張濤 李愛民 陳道媛 劉翔 金奎 劉軍桂
術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是胰十二指腸切除(pancreaticoduodenectomy,PD)術(shù)后1年內(nèi)胰頭癌病人再次住院的主要原因。術(shù)后局部復(fù)發(fā)的常見區(qū)域是胰腺后方,以腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)、腸系膜上靜脈-門靜脈為邊界的不規(guī)則三角區(qū)域。對(duì)于胰頭癌病人,能否實(shí)施根治性R0切除是影響病人遠(yuǎn)期生存的主要因素[1-2],但對(duì)胰頭癌病例行根治性PD標(biāo)本的臨床病理學(xué)研究顯示,在術(shù)中被認(rèn)為是R0切除的病例中,70%~80%的病例屬于光學(xué)顯微鏡下可見癌殘留的R1切除,進(jìn)一步的研究顯示,癌殘留最常見的部位在胰腺后腹膜切緣,這可能是胰頭癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。如何提高R0切除率以減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)是胰腺癌外科治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。近年來,胰腺系膜(mesopancreas)概念及胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)理念的提出,成為提高胰頭癌R0切除率的新途徑,本研究回顧性分析56例TMpE的PD胰頭癌病例資料,探討TMpE技術(shù)的臨床價(jià)值。
自2014年8月至2017年8月中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽外科收治的胰頭癌病人56例,其中女性23例,男性33例;年齡范圍為32~83歲,平均年齡為60歲;身高范圍為152~183 cm,平均身高170 cm;體重范圍為55~85 kg,平均體重65 kg;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)平均值為23 kg/m2(16~29 kg/m2)。所有病例除術(shù)前行常規(guī)檢查評(píng)估外,均行術(shù)前薄層增強(qiáng)CT,通過CT評(píng)估腹腔干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈/門靜脈血管情況,以確定切除范圍及是否施行血管切除重建(圖1)。
1.手術(shù)探查 腹腔鏡探查確認(rèn)無腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,開腹行擴(kuò)大的Kocher切口。
2.TMpE的后方外科平面 沿右腎前筋膜間隙向左側(cè)游離,顯露肝下下腔靜脈、左腎靜脈、腸系膜動(dòng)脈和腹腔干起始部,直至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣,該平面的右界為右側(cè)生殖靜脈,左界為腹主動(dòng)脈左側(cè)緣和左生殖靜脈,下界至腸系膜下動(dòng)脈,上界至腹腔干右側(cè)緣上方2 cm。
3.TMpE的前方外科平面
(1)前下部分:剝離橫結(jié)。腸系膜前葉右半部分至胰腺下緣,顯露腸系膜靜脈根部,離斷胃結(jié)腸干和右結(jié)腸靜脈,清掃腸系膜上靜脈周圍組織,通過胰腺后方間隙,懸吊胰腺頸部。
(2)前上部分:沿肝下緣切開肝胃韌帶,骨骼化十二指腸韌帶,從肝總動(dòng)脈開始,向右側(cè)順序?yàn)楦慰倓?dòng)脈-肝固有動(dòng)脈-胃十二指腸動(dòng)脈(離斷)-肝左右動(dòng)脈分支直至肝門部,向左側(cè)順序?yàn)楦慰倓?dòng)脈-脾動(dòng)脈根部-胃左動(dòng)脈-腹腔干根部上方2 cm,所有動(dòng)脈均懸吊;以門靜脈為軸心,距肝門匯合部0.5 cm離斷膽管后,廓清連同遠(yuǎn)端膽管在內(nèi)的周圍組織,至門靜脈左右分叉處,整塊廓清的組織拉至門靜脈后方。該平面的右界在十二指腸外側(cè)與后方平面連接,左界至橫結(jié)腸系膜融合-胰腺頸部-腹腔干上緣,下界至橫結(jié)腸系膜后葉,上界至肝門。
4.離斷胃、空腸、胰頸 根據(jù)胰腺切緣術(shù)中冷凍病理結(jié)果決定是否需要繼續(xù)向胰腺左側(cè)切除,直至胰腺切緣冷凍病理結(jié)果為陰性為止。
5.離斷胰腺系膜根部 逐一結(jié)扎并離斷胰頭鉤突匯入腸系膜上靜脈或門靜脈的靜脈分支(一般3~5支),必要時(shí)需要連同受浸潤的靜脈一起切除,并重建腸系膜上靜脈-門靜脈。懸吊腸系膜上靜脈-門靜脈,顯露腸系膜上動(dòng)脈,沿腸系膜上動(dòng)脈外鞘前壁正中切開,廓清腸系膜上動(dòng)脈-腹腔干軸線右側(cè)180,直至其根部,完整移除胰腺系膜及手術(shù)標(biāo)本。該離斷平面以腸系膜上動(dòng)脈-腹腔干軸線為界,廓清環(huán)動(dòng)脈軸右側(cè)180的所有軟組織(圖2~圖6)。
6.消化道重建 以改良的Child法行消化道重建,放置引流后關(guān)腹。
56例胰頭癌病人均應(yīng)用TMpE技術(shù)成功實(shí)施PD,其中合并門靜脈切除重建的PD 9例,保留幽門的PD 7例。平均手術(shù)時(shí)間為4.5 h(3.3~8.0 h),術(shù)中平均出血量為430 ml(220~2 000 ml),平均住院時(shí)間為16 d(13~47 d)。56例病人中35例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中術(shù)后胰瘺7例,胰瘺發(fā)生率為12.5%(7/56),A級(jí)胰瘺2例,B級(jí)胰瘺4例,C級(jí)胰瘺1例。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度依據(jù)Clavien-Dindo[3]系統(tǒng)分級(jí),重度并發(fā)癥2例,1例C級(jí)胰瘺術(shù)后第12天胰瘺出血再次手術(shù)處理,術(shù)后恢復(fù)順利;1例行門靜脈/腸系膜上靜脈切除、自體大隱靜脈替代重建術(shù),術(shù)后第2天因急性門靜脈血栓形成致多臟器衰竭死亡。
56例胰頭癌經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)均為胰腺惡性腫瘤,其中胰腺導(dǎo)管腺癌53例,胰腺鱗癌2例,胰腺腺鱗癌1例;56例胰頭癌分期如下:Ⅰa期8例(14.3%),Ⅰb期6例(10.7%),Ⅱa期16例(28.6%),Ⅱb期22例(39.3%),Ⅲ期4例(7.1%),Ⅳ期0例;pT分期:Tis期8例(14.3%),T1期6例(10.7%),T2期14例(25.0%),T3期24例(42.9%),T4期4例(7.1%);pN分期:N0期7例(12.5%),N1期49例(87.5%);pM分期:M0期56例(100%),M1期0例。腫瘤均位于胰頭部,平均大小為23 mm(8~33 mm);胰腺切緣均為R0切除;胰腺系膜R0切除48例、R1切除8例(T3期4例、T4期4例),無R2切除病例,R0切除率為85.7%。淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為23個(gè)(14~26個(gè))。
Gockel等[4]基于對(duì)5具成人尸體的解剖研究結(jié)果首次提出了“胰腺系膜”的概念,2012年法國學(xué)者Adham和Singhirunnusorn[5]進(jìn)而提出TMpE的理念,將胰腺系膜的解剖部位細(xì)化為“胰腺系膜三角(mesopancreas triangle)”,TMpE在胰腺外科領(lǐng)域逐漸引起重視,但在解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)層面,“胰腺系膜”的概念仍存在很大爭議。部分學(xué)者認(rèn)為在胚胎發(fā)育早期,胰腺存在系膜樣的組織結(jié)構(gòu),但在胚胎發(fā)育、旋轉(zhuǎn)過程中,胰腺由腹膜內(nèi)位器官轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼓ね馕黄鞴伲的咏Y(jié)構(gòu)融合消失。雖然成人解剖學(xué)顯示胰腺系膜三角區(qū)域存在脂肪、神經(jīng)、淋巴及結(jié)締組織,但沒有一般系膜組織如結(jié)直腸系膜等外圍包裹的無血管的纖維鞘樣結(jié)構(gòu),因此不能稱其為真正意義上的“系膜”。但是從臨床實(shí)踐,國內(nèi)外多項(xiàng)研究已證實(shí),以“胰腺系膜”概念為指導(dǎo)的TMpE可以提高胰頭后神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)等組織的切除率[5-11],從而能夠提高胰頭癌的R0切除率。因此是否稱之為“胰腺系膜”并不重要,重要的是“胰腺系膜”概念可在臨床理念層面而非解剖學(xué)基礎(chǔ)之上指導(dǎo)并提高PD的R0切除率。本組病例研究對(duì)胰腺系膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)也與最新的胰腺系膜解剖認(rèn)識(shí)相一致[12-13]。
由于胰腺系膜并沒有明確的解剖學(xué)范圍,以“胰腺系膜”概念為指導(dǎo)的TMpE的范圍界定存在多種認(rèn)識(shí),目前一般通過“胰腺系膜三角”來界定,該結(jié)構(gòu)是以腸系膜上靜脈和門靜脈后方為底邊,頂點(diǎn)是位于腹腔干根部和腸系膜上動(dòng)脈根部之間的腹主動(dòng)脈前壁,包括腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)環(huán)周神經(jīng)叢,呈一倒置的三角形。在TMpE理念認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,基于本研究中56例胰頭癌病例實(shí)施的TMpE,可以發(fā)現(xiàn)TMpE的切除范圍是由前、后兩個(gè)“外科平面”和一個(gè)“根部斷面”構(gòu)成的立體結(jié)構(gòu)。后方外科平面的右界為右側(cè)生殖靜脈,左界為腹主動(dòng)脈左側(cè)緣和左生殖靜脈,下界至腸系膜下動(dòng)脈,上界至腹腔干右側(cè)緣上方2 cm。前方外科平面右界在十二指腸外側(cè)與后方平面連接,左界至橫結(jié)腸系膜融合-胰腺頸部-腹腔干上緣,下界至橫結(jié)腸系膜后葉,上界至肝門。根部斷面可以理解為腸系膜上靜脈-門靜脈后方的胰腺系膜根部,即為腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈軸的右側(cè)部分,包含環(huán)動(dòng)脈軸右側(cè)180,切除該范圍內(nèi)的所有神經(jīng)、淋巴、脂肪和結(jié)締組織,連同標(biāo)本整塊切除(en bloc)。
本組病例均順利應(yīng)用TMpE技術(shù)實(shí)施PD,手術(shù)時(shí)間(平均4.5 h)、術(shù)中出血(平均430 ml)、術(shù)后并發(fā)癥,與文獻(xiàn)[7,9,12]報(bào)道比較均無明顯增加,可以認(rèn)為該術(shù)式能夠安全實(shí)施。利用TMpE技術(shù),本組56例胰頭癌病例術(shù)后病理證實(shí)胰腺系膜切緣R0切除率為85.7%,高于文獻(xiàn)[5,9,10]報(bào)道的胰頭癌R0切除率,因此,TMpE的根本意義在于通過對(duì)“胰頭腫瘤最易復(fù)發(fā)區(qū)域”的規(guī)范性整塊完整切除,提高R0切除率,期望可降低局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率,進(jìn)而改善預(yù)后。雖然R1切除的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,但目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)之一為光鏡下距切緣1 mm內(nèi)有癌殘留[14],本組56例胰頭癌病人中R1切除8例(14.3%),究其原因:一是胰腺系膜和結(jié)直腸系膜在解剖上有較大的差異,基于胚胎發(fā)生及系膜結(jié)構(gòu)應(yīng)以主要供血血管為軸心的理論基礎(chǔ),腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈作為胰頭部主要供血血管,應(yīng)視為胰腺系膜內(nèi)結(jié)構(gòu),但是肝總動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈具有不可切除性,由此有學(xué)者認(rèn)為[15],即使將胰腺系膜連同胰十二指腸標(biāo)本一并移除,也不能稱之為“en bloc”;二是胰腺癌具有向后(retro)局部高浸潤性和嗜神經(jīng)生長的特征,胰腺周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致血管侵犯的可能性明顯增大。本組病例的術(shù)后病理分期也顯示,R1切除均與腫瘤侵犯動(dòng)脈血管相關(guān),其中T3期4例、T4期4例。
目前,TMpE技術(shù)主要應(yīng)用在胰頭癌的PD手術(shù)中,這主要是由于胰腺癌的早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、沿神經(jīng)束擴(kuò)散的生物學(xué)特性,胰頭區(qū)域淋巴結(jié)和胰周神經(jīng)叢的廓清也越來越受到外科醫(yī)生的重視[16]。對(duì)比TMpE與過去PD標(biāo)準(zhǔn)化淋巴結(jié)清掃的概念,可見兩者在范圍上有重疊之處,但是TMpE更強(qiáng)調(diào)腹腔動(dòng)脈軸右側(cè)神經(jīng)、淋巴、血管、脂肪等所有軟組織的整塊徹底切除。所以,TMpE也被理解為“胰腺系膜三角”區(qū)域“整塊切除”的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域淋巴結(jié)清掃。雖然有研究表明胰腺癌神經(jīng)浸潤發(fā)生率很高(57%~61%),即使達(dá)到組織學(xué)根治,病人預(yù)后仍然較差[17-19],但也有研究證實(shí)只有胰腺周圍神經(jīng)切除的病人才有機(jī)會(huì)獲得較長的存活時(shí)間[20-21]。本組資料顯示,TMpE技術(shù)在不增加PD手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,可以提高胰腺系膜切緣的R0切除率。鑒于胰腺癌的特殊生物學(xué)行為,利用TMpE技術(shù)提高R0切除率能否改善病人預(yù)后[22],還需要進(jìn)一步開展多中心的更大樣本量的長期隨訪研究。
(本文圖1~圖6見封二)
致謝本研究曾得到周寧新教授生前給予的外科理念指導(dǎo)和臨床技術(shù)支持。