電刺激可以有效避免廢用肌肉萎縮癥，并加強(qiáng)癱瘓性口咽肌肉的收縮。隨意肌肉收縮的肌肉收縮順序和電刺激的順序不同。對于正常的肌肉收縮，I型肌纖維首先被募集，然后是II型肌纖維的募集。而口咽神經(jīng)肌肉電刺激先募集II型肌纖維，后募集I型。在聯(lián)合口咽神經(jīng)肌肉電刺激與傳統(tǒng)口咽肌肉訓(xùn)練治療期間，能夠同時(shí)募集I型和II型肌纖維，從而產(chǎn)生更大的吞咽肌肉力量并增強(qiáng)治療效果效果優(yōu)于NMES或TS單獨(dú)運(yùn)動(dòng)治療吞咽困難。因此電刺激結(jié)合吞咽任務(wù)訓(xùn)練和鍛煉可以增加吞咽興奮性并促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[26]。

2.5 聯(lián)合藥物治療肺功能康復(fù)訓(xùn)練

近年來，國內(nèi)有關(guān)卒中后肺功能康復(fù)的研究層出不窮。馬大亮等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中相關(guān)性肺炎患者采用鹽酸氨溴索進(jìn)行治療，臨床療效確切。崔自芳[29]通過隨機(jī)對照研究表明聯(lián)合采用有創(chuàng)機(jī)械通氣與鹽酸氨溴索靜滴的治療可使老年腦卒中后的重癥肺炎明顯改觀。王本才[30]觀察藥物聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療老年腦卒中合并重度肺炎療效，發(fā)現(xiàn)該方法不僅可以明顯改善心率，還能縮短炎癥收縮時(shí)間，降低死亡率，臨床療效確切。綜上，僅關(guān)注功能恢復(fù)的傳統(tǒng)腦卒中康復(fù)治療無法讓卒中患者達(dá)到滿意的療效[31]，傳統(tǒng)康復(fù)治療聯(lián)合物理因子治療能讓腦卒中患者肺功能得到更好康復(fù)。

3 SAP的預(yù)防

對卒中患者進(jìn)行康復(fù)功能評定，及早發(fā)現(xiàn)有吞咽功能障礙的患者，并積極采取干預(yù)措施，可大大降低誤吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生。如姿勢調(diào)整（腦卒中患者因長期臥床可導(dǎo)致墜積性肺炎，將床頭抬高30°～45°可防止食物反流引起誤吸）、飲食調(diào)整（改善進(jìn)食食物和液體粘稠度）、口咽部肌肉的鍛煉（可通過熱觸覺刺激提高感覺輸入）。

腦卒中患者誤吸發(fā)生率高，因此治療肺部感染應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)常翻身拍背以達(dá)到體位引流目的，同時(shí)要保待呼吸道通暢，必要時(shí)在嚴(yán)格無菌操作下行氣管切開術(shù)，及時(shí)吸痰。而對有意識障礙的患者無法主動(dòng)進(jìn)食水，宜行鼻飼喂養(yǎng)或予腸外營養(yǎng)支持。一旦患者出現(xiàn)感染征象如發(fā)熱（一般超過38.5 ℃）、咳嗽、咳膿痰、肺部聽診于雙下肺聞及肺部中細(xì)濕性啰音、血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值增高等，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)使用相應(yīng)抗生素[32]。

針對卒中后胃酸返流的預(yù)防策略：在臨床上應(yīng)該準(zhǔn)確掌握抑酸藥、脫水藥及糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證和禁忌癥，才能起到預(yù)防胃酸反流的作用，有效的降低相關(guān)性肺炎的病發(fā)率。需要注意的是，對于急性腦卒中患者盡量不用抑酸劑，保持正常的胃酸抑菌能力，防止細(xì)菌在胃內(nèi)定植，達(dá)到降低胃酸返流引起的相關(guān)性肺炎發(fā)生率的目的[33]。

綜上所述，預(yù)防腦卒中患者并發(fā)墜積性肺炎，需要從患者自身機(jī)體機(jī)能、防止細(xì)菌吸入、胃酸反流、免疫障礙、飲食護(hù)理及有效咳痰和排痰等方面出發(fā)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施[34-35]。

4 討論

SAP是腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其預(yù)后較差、死亡率較高。目前臨床上，針對SAP有很多行之有效的治療措施，但由于尚缺乏國際公認(rèn)的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之護(hù)理意識薄弱，導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎因預(yù)防不當(dāng)而加重。

針對卒中患者，應(yīng)做到預(yù)防為主、防治結(jié)合、綜合護(hù)理。通過規(guī)范化護(hù)理，加之合理治療，改善患者吞咽狀況及肢體活動(dòng)狀況，為卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生起到預(yù)防作用。呼吸肌訓(xùn)練，特別是吸氣肌的訓(xùn)練，在呼吸運(yùn)動(dòng)能力、功能狀態(tài)的恢復(fù)，減輕呼吸困難以及提高中風(fēng)患者的生活質(zhì)量中起著重要作用。個(gè)體化呼吸肌肉訓(xùn)練裝置與傳統(tǒng)康復(fù)理療相結(jié)合能顯著改善呼吸肌力量、提高卒中受試者的耐力和運(yùn)動(dòng)能力。目前臨床上多采用聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)治療與呼吸肌肉訓(xùn)練活動(dòng)治療卒中相關(guān)性肺炎，該法不僅可以有效改善卒中相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)，同時(shí)可改善卒中患者神經(jīng)缺損功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。

目前對于腦卒中的肺康復(fù)治療已經(jīng)有了明確的治療方法，但對于某些特殊患者如高位脊髓損傷、腦卒中、呼吸機(jī)輔助通氣、或者意識模糊、肌力尚未恢復(fù)到可配合康復(fù)治療階段的患者的肺康復(fù)具體方法仍需要進(jìn)一步研究，對于卒中后肺康復(fù)治療的機(jī)制也需要進(jìn)一步探討。