盛萍 姜洪池

中國“膽道外科之父”黃志強將膽胰結(jié)合部喻之為膽道流域與胰管流域結(jié)合的“樞紐工程”，一個無法代替的奇妙結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)著結(jié)構(gòu)-體液調(diào)控-神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)高度協(xié)調(diào)的“系統(tǒng)工程”[1]。目前針對膽胰匯合部(choledocho-pancreato-duodenal- junction，CPDJ)邊界范圍，仍存在爭議。狹義的概念僅包括膽管、胰管與十二指腸交匯的區(qū)域，即Vater壺腹區(qū)或十二指腸乳頭部；廣義的概念包括膽總管第3、4段，胰頭(包含胰管終末段)，十二指腸第2、3段，故有膽胰腸結(jié)合部之稱。本文敘述討論的損傷為CPDJ廣義定義上的損傷。CPDJ損傷不同于單純的膽管損傷、胰管損傷或是十二指腸損傷，多為醫(yī)源性損傷造成，且由于其解剖及生理功能的復(fù)雜性，損傷較為隱蔽，損傷后易發(fā)生延誤診斷，并發(fā)癥較為嚴重，病死率極高。故預(yù)防CPDJ醫(yī)源性損傷的發(fā)生極為重要。

一、CPDJ損傷的原因

多種原因可共同造成CPDJ損傷，主要可概括為解剖變異，病理性因素及醫(yī)源性因素，其中醫(yī)源性因素影響十分重要，所以需要重視。作者將其原因概述如下：

1.解剖變異 目前臨床上對于CPDJ的解剖分型如下：Ⅰ型：膽總管與胰管完全分開，分別開口于十二指腸降部的不同部位；Ⅱ型：膽總管與胰管分開并行于十二指腸壁內(nèi)進入同一乳頭分別開口；Ⅲ型：膽總管與胰管匯合成共同通道，以同一開口于十二指腸大乳頭(占82%)[2]。

解剖變異因素：①存在乳頭旁憩室伴壺腹開口部位異常，使膽總管下段進入十二指腸角度發(fā)生較大的改變。十二指腸大乳頭多位于降部中1/3處，可變異為十二指腸降部上1/3或下1/3處；②膽總管位于胰后淺溝內(nèi)，表面無胰腺組織覆蓋，或僅有薄層或舌狀胰腺組織覆蓋，此處相對薄弱；③肝外膽管在臨床上被分為4段，前3段管壁內(nèi)僅含少量平滑肌，管腔粗大且壁薄，易于擴張，第4段即十二指腸壁段，管腔較小且壁厚，不易擴張，在兩段交界處形成一外側(cè)方向鈍角，且該移行處周圍結(jié)締組織薄弱，故較易在Baker探條等外力作用下形成穿透性損傷[3]。

2.病人及病理性因素 病人因肥胖、年齡、疾病本身等因素，可造成該部位器質(zhì)性或?qū)嵸|(zhì)性改變，繼而增加該部位醫(yī)源性損傷的危險性。造成病理改變的因素主要包括：①膽總管反復(fù)的炎癥、水腫，造成或加重了膽管結(jié)構(gòu)的破壞；②結(jié)石嵌頓或乳頭狹窄引起膽管梗阻后，上端膽管管腔進行性擴張，管壁逐漸變得菲薄易于穿孔[4]；③老年病人膽管彈力纖維逐漸稀少，膽管缺乏連續(xù)的平滑肌；④十二指腸憩室、膽管末端憩室，改變了原始解剖結(jié)構(gòu)；⑤其他原因(如肥胖、消瘦、肝臟體積形態(tài)顯著變化等)引發(fā)肝十二指腸韌帶轉(zhuǎn)位，使膽管偏離、移位等[5]；⑥既往疾病如Billroth Ⅱ胃切除術(shù)、Oddi括約肌功能障礙，擴張的膽總管和膽管狹窄等都是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)相關(guān)穿孔的獨立危險因素[6]。

3.醫(yī)源性因素 ①術(shù)者經(jīng)驗不足，低年資和初學(xué)腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)師由于腔鏡下膽道探查及取石器械掌控不當(dāng)，缺乏立體視覺及手助觸覺，對膽道正常和變異的解剖認識不夠，對可能出現(xiàn)的膽道解剖變異及病理狀態(tài)缺乏足夠的預(yù)見性及應(yīng)對措施。②重視程度不夠，高年資醫(yī)師往往對膽囊切除術(shù)及膽道探查等常規(guī)手術(shù)的潛在危險重視不夠。③未能嚴格遵循膽道探查的正確操作步驟，盲目探查，使用金屬器械反復(fù)或粗暴操作造成膽管內(nèi)壁損傷，或局部出血時因盲目止血而誤傷膽管，或抱有“可將結(jié)石推入十二指腸腸腔內(nèi)”的僥幸心理，直接暴力所致假道造成損傷。④手術(shù)區(qū)域顯露較差，一味追求美觀而取小切口者；十二指腸降部及胰頭游離不充分，術(shù)者膽管探查時不能順利將手指放置于膽管后方引導(dǎo)和觸知，極易引起盲探時損傷。⑤經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)，縫合處有遺漏，可造成十二指腸液外溢腸外形成腹膜后感染或膿腫。⑥ERCP、內(nèi)鏡乳頭Oddi括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)的切口超過膽總管的十二指腸壁段，或因結(jié)石過大，EST網(wǎng)籃取石時將切口撕裂等均可造成CPDJ損傷。⑦術(shù)者對手術(shù)盲目自信，忽略病人綜合情況，如忽略遲發(fā)性穿孔的可能。⑧處理CPDJ損傷并發(fā)癥時，未能遵循損傷控制外科的原則，而造成次生的更大損傷。

二、診斷

CPDJ位于腹膜后，較為隱蔽，故術(shù)中發(fā)生損傷時易被漏診，且損傷后早期臨床表現(xiàn)不典型；另外，合并膽管疾病的臨床表現(xiàn)如結(jié)石與CPDJ損傷的癥狀極為相似，可導(dǎo)致CPDJ醫(yī)源性損傷被誤診。CPDJ損傷后，可造成膽汁、胰液及十二指腸液漏出，膽汁及腸液可將胰液中胰酶原激活從而產(chǎn)生具有強烈腐蝕性的混合消化液，導(dǎo)致腹膜后組織廣泛壞死、膿腫、出血，并向下蔓延至右髂窩，最終擴散至全身而發(fā)展為膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴重后果甚至危及生命。所以更需警惕結(jié)合部損傷，并做到盡早診斷，包括損傷后術(shù)中診斷及術(shù)后延遲診斷，同時應(yīng)明確損傷部位、范圍及嚴重程度，及時予以處理。

1.術(shù)中診斷 術(shù)中診斷CPDJ損傷可為及時治療提供先決條件，并能達到最佳補救效果。術(shù)中對CPDJ損傷的診斷主要可從以下幾個方面考慮：①膽管探條自十二指腸降部外側(cè)或胰腺穿出；②纖維膽管鏡可見膽管壁穿孔；③經(jīng)T管注入生理鹽水時出現(xiàn)后腹膜水腫或滲液；④經(jīng)T管或胃管注入美藍，腹膜后出現(xiàn)藍色滲液；⑤術(shù)中膽管造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲；⑥ERCP、EST時發(fā)現(xiàn)氣腹或皮下氣腫等。筆者認為手術(shù)結(jié)束后，無論手術(shù)時間長短，還是手術(shù)方式復(fù)雜與否，都應(yīng)對術(shù)區(qū)進行反復(fù)確認，仔細檢查，不能掉以輕心。

2.術(shù)后延遲診斷 術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)CPDJ損傷的病人早期臨床癥狀不明顯，極易忽視或與其他膽管疾病相混淆，若術(shù)后出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)并結(jié)合影像結(jié)果，可基本確定有無CPDJ損傷：①術(shù)后持續(xù)性右側(cè)腹部疼痛伴腰背部放射痛，反復(fù)高熱寒顫；②腹腔引流液中淀粉酶明顯增高；③T管造影發(fā)現(xiàn)造影劑從破口溢出；④口服美藍后腹腔引流液呈藍色；⑤B超、CT可見腹膜后、胰頭及十二指腸周圍積液或膿腫。

三、治療

盡管CPDJ醫(yī)源性損傷可有不同的原因，但它們的發(fā)病機制、病理變化和臨床表現(xiàn)，往往互相影響，而此處病變的診斷和治療亦常需通盤考慮。筆者認為，從臨床治療角度CPDJ醫(yī)源性損傷應(yīng)分為：①膽總管穿通傷；②膽總管穿通傷合并胰腺假道傷；③膽總管穿通傷、胰腺假道傷及十二指腸穿通傷；④十二指腸后壁穿通傷，共4種類型[7]。

CPDJ醫(yī)源性損傷總體治療原則為早診斷，早治療，提倡分階段處理，依據(jù)損傷控制外科原則，避免過度治療[8]。CPDJ醫(yī)源性損傷一經(jīng)發(fā)生，及時處理是關(guān)鍵。

1.術(shù)中治療 對于CPDJ醫(yī)源性損傷，有經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)師能在術(shù)中盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理，采用T管外引流及腹膜后引流等簡單合理的措施可獲得較好預(yù)后。其治療策略包括：①損傷位于胰腺段膽總管時，做Kocher切口，游離十二指腸降部，向左翻起胰頭，充分游離顯露膽總管，充分暴露術(shù)區(qū)并作修補；②伴有十二指腸后壁穿通性復(fù)合損傷，還需顯露、縫合后壁破損處，T管引流，超過乳頭進入十二指腸；③Oddi括約肌正常，損傷位于十二指腸壁段時，腸液一般不會反流至損傷處，僅需T管及十二指腸后方引流；④結(jié)合部損傷一般不需行Oddi括約肌切開成形術(shù)或壺腹修補，以免增加損傷，引起嚴重并發(fā)癥；⑤十二指腸穿通傷應(yīng)修補十二指腸破裂口，并在損傷處放置引流管，同時行T管引流；⑥內(nèi)鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)CPDJ損傷，應(yīng)立即停止操作，在密切觀察下保守治療，情況允許，可在術(shù)中修復(fù)，若病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；⑦損傷較重時也可考慮膽胰分流，但不宜考慮胰十二指腸切除術(shù)[9]。

2.術(shù)后治療 CPDJ醫(yī)源性損傷修復(fù)術(shù)式選擇仍存在爭議，特別是在膽腸吻合方式的選擇上，首先一定要嚴格掌握其適應(yīng)證。如：對于醫(yī)源性膽道損傷，盡最大可能保留Oddi括約肌功能是當(dāng)仁不讓的第一選擇；對于肝膽管結(jié)石病，基本原則應(yīng)為“去除病灶，解除梗阻，矯正狹窄，通暢引流”[10-11]，發(fā)現(xiàn)的時間早晚和損傷類型，病人的自身狀況，以及醫(yī)生自身的經(jīng)驗水平?jīng)Q定了應(yīng)行的手術(shù)方式。事實上，并無最好、只有最合適的手術(shù)方式；相對而言，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)可能是適合大部分病人的選擇[12]。但要遵循“個體化原則”，而不能過度理想化和過度模式化。

四、預(yù)防

綜上所述，CPDJ醫(yī)源性損傷一旦發(fā)生，如未能及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，病死率高，后果嚴重。因此，預(yù)防CPDJ醫(yī)源性損傷及預(yù)防因手術(shù)不當(dāng)而致二次醫(yī)源性損傷的發(fā)生尤為重要，筆者認為在臨床實踐中注意以下幾點，將有助于在處理CPDJ醫(yī)源性損傷上獲得較好的效果：

1.充分暴露手術(shù)視野 CPDJ區(qū)域的手術(shù)多在盲視下操作，且該處組織結(jié)構(gòu)薄弱，須足夠重視，動作輕柔細致，盡量暴露術(shù)野，游離胰頭與十二指腸降部，將手指置于十二指腸胰頭后方引導(dǎo)，降低操作盲目性及方向偏移。

2.手術(shù)精細操作 臨床實踐中即使使用正確的方法探查膽管，也有可能出現(xiàn)穿透性損傷。為此，除了避免暴力穿通損傷外，細致的解剖探查非常重要，務(wù)必保證手術(shù)視野少出血和不出血，如有出血應(yīng)立即抽吸干凈，才能在狹小的術(shù)野中獲得清楚顯露和精準操作。

3.術(shù)后密切關(guān)注病人狀態(tài) 術(shù)后應(yīng)該密切關(guān)注并評估病人狀態(tài)，以便我們能在早期發(fā)現(xiàn)前文所述的CPDJ損傷的征象。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(the European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)也同樣指出在內(nèi)鏡手術(shù)后提示醫(yī)源性穿孔的癥狀或體征，應(yīng)仔細評估和記錄，結(jié)合CT掃描，以防止任何診斷延遲。早期診斷和及時治療對獲得更好的預(yù)后至關(guān)重要[6]。切不要忽視遲發(fā)性損傷的可能，如ERCP術(shù)后遲發(fā)性穿孔的原因可能是由于十二指腸壁薄，并伴有胰蛋白酶和膽汁的蛋白溶解或化學(xué)刺激。

4.多種方式結(jié)合進行診斷 CPDJ位置深在，除主要根據(jù)術(shù)前內(nèi)鏡及影像結(jié)果判斷疾病情況外，術(shù)中探查時術(shù)者的經(jīng)驗及手感對確認病情和確定最終手術(shù)方案往往起著決定性的作用。術(shù)中B超、術(shù)中十二指腸鏡或膽道鏡、切開膽管和(或)十二指腸直接探查等，也是可以合理選用的手段。術(shù)前的影像學(xué)檢查能對病變的性質(zhì)做出估計，辨認解剖變異后的膽管和乳頭的位置，可有效避免或減少術(shù)中的意外損傷。

5.術(shù)前膽道減壓 急性期由于局部組織充血水腫明顯，其中部分病人甚至存在膽道積膿或肝膿腫，對感染灶進行手術(shù)操作，手術(shù)中易出血，術(shù)后增加傷口感染、膈下感染及膽漏的機會。因此，此方法對一些有適應(yīng)證的病人是有利的，可減輕炎性水腫、減少出血，從而避免CPDJ的損傷。

6.重視損傷控制原則在CPDJ損傷中的運用 即使術(shù)后發(fā)現(xiàn)的嚴重損傷，也應(yīng)遵守損傷控制的外科原則，分期逐步處理，避免過度治療。一旦損傷發(fā)生，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，由有經(jīng)驗的膽胰外科醫(yī)師予以及時、正確的處理，以達到最佳的補救效果。損傷較重時也可考慮膽胰分流，但不應(yīng)考慮胰十二指腸切除術(shù)[3,9]。不贊成損傷一旦出現(xiàn)，就盲目手術(shù)治療。部分膽道穿孔可非手術(shù)治療；手術(shù)治療反而增加病死率[13]。

7.術(shù)式的合理選擇 無論是外科手術(shù)，還是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，都只是手段，而不是目的，我們的目的是使病人最大受益和提高治療效果[14]。在進行處理方式的選擇中，應(yīng)多向經(jīng)驗豐富的術(shù)者請教，根據(jù)病人的實際情況和現(xiàn)有醫(yī)療條件，掌握基本處理原則，制定病人個體化診療方式更為重要。

大多數(shù)ERCP相關(guān)的導(dǎo)管致壺腹周圍穿孔可以進行非手術(shù)治療，經(jīng)過仔細的病人選擇，大多數(shù)的病人非手術(shù)治療是成功的。Stapfer分型Ⅱ型與Ⅲ型穿孔病人初次非手術(shù)治療后，在手術(shù)、發(fā)病率或病死率的最終要求方面沒有顯著差異[6]。對于醫(yī)源性膽道損傷，盡最大努力保留Oddi括約肌功能是第一選擇；對于合并嚴重感染或多器官功能障礙綜合征等全身情況差的病人，應(yīng)先引流以減輕黃疸和膽管炎；對于膽總管探查術(shù)的實行，我們應(yīng)嚴格注意手術(shù)指征。術(shù)者經(jīng)驗不足，對可能存在的膽道解剖變異及病理狀態(tài)缺乏充分的認識及應(yīng)對措施，且未能嚴格遵循膽道探查的正確操作步驟，是造成CPDJ損傷的重要原因。證實膽道下端是否通暢，不妨用術(shù)中造影或者用導(dǎo)尿管反復(fù)多次沖洗膽道來進行判斷，從而減少醫(yī)源性損傷的可能性。

8.新診療方式、方法減少CPDJ損傷的可能性 近些年來，機器人單孔膽囊切除術(shù)由于其整體手術(shù)時間及膽囊切除時間相對于單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-fulcrum laparoscopic cholecystectomym,SFLC)短，且解決了視角受其器械遮擋問題，還有3D成像，無震顫，實時熒光膽道造影，為安全腹腔鏡單孔膽囊切除術(shù)提供了最佳條件[15]。但是其同樣由于腹腔鏡單孔手術(shù)的技術(shù)困難，目前仍存在單極燒灼鉤、效應(yīng)儀器不能傾斜等技術(shù)問題，筆者認為外科醫(yī)生的經(jīng)驗水平在腹腔鏡單孔機器人膽囊切除術(shù)中的作用仍為關(guān)鍵，故不能放松對CPDJ醫(yī)源性損傷的警惕。