范振海 馮源 謝銘 王家輝 章濤 王鈺瑩 余麗梅

[摘要] 目的 觀察兩種干預(yù)措施在外周血血細(xì)胞采集期間低鈣血癥反應(yīng)的發(fā)生情況，為有效預(yù)防和糾正枸櫞酸葡萄糖（acid-citrat dextrose，ACD）不良反應(yīng)提供依據(jù)； 方法 使用COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行外周血血細(xì)胞采集。整群選取遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科和腹部腫瘤內(nèi)科2014年1—12月期間收治的109例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為兩組，觀察組50例，對(duì)照組59例。分別在不同時(shí)機(jī)調(diào)整ACD與全血比例的采集參數(shù)，觀察與分析低血鈣反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 對(duì)照組59例患者中39例（66.1%）出現(xiàn)不同程度的低鈣血癥表現(xiàn)，其中33例需再次或多次靜脈推注葡萄糖酸鈣注射液后方能緩解，而觀察組僅有11例出現(xiàn)了低鈣血癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.0%， 8例需再次靜脈推注葡萄糖酸鈣后癥狀緩解，與對(duì)照組相比，低血鈣不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低（P<0.01）。結(jié)論 在外周血血細(xì)胞采集過(guò)程中，適當(dāng)時(shí)機(jī)下調(diào)ACD與全血比例，可有效降低ACD中毒引起的低血鈣反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；血細(xì)胞采集；枸櫞酸；低鈣血反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（a）-0016-04

Prevention of Hypocalcemia in Collected Blood of Peripheral Blood Colorectal Cancer Patients

FAN Zhen-hai1， FENG Yuan1， XIE Ming2， WANG Jia-hui1，3， ZHANG Tao1， WANG Yu-ying1， YU Li-mei1

1.Key Laboratory of Cell Engineering in Guizhou Province， the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi，Guizhou Province， 563003 China； 2.Department of Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou Province， 563003 China； 3.Department of Abdominal Oncology， the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou Province， 563003 China

[Abstract] Objective This paper tries to observe the occurrence of hypocalcemia during the peripheral blood cell collection by two kinds of interventions and to provide basis for the effective prevention and correction of the toxic reaction of acid-citrate dextrose （ACD）. Methods Peripheral blood cells were collected using a COM.TEC blood cell separator. Group selection 109 patients with colorectal cancer who were admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery and Abdominal Oncology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from January to December 2014 were randomly divided into two groups： observation group （50 cases） and control group （59 cases）. The parameters of ACD and whole blood were adjusted at different timings and the occurrence of hypocalcemia were observed and analyzed. Results In control group， 39 out of 59 patients （66.1%） showed a different degree of hypocalcemia reactions， especially it was worth attention 33 of these patients required repeated or multiple intravenous calcium gluconate injection to relief symptoms. But the incidence of hypocalcemia reactions was 11 out of 50 patients （22.0%） in observation group， only 8 patients needed repeated or multiple intravenous calcium gluconate injection to relief symptoms. Compared with control group， the incidence of hypocalcemia reactionss significantly decreased in observation group （P<0.01）. Conclusion In peripheral blood cell collection process， the appropriate time to reduce the proportion of ACD and whole blood can effectively reduce hypocalcemia caused by ACD poisoning reaction.

[Key words] Colorectal cancer； Blood cell collection； Acid-citrate dextrose； Hypocalcemia reactions

通過(guò)血細(xì)胞分離機(jī)對(duì)所需的外周血血細(xì)胞成分進(jìn)行體外富集是臨床一種常用的操作方法，由于其采集方便，無(wú)需住院、麻醉，且合并癥少，供者易接受，目前已在造血干細(xì)胞移植和腫瘤的免疫細(xì)胞治療中得到廣泛應(yīng)用。與肝素抗凝不同，枸櫞酸鹽具有抗凝作用較為持久，對(duì)體內(nèi)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)影響較小，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，已成為體內(nèi)外常用的抗凝藥物[1-3]。然而在血細(xì)胞采集過(guò)程中，低鈣血癥是枸櫞酸鹽應(yīng)用所引起的最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，若不注意預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，不但影響采集效果，可能使采集中斷，嚴(yán)重者威脅患者生命。對(duì)此，該文整群收集整理遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年1—12月收治的結(jié)直腸癌患者109例作為研究對(duì)象，通過(guò)優(yōu)化采集程序，發(fā)現(xiàn)了一種預(yù)防低鈣血癥的便捷、效佳的枸櫞酸鹽配比新方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院胃腸外科、腹部腫瘤內(nèi)科收治的109例經(jīng)手術(shù)和放化療后行外周血血細(xì)胞采集的結(jié)直腸癌患者，其中男61例，女58例，年齡35～85歲，平均年齡（57.92±11.35）歲，109例患者中TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者47例，Ⅲ期患者39例，Ⅳ期患者23例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 對(duì)照組采集全程枸櫞酸葡萄糖（acid-citratedextrose，ACD）與全血比例于設(shè)置為1：10， 觀察組ACD與全血比例則設(shè)置為采集剛開(kāi)始時(shí)的1∶10，機(jī)器運(yùn)行至循環(huán)1 600 mL后的1∶12。觀察組：共50例，其中男26例、女24例、平均年齡（58.36±10.62）歲，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者19例、Ⅲ期患者21例、Ⅳ期患者10例；對(duì)照組：共59例，其中男32例、女27例、平均年齡（57.43±12.41）歲，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者28例、Ⅲ期患者18例、Ⅳ期患者13例； 兩組患者在性別、年齡、分期各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血細(xì)胞采集 患者血液采集前行血常規(guī)檢測(cè)，采用德國(guó)Fresenius Kabi公司生產(chǎn)的COM.TEC型血細(xì)胞分離機(jī)autoMNC程序，依據(jù)患者身高、體重、紅細(xì)胞壓積（haematocrit，HCT）、WBC、血小板計(jì)數(shù)等數(shù)據(jù)設(shè)置參數(shù)，也可根據(jù)患者自身情況稍作調(diào)整，平均血液流量45～50 mL/min，處理血量范圍2 700～4 000 mL，平均3 200 mL。

1.2.2 低鈣血癥反應(yīng)程度及補(bǔ)鈣方法 采集過(guò)程中如出現(xiàn)口唇、面部或四肢末端麻木等低血鈣癥狀，立即給予葡糖糖酸鈣注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H33021679） 10 mL緩慢靜脈推注，10 min后如癥狀無(wú)緩解或之后低血鈣癥狀再次出現(xiàn)，則再次給予葡萄糖酸鈣注射液10 mL，直至癥狀完全緩解為止。對(duì)照組和觀察組中，進(jìn)一步按靜脈推注葡萄糖酸鈣總量10 mL患者定義為輕度低鈣血癥組，≥20 mL患者定義為中度低鈣血癥組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)比較組間低血鈣推注葡萄糖酸鈣的發(fā)生率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組59例結(jié)直腸癌患者外周血血細(xì)胞采集過(guò)程中：39例（66.1%）出現(xiàn)輕中度的低鈣血癥表現(xiàn)，其中6例次發(fā)生輕微的口周、四肢麻木，經(jīng)1次緩慢靜脈推注葡萄糖酸鈣對(duì)癥處理后癥狀完全緩解，33例次需再次或多次靜脈推注葡萄糖酸鈣注射液方能緩解，而觀察組僅有11例出現(xiàn)了輕、中度低鈣血癥臨床表現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.0%，其中3例次臨床癥狀輕微，8例次經(jīng)再次靜脈推注葡萄糖酸鈣后癥狀緩解，與對(duì)照組相比，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低（P<0.01），見(jiàn)表1。

3 討論

體外抗凝研究發(fā)現(xiàn)[4]，只有當(dāng)血液中枸櫞酸濃度達(dá)到4 mmol/L，鈣離子濃度降低0.3 mmol/L情況下，才能達(dá)到有效的抗凝作用；隨著抗凝強(qiáng)度的增加、患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，同時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)也大大增強(qiáng)。枸櫞酸鈉可與血液中的Mg2+螯合，引起低鎂血癥，同時(shí)形成的枸櫞酸鈣、鎂離子復(fù)合物可被肝臟、腎臟及肌肉組織所攝取進(jìn)一步代謝為碳酸氫鹽、鈣和鎂離子，大量碳酸氫鹽在體內(nèi)蓄積，可引起代謝性堿中毒[5]。在外周血血細(xì)胞采集過(guò)程中，當(dāng)處理血量大、血液流速快，ACD與全血比例過(guò)高時(shí)，大量枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)或存在肝腎功能不全超出其代謝能力，就可能出現(xiàn)枸櫞酸中毒癥狀，輕者表現(xiàn)為口周、面部、四肢末端麻木及針刺感，手足抽搐，重者可出現(xiàn)廣泛出血、低血壓、心律失常甚至心臟驟停。

由于治療目的所需采集血液成分、細(xì)胞總量及采血設(shè)備的不同，因此患者采血時(shí)間及ACD不良反應(yīng)的發(fā)生率也不盡相同。在采集過(guò)程中，既要保證輸注足夠劑量的抗凝劑ACD將鈣離子降至達(dá)到抗凝作用所需濃度，同時(shí)又要盡可能減少ACD輸注量避免不良反應(yīng)。Bolan等人[6]發(fā)現(xiàn)在不補(bǔ)充任何鈣劑情況下，低血鈣反應(yīng)的發(fā)生率為54%，其中中重度發(fā)生率為28%。與之相比，該研究低血鈣反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)66.1%，主要原因可能為該研究采集對(duì)象為年齡偏大的結(jié)直腸癌患者，而其他研究多為年輕的健康供血者。胃腸道在鈣離子攝取、吸收過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用，胃腸惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及離子紊亂的幾率往往較其它惡性腫瘤患者要高，由于機(jī)體老化.肌肉萎縮，肝腎等重要臟器功能衰退，老年胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生呈一定的負(fù)相關(guān)[7-9]。

該研究考慮到研究對(duì)象老年人機(jī)體功能與腫瘤類(lèi)型的特殊性，在常規(guī)ACD輸注量基礎(chǔ)上，對(duì)采集參數(shù)進(jìn)行了優(yōu)化，即當(dāng)血細(xì)胞分離機(jī)運(yùn)行至循環(huán)血量達(dá)1 600 mL（約占血液總量的1/3）后將ACD與全血的比例由1∶10降至1∶12，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，觀察組低血鈣反應(yīng)的發(fā)生率從原來(lái)的66.1%降至22.0%，尤其是中度低血鈣的發(fā)生明顯減少。宋瑋[10]在機(jī)采血小板患者中通過(guò)口服補(bǔ)充20 mL鈣劑后，ACD不良反應(yīng)的發(fā)生率從原來(lái)的23.46%降為8.4%。該次采取的措施與之相似，均顯著降低了低鈣血癥反應(yīng)的發(fā)生。