茍弘萍 鄭涵 董湘玉

【摘要】暈厥是兒科常見急癥，是由于短暫的全腦低灌注導致的一過性意識喪失及體位不能維持，具有起病迅速、持續(xù)時間短、可自行恢復等特點。因其反復發(fā)作性，暈厥常導致兒童軀體及心理的傷害，甚至發(fā)展為抑郁癥及心理行為發(fā)育障礙。此外，這種突發(fā)的頭暈或者暈厥常會導致持續(xù)的發(fā)病率上升、生活質量下降以及高衛(wèi)生保健費用，已成為暈厥兒童及父母非常關注和焦慮的問題。本文就兒童暈厥分類、兒童時期心理發(fā)展特點及暈厥兒童心理狀況、以及暈厥兒童出現(xiàn)一定程度心理問題可能發(fā)生機制進行綜述。

【關鍵詞】兒童；自主神經(jīng)介導性暈厥；心身障礙

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.36..03

【Abstract】Syncope is a common pediatric emergency，is due to transient cerebral hypoperfusion leads to a loss of consciousness and position can not be maintained，with rapid onset，short duration，self-recovery and so on.Because of its recurrent nature， syncope often lead to physical and psychological harm to children，and even develop into depression and psychological and behavioral disorders.In addition，such sudden dizziness or syncope often leads to a sustained increase in the incidence，a decline in the quality of life，and a high cost of health care，which has become a matter of great concern and anxiety to children who have syncope and their parents.This article reviews the classification of syncope in children， the characteristics of psychological development in childhood，the psychological status of children with syncope，and the possible mechanism of the psychological problems in children with syncope.

【Key words】Children；Neurocardiogenic syncope；Psychosomatic disorder

1 兒童暈厥的種類及特點

暈厥（syncope）是由于一過性腦供血減少或中斷導致的臨床急癥，主要表現(xiàn)為一過性意識喪失，伴有肌張力喪失、自主體位不能維持而摔倒，過程多為短暫性、自限性[1]。它是兒童和青少年期常見疾病，臨床上直立傾斜實驗是其重要的診斷方法之一[2]。據(jù)國內(nèi)報道，暈厥發(fā)作存在晝夜節(jié)律，不同時間段內(nèi)的發(fā)作頻次存在性別和年齡差異[3]。兒童暈厥的病因復雜，主要包括自主神經(jīng)介導性暈厥和心源性暈厥，另有少部分患兒目前病因不明[4]。全國多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)介導性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎疾病，占70%～80%，心源性暈厥占2%～3%，另外約20%為不明原因暈厥[5]。

（1）自主神經(jīng)介導性暈厥

自主神經(jīng)介導性暈厥（neurally mediated NMS）是以由自主神經(jīng)介導的反射調節(jié)異常或自主神經(jīng)功能障礙作為主要因素所導致的暈厥，多為功能性疾病[6]。自主神經(jīng)介導性暈厥主要包括：血管迷走性暈厥（血管抑制型、心臟抑制型、混合型）、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓、境遇性暈厥、頸動脈竇敏感綜合征。其中血管迷走性暈厥及體位性心動過速綜合征為最主要的血流動力學類型，約占自主神經(jīng)介導性暈厥患兒的95%?；谧灾魃窠?jīng)在兒童時期的發(fā)育特點，絕大多數(shù)患兒發(fā)病年齡在5歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導性暈厥的特殊類型之一[7]。

自主神經(jīng)介導性暈厥通常有三個階段：第一階段稱為前驅階段，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，患者經(jīng)常會復發(fā)，出現(xiàn)頭暈、腹痛、惡心、聽覺或視力的變化，甚至頭痛和意識變化。第二階段以意識喪失為特征，持續(xù)時間從幾秒到幾十秒不等，不被病人記住，有些人感覺到“斷開”的感覺，能聽到聲音，但無法回應。第三個階段為恢復期，持續(xù)5至30分鐘，其特征為疲勞、眩暈、虛弱、頭痛和惡心，隨后恢復正常，有些患者可能會持續(xù)更久[6]。

（2）心源性暈厥

心源性暈厥是由心臟的結構或節(jié)律異常為主要因素導致的暈厥，其核心是心臟有效射血減少或停止，導致心輸出量不足，進而引起腦缺血[4]。文獻報道，心源性暈厥的發(fā)病年齡較自主神經(jīng)介導性暈厥的發(fā)病年齡偏小，但男女比例無明顯差異，其誘因主要為運動及精神緊張[8]。兒童及青少年運動性猝死也多為心源性暈厥，故兒科臨床醫(yī)生應提高對心源性暈厥的認識，盡早識別及處理，降低猝死風險。在診斷過程中應細致排查此類病因，及時發(fā)現(xiàn)診斷線索。金紅芳等[9]報道，改良Calgary暈厥癥狀評分可作為臨床上鑒別心源性暈厥和血管迷走性暈厥的初步方法，具有較高的靈敏度和特異度；評分≤-3高度提示兒童心源性暈厥的可能。此外，Zhang等[10]研究發(fā)現(xiàn)心電圖異常以及運動誘發(fā)暈厥也是心源性暈厥的高危因素，對于心源性暈厥的診斷具有提示意義。

（3）不明原因性暈厥及假性暈厥

目前，兒童暈厥仍有20%左右原因不明。兒童暈厥因不管可知的病因如何，突發(fā)事件的致病性最終歸因于心輸出量減少或外周血管擴張或兩者共同作用，導致腦血流量的減少，意識和姿勢喪失。但臨床上還有一些疾病[11，12]：包括癲癇、代謝紊亂（如低血糖、低氧血癥、過度通氣導致低碳酸血癥）以及精神心理因素，也會導致意識障礙，易誤診為暈厥。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導致的發(fā)作性意識喪失，在臨床上，醫(yī)生應嚴格進行鑒別診斷。

2 兒童時期心理發(fā)展特點

兒童處于心理形成和發(fā)展的重要階段，其心理發(fā)展有多方面的特征，由于其自身心理發(fā)展的不成熟性，容易受外界的影響，這也是兒童相較成年人更容易出現(xiàn)心身障礙的基礎原因。其中，不同年齡階段兒童心理發(fā)展又各有特點。

（1）學齡前期兒童的心理發(fā)展

學齡前期兒童，隨著生理和心理的發(fā)展，孩童開始學習如何在這現(xiàn)實的社會環(huán)境里學會自行生活。因其運動與知覺機能進步，孩童的生活范圍大為擴展，他們喜歡到處探索，了解外界環(huán)境，并試圖自己處理、解決問題。同時，如果不能按照自己的欲望或行動的意思去表現(xiàn)，受到阻撓，孩子們就會容易產(chǎn)生“罪惡感”[13]。

（2）學齡期兒童的心理發(fā)展

學齡期是指6至11～12周歲，此期兒童正處于小學階段，是為一生的學習活動奠定基礎知識和學習能力的時期，是心理發(fā)展的一個重要階段。兒童開始接受正規(guī)教育，承擔一定的社會義務。社會地位、交往范圍、生活環(huán)境都發(fā)生了巨大變化，兒童心理發(fā)生質的飛躍。各種感覺的感受性不斷提高，注意的穩(wěn)定性逐漸延長，范圍逐漸擴大，注意的轉移逐漸靈活協(xié)調。此期，兒童多面臨角色轉換問題。學齡期兒童的任務明顯較以往增多，此期主要心理矛盾就是學校適應問題、同學之間的社會交往問題[14]。兒童心因性疾病多發(fā)生與學齡期，可能與學齡期角色轉換有關，對于常常突發(fā)的暈厥，很大程度上會影響患兒的心理健康。

（3）青春發(fā)育期兒童的心理發(fā)展

青春發(fā)育期以少年期為主，主要指11～12歲至15～16歲，這個時期的兒童正處于初中階段。少年期是個體生理迅速發(fā)育直至成熟的一段時期。該階段的兒童生理、心理和社會性發(fā)展方面都出現(xiàn)顯著的變化，其主要特點是身心發(fā)展迅速而又不平衡，是經(jīng)歷復雜發(fā)展，又充滿矛盾的時期，因此也被稱為困難期或危機期。

少年期生理發(fā)展的加速和性成熟的加速，使少年兒童對自己的生理狀況不適應，甚至會對這種突然到來的急速發(fā)育產(chǎn)生陌生感與不平衡感，從而出現(xiàn)諸多心理生物性紊亂。由于對生理變化的不適應，他們會對癥狀過分夸大，乃至造成情緒緊張和焦慮。嚴重時會影響學習和健康。青春發(fā)育期較易出現(xiàn)的心理疾病有神經(jīng)癥、病態(tài)人格、躁狂癥等[15]。

3 暈厥兒童心理狀況及發(fā)生機制

暈厥為兒童時期常見急癥，占急診量的1～2%[16]。國內(nèi)資料顯示20%～30%的5～18歲兒童至少經(jīng)歷過1次暈厥。其中，發(fā)生率，女性高于男性。反復的暈厥發(fā)作嚴重影響兒童的身心健康及學習、生活質量[5]。

（1）暈厥兒童心理狀況

兒童時期暈厥，血管迷走性暈厥占自主神經(jīng)介導性暈厥絕大部分。因此，有國內(nèi)學者[17]通過兒童“抑郁障礙自評量表”及“焦慮性情緒障礙篩查表”探討了血管迷走性暈厥兒童的心理因素。研究發(fā)現(xiàn)兒童血管迷走性暈厥與焦慮、抑郁關系密切，暈厥兒童較健康兒童食欲減少，軀體化癥狀、煩惱、抑郁情緒及喪失信心增加。此外，軀體化或驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社會恐怖與學校恐怖普遍存在。有外文報道[18，19]，通過向父母及患兒收集兒童行為量表（CBCL）調查問卷。研究發(fā)現(xiàn)，在自主神經(jīng)介導性暈厥的兒童中發(fā)現(xiàn)存在顯著的情緒-行為問題，特征是戒斷、焦慮、抑郁和軀體疾病。

（2）暈厥兒童心理問題發(fā)生機制

目前，針對暈厥兒童心理問題發(fā)生機制，國內(nèi)外研究報道極少。據(jù)國外研究報道，兒童意識喪失與患者的精神病理學易感性相關[20，21]。伴有暈厥發(fā)作的兒童顯出戒斷、抑郁、身體癥狀、焦慮和抑郁的情緒狀態(tài)，并且容易出現(xiàn)更加面向內(nèi)部化方面的情緒和行為問題。對于暈厥兒童，沒有器官病理學并不能排除心理障礙的存在。

對于兒童，“身體”是孩子唯一一個幾乎在語言發(fā)展之前，通過它來表達情緒的主要工具之一。因此，在心理痛苦的情況下，孩子通過訴諸軀體癥狀，表達情緒，阻止精神心理狀況[22]。兒科暈厥患者使用以“爆發(fā)性”為主的處理壓力事件的方式，這與采用“心理和情緒”過程解決問題的同齡人相比，顯示出了更低的解決問題能力，表現(xiàn)出更大的社會退縮狀態(tài)。

此外，有國外文獻[6]報道，從心理學的角度，自主神經(jīng)介導性暈厥患兒存在創(chuàng)傷性區(qū)域，這一區(qū)域的特點是焦慮和或抑郁、自我退縮、軀體化抱怨等。報道指出，創(chuàng)傷發(fā)展區(qū)域可能與依戀病理學有關。據(jù)這種病理學，早年混亂的依戀關系，致使父母不能給兒童提供一個容忍和化解情緒問題的“工具”[23]。據(jù)國外學者Schore JR和Schore AN的觀點[24]，早期的親子關系環(huán)境，通過激活、喚醒非常高水平的壓力反應，且不提供修復過程，會誘發(fā)孩子處于恐懼、憤怒、痛苦，分離等消極情感的持續(xù)創(chuàng)傷狀態(tài)。混亂的依戀體驗被無意識地印在嬰兒的右腦中，并編碼了情緒調節(jié)策略的不足，這些策略在情感人際壓力的瞬間觸發(fā)，導致兒童容易出現(xiàn)精神心理問題。實際上，在發(fā)生諸如哀悼，父母分離，疾病，住院等壓力事件時，兒童機體在產(chǎn)生防御反應時，可能會重新激活這些未經(jīng)治療的兒童、青少年創(chuàng)傷區(qū)域，引發(fā)真正的“心身”反應，導致軀體癥狀。

4 結 語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式改變，醫(yī)學理念更加注重患者的身心健康，尤其是身心還不成熟的兒童。隨著本類疾病的臨床研究不斷深入，人們逐漸認識到，反復的頭暈或者暈厥，及持續(xù)性癥狀對兒童身心健康造成了嚴重影響，是父母和孩子非常焦慮和擔憂的問題。兒童暈厥中，自主神經(jīng)介導性暈厥為最常見的暈厥類型，其發(fā)病率約為70%，一般為良性病因。自主神經(jīng)介導性暈厥可能是心身疾病潛在精神病理學脆弱性的表達。從軀體角度，通常兒童暈厥發(fā)作是通過良性的血管迷走神經(jīng)反應來表現(xiàn)，并且在情緒行為方面伴隨著內(nèi)化癥狀（焦慮，抑郁，退縮和軀體疾病），是通過失去意識來維護機體的防御機制。因此，兒童暈厥臨床診斷中，除了嚴格區(qū)分暈厥與“假性暈厥”，充分認識自主神經(jīng)介導性暈厥，重視心源性暈厥的識別；我們還應該認識到，對于暈厥患兒，僅通過對“心身障礙”方面的評估，對兒童年齡段的暈厥的治療似乎是無用的，兒童暈厥可能是心身疾病潛在精神病理學脆弱性的表達。因此，我們同時要注意跨學科的聯(lián)系，通過重建正確的心靈聯(lián)系來促進生理恢復正常。

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本文編輯：李 豆