張學菊 馮利鶴 劉萬勝

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)通氣治療兒童阻塞性睡眠呼吸障礙的臨床效果。 方法 方便選取2014年12月—2016年12月該院經(jīng)多導睡眠儀監(jiān)測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的腺樣體扁桃體肥大患兒25例，采用無創(chuàng)通氣治療。所有患兒在采用無創(chuàng)通氣治療后再采用多導睡眠儀監(jiān)測，將治療前后患兒的呼吸參數(shù)變化進行配對檢驗。 結(jié)果15例患兒在術前采用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，術中無麻醉并發(fā)癥，術后無拔管困難。治療前，患兒AHI指數(shù)為（50.4±25.5）/h，OAI為（18.2±16.9）/h，ODI為（34.9±29.5）/h，最低血氧飽和度為（56.1±24.9）%。治療后，患兒呼吸暫停和打鼾消失，呼吸費力減輕，日間精神狀態(tài)得到明顯改善。經(jīng)實驗室指標發(fā)現(xiàn)，阻塞性呼吸暫停指數(shù)、最低血氧飽和度、氧減指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)與治療前相比均得到明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)通氣治療在兒童阻塞性呼吸睡眠障礙治療中取得了良好的臨床效果，患兒呼吸暫停低通氣指數(shù)得到明顯好轉(zhuǎn)。

[關鍵詞] 無創(chuàng)通氣治療；阻塞性呼吸睡眠障礙；慢性呼吸衰竭；臨床效果

[中圖分類號] R766 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（a）-0004-03

Noninvasive Ventilation in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Children

ZHANG Xue-ju， FENG Li-he， LIU Wan-sheng

Department of Pediatrics， Laiwu Steel Group Hospital， Laiwu， Shandong Province， 271126 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of noninvasive ventilation in the treatment of obstructive sleep apnea in children. Methods Convenient selected a total of 25 children with adenoid tonsil hypertrophy diagnosed by obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in our hospital from December 2014 to December 2016 were treated with noninvasive ventilation. All children were treated with noninvasive ventilation and then monitored by multi - sleep monitor. The changes of respiratory parameters were matched before and after treatment. Results nasal continuous positive pressure ventilation was used in 15 cases before operation. There was no anesthesia complication during the operation and no difficulty in extubation after operation. Before treatment， the AHI index of children was （50.4±25.5） /h， OAI was （18.2±16.9） /h， ODI was （34.9±29.5） /h， and the lowest oxygen saturation was （56.1±24.9）%. After treatment， apnea and snoring disappeared， breathing effort reduced， and daytime mental status improved significantly. The laboratory indicators found that obstructive apnea index， minimum oxygen saturation， oxygen desaturation index， apnea hypopnea index were significantly improved compared with before treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Noninvasive ventilation has achieved good clinical results in the treatment of obstructive sleep apnea in children， and apnea hypopnea index in children has been improved significantly.

[Key words] Noninvasive ventilation treatment； Obstructive sleep apnea； Chronic respiratory failure； Clinical effect

無創(chuàng)通氣治療是無需建立人工呼吸道，對患者進行呼吸支持治療的一種通氣治療方式，主要在各種慢性和急性呼吸衰竭疾病的治療中加以應用。目前在對睡眠呼吸障礙疾病治療中主要采用無創(chuàng)呼吸機治療，這也是對成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療的一種重要手段[1]。而兒童采用無創(chuàng)通氣則可以針對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）進行有效治療，同時還可以治療因各種原因所導致的兒童呼吸功能不全等疾病，避免建立人工呼吸道，從而減少對患兒身心造成創(chuàng)傷，也大大減少了氣管插管并發(fā)癥問題發(fā)生[2]。該文就對無創(chuàng)通氣治療在兒童阻塞性睡眠呼吸障礙疾病中的應用效果進行探討，方便選取該院2014年12月—2016年12月收治的行腺樣體扁桃體切除術的OSAHS患兒25例，在圍手術期采用無創(chuàng)通氣治療，對其臨床應用效果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的因呼吸道梗阻引起的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，或是慢性呼吸衰竭并行無創(chuàng)呼吸機支持治療的患兒臨床資料，對所有患兒進行定期隨訪。其中因呼吸道梗阻性疾病引起呼吸衰竭或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒有25例，并接受無創(chuàng)通氣治療。該研究經(jīng)過倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書?；颊呒{入標準為：因張口呼吸、打鼾接受手術治療，但不能糾正的低氧血癥者；慢性呼吸衰竭在經(jīng)過常規(guī)吸氧不能得到緩解者。排除標準：出現(xiàn)呼吸抑制，呼吸道分泌物較多，焦慮不安不能配合治療，不能適應面罩或是血流動力學不穩(wěn)定者。其中男性13例，女性12例；年齡2～11歲，平均年齡為（5.64±4.73）歲。而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病因主要包括有扁桃體肥大和單純腺樣體肥大，在行腺樣體扁桃體切除術后采用無創(chuàng)通氣支持治療。

1.2 方法

①治療前的準備：在采用無創(chuàng)通氣治療前對所有患兒進行常規(guī)病史詢問及體格檢查，采用多導睡眠監(jiān)測儀包括氧減指數(shù)、阻塞性呼吸暫停指數(shù)、最低血氧飽和度、睡眠結(jié)構、中樞性呼吸暫停指數(shù)、低通氣指數(shù)、呼吸暫停等[3]。②治療過程：在患兒睡眠中行呼吸機壓力滴定，在呼吸機治療的同時對患兒的脈搏血氧進行監(jiān)測，經(jīng)皮CO2監(jiān)測、多導睡眠監(jiān)測等。無創(chuàng)通氣治療包括有雙水平呼吸道正壓通氣治療和持續(xù)呼吸道正壓通氣治療兩種模式，根據(jù)患兒中樞性是否存在通氣不足，根據(jù)患兒呼吸系統(tǒng)狀況來設定壓力，如呼吸頻率、呼吸道阻力、肺的順應性[4]。③治療后的評估：在治療后連續(xù)使用呼吸機治療，并對脈搏進行監(jiān)測。次日清晨對患兒呼吸機使用情況進行回顧，包括有面罩漏氣、依從性、血氣、經(jīng)皮CO2水平等指標。必要時對壓力進行調(diào)整，直到符合患兒呼吸機治療的耐受性，確保心率、呼吸頻率及血氣等各項指標均在正常范圍內(nèi)。

1.3 治療維持

對于扁桃體肥大、單純腺樣體肥大所導致的OSHAS患兒中，在行腺樣體扁桃體切除術前采用無創(chuàng)通氣治療，術后根據(jù)患兒的呼吸頻率及Sa（O2）等情況再判斷是否需要繼續(xù)采用無創(chuàng)通氣治療[5]。

1.4 治療隨訪

在患兒出院前醫(yī)護人員需要進行無創(chuàng)呼吸機的使用和保養(yǎng)、以及患兒使用無創(chuàng)通氣治療的重要性、心肺復蘇培訓和危重情況識別等知識，讓家長具備照顧患兒、護理和觀察的能力。出院后根據(jù)患兒病情實際情況進行6個月的隨訪，隨訪主要包括對患兒的病史詢問，體格檢查及多導睡眠儀監(jiān)測，呼吸機壓力調(diào)試等，并對相關指標進行評估。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對該組研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析與處理，其中計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療情況

該組共有25例患兒接受無創(chuàng)通氣治療，患兒多為扁桃體肥大或是單純腺線體肥大，肥胖或是具有其他基礎性疾病。其中有2例患兒可能具有喉軟化癥、腦性癱瘓、顱面畸形、精神運動發(fā)育遲緩等導致上呼吸道梗阻的疾病。另有2例患兒具有閉塞性細支氣管炎。15例腺樣體扁桃體肥大患兒中行腺樣體扁桃體切除術，術后經(jīng)多導睡眠儀監(jiān)測發(fā)現(xiàn)仍有OSHSA殘留，在圍手術期繼續(xù)采用無創(chuàng)通氣治療。其中有10例患兒在行腺樣體扁桃體切除術后繼續(xù)采用家庭無創(chuàng)通氣治療，另有5例患兒因經(jīng)濟原因未繼續(xù)進行家庭治療。其中有2例肥胖患兒在術后進行6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒夜間呼吸平穩(wěn)，打鼾消失，無憋氣針狀，無需繼續(xù)進行治療。1例肥胖患兒在家庭采用無創(chuàng)通氣治療后無憋氣癥狀，BMI指數(shù)由25.2 kg/m2減輕至19.5 kg/m2，夜間打鼾消失，停止家庭無創(chuàng)通氣治療。

2.2 無創(chuàng)通氣治療前后睡眠呼吸參數(shù)監(jiān)測比較

治療前后，患兒呼吸暫停和打鼾消失，呼吸費力減輕，日間精神狀態(tài)得到明顯改善。經(jīng)實驗室指標發(fā)現(xiàn)，阻塞性呼吸暫停指數(shù)、最低血氧飽和度、氧減指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)與治療前相比均得到明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。見表1。

3 討論

該組針對因呼吸道梗阻而引起睡眠呼吸障礙的患兒進行無創(chuàng)通氣治療，在治療后對患兒進行6個月的隨訪，認為在兒童中可以有效實施無創(chuàng)通氣治療，有助于糾正患兒因呼吸道梗阻而導致慢性呼吸衰竭和呼吸異常等疾病，從而避免了因建立人工呼吸道而導致的相關并發(fā)癥問題的發(fā)生，有助于患兒身心健康。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征主要是由于腺樣體或扁桃體肥大，從而造成呼吸道梗阻，因此在兒童OSHSA治療中主要是采用腺樣體扁桃體切除術來進行治療，無需通過無創(chuàng)通氣治療，和成人治療方法相比具有明顯的差異[6]。但對于部分患兒因肥胖、上呼吸道解剖結(jié)構異常、重度OSHSA、合并顱面畸形等患兒，采用手術治療的效果并不十分理想，患兒術后仍然有睡眠呼吸暫停等癥狀，此外還有除阻塞性因素而導致睡眠呼吸暫停的患兒均需要采用無創(chuàng)通氣治療，由于兒童的年齡小，需要選擇合適的呼吸機模式，對呼吸機的壓力進行調(diào)試，確保治療效果。。因此相關醫(yī)學研究人員指出無創(chuàng)通氣治療可用于腺樣體、扁桃體手術治療無效或是禁忌的OSHSA患兒[7]。該組研究中部分OSHSA患兒伴有基礎性疾病，不能進行腺樣體、扁桃體切除術，或是術后仍然存在上呼吸道梗阻，因此手術治療方式并不能解決所有問題，部分OSHSA患兒需要采取無創(chuàng)通氣治療[8]。

有研究[9]針對因肥胖、上呼吸道軟組織松弛而導致的梗阻患兒12例，其中有5例患兒為OSHSA并伴有黏多糖病，因呼吸衰竭、肺炎入院接受治療，在患兒住院期間，夜間睡眠時存在嚴重的打鼾和呼吸暫停癥狀，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測確診為重度OSHSA，因患兒呼吸道梗阻是由多方面因素所導致，具有腺樣體、扁桃體肥大、咽部軟組織增厚、肥胖等，因原發(fā)病導致呼吸肌群力量下降，對膈肌運動造成影響，并存在中樞性通氣不足，在采用無創(chuàng)通氣治療后呼吸衰竭得到糾正，治療后患兒的AHI為（5.6±2.3）/h，OAI為（3.4±1.8）/h，ODI為（6.1±1.7）/h，與治療前相比患兒呼吸衰竭等癥狀得到明顯改善，通氣量提高，呼吸肌負荷減輕，使患兒睡眠結(jié)構紊亂等癥狀得到糾正（P<0.05）。該組25例患兒在治療后AHI指數(shù)為（5.3±1.7）/h，OAI為（1.4±0.7）/h，ODI為（3.4±2.2）/h，最低血氧飽和度為（91.6±3.4）%。與該組患兒在治療后的各項睡眠呼吸參數(shù)監(jiān)測相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患兒在治療后呼吸暫停和打鼾等癥狀消失，呼吸費力減輕，日間精神狀態(tài)得到明顯改善。

有學者[10]針對重癥肺炎后閉塞性細支氣管炎患兒5例進行研究，所有患兒均為腺病毒感染所導致，患兒因細支氣管管腔狹窄，患兒表現(xiàn)為呼吸困難，持續(xù)性喘息，慢性呼吸衰竭等，在患兒住院期間采用空氧混合氣流進行鼻持續(xù)正壓通氣治療，一旦停止治療則會發(fā)生低氧血癥和呼吸困難，因此嘗試采用鼻面罩家用持續(xù)正壓通氣治療，并聯(lián)合家用制氧機進行治療，發(fā)現(xiàn)患兒對呼吸機的耐受性較好，所表現(xiàn)的SpO2在正常范圍。在對患兒進行3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒最低SpO2在0.67～0.84的有3例，≥0.86的有2例，其中有1例≥0.92，與無創(chuàng)通氣治療前相比均明顯提高。

曾憲炳[6]等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，行腺樣體扁桃體切除術的OSHSA患兒（觀察組）和行其他全麻手術的無睡眠呼吸障礙兒童（對照組）相比，呼吸抑制劑對OSHSA患兒的影響更加敏感，在麻醉誘導后對單位時間內(nèi)通氣量進行測定，并再注射芬太尼后再次對單位時間內(nèi)的通氣量進行測定，發(fā)現(xiàn)與同年齡對照組兒童相比，OSHSA患兒雖然CO2濃度升高，但仍有呼吸抑制，采用阿片止痛劑使呼吸抑制加劇。其中有37%的患兒出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，需要采用呼吸支持治療。在麻醉插管過程中，OSHSA患兒與對照組兒童相比呼氣末的CO2較高，表明OSHSA患兒并不是上氣道阻力增加，而是呼吸調(diào)控存在異常，增加了麻醉時呼吸抑制風險。有1例重度OSHSA患兒因多種因素未采用持續(xù)正壓通氣治療，在全麻下行腺樣體扁桃體切除術，由于自主呼吸恢復緩慢，不得不將拔管時間延長，與其他患兒相比約延長了有1.5 h。該組15例患兒在術前采用鼻持續(xù)正壓通氣，術中無麻醉并發(fā)癥，術后無拔管困難[11-12]。

在無創(chuàng)通氣治療后常見有面部皮膚壓傷或鼻部癥狀等不良反應，如鼻腔干燥、流鼻涕、鼻出血等，在涂潤滑油和鼻炎治療后均得到好轉(zhuǎn)，對無創(chuàng)通氣治療效果并不產(chǎn)生影響[13]。但需要注意的是，對于長期采用無創(chuàng)通氣治療患兒應避免產(chǎn)生面部發(fā)育畸形風險，需要對患兒進行定期隨訪，隨著兒童生長發(fā)育，需要對面罩大小及持續(xù)正壓通氣治療的壓力進行調(diào)整，并定期對患兒上下頜骨加以評估，從而預防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-10-09）