王恒雨 尚現(xiàn)章 張杰

我國胃癌的發(fā)病率和死亡率均較高[1]，而且其發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。隨著近些年來消化外科手術(shù)技巧的不斷提高和規(guī)范化治療的完善，在一些醫(yī)療機構(gòu)，胃癌根治術(shù)后病人5年生存率總體可達到60%，早期胃癌的5年生存率甚至高達90%[2]。鑒于我國胃癌流行病學的特點，目前國內(nèi)以遠端胃切除術(shù)為主，其術(shù)式主要包括：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式三種術(shù)式。而隨著外科醫(yī)生對病人術(shù)后生活質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的關注不斷增強，國內(nèi)外醫(yī)療中心在傳統(tǒng)的消化道重建基礎上開展了大量的探索和創(chuàng)新，一些新的消化道重建方式獲得了積極的療效，包括：Billroth Ⅱ式+Braun吻合；uncut Roux-en-Y；空腸間置；雙通道；空腸儲袋；保留幽門的胃切除術(shù)等。雖然各種重建方式給予外科醫(yī)生更多的選擇，但由于缺乏高級別循證醫(yī)學研究的證據(jù)，重建方式的選擇存在較大爭議，有待于更加深入的探討和臨床實踐的檢驗。因此本文將對臨床上應用較為廣泛的遠端胃切除術(shù)后消化道重建方式作一綜述。

一、Billroth Ⅰ式吻合

Billroth I式吻合是在胃大部分切除術(shù)后，將殘胃與十二指腸殘端直接吻合，重建后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，保證了食物進入十二指腸充分與消化液混合，且手術(shù)操作較簡單，在臨床上具有廣泛的應用。但Billroth Ⅰ式吻合改變了正常的生理通道，切除了部分胃組織且失去了幽門的調(diào)控作用，使得術(shù)后會發(fā)生一定程度的并發(fā)癥，包括：傾倒綜合征、反流性胃炎、殘胃癌及營養(yǎng)不良等[3]。Tanaka等[4]通過一項隨機對照臨床研究，對比了332例遠端胃切除術(shù)后行Billroth Ⅰ和Roux-en-Y吻合術(shù)對病人術(shù)后臟器脂肪代謝的影響。研究結(jié)果表明：Billroth Ⅰ式吻合在保持術(shù)后病人臟器脂肪方面優(yōu)于Roux-en-Y吻合術(shù)。Lee等[5]的一項前瞻性的隨機對照研究結(jié)果顯示：就膽汁反流方面來看，Roux-en-Y吻合術(shù)優(yōu)于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ+Braun吻合，但是在術(shù)后生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況方面，三種吻合術(shù)式差異沒有統(tǒng)計學意義；而鑒于Billroth Ⅰ式吻合手術(shù)操作簡單、接近生理解剖通道以及術(shù)后方便行內(nèi)鏡檢查監(jiān)測殘胃狀態(tài)，該術(shù)式在胃竇部良性腫瘤及早期胃癌的治療中依然有其獨特的應用價值。國內(nèi)張洪偉團隊[6]的一項回顧性研究顯示：與Billroth Ⅱ式相比，Billroth Ⅰ式吻合不但縮短了手術(shù)時間，減少住院時間，而且沒有增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，此外考慮到該術(shù)式符合人體正常生理解剖，建議在病人解剖和腫瘤環(huán)境允許的情況下，可將Billroth Ⅰ作為遠端胃癌根治術(shù)的首選吻合方式。

二、Billroth Ⅱ式吻合和Billroth Ⅱ式+Braun吻合

Billroth Ⅱ式吻合可以切除足夠大小的胃而不用擔心吻合口的張力過大，并且不必離斷空腸，因此保留了空腸的電生理功能。Billroth Ⅱ式多在Billroth Ⅰ式吻合口張力較大或幽門部進展期胃癌時選用，可對進展期胃竇癌行廣泛的切除和淋巴結(jié)清掃降低復發(fā)率，同時避免了吻合口張力，由此降低了吻合口相關并發(fā)癥。缺點是Billroth Ⅱ式吻合改變了正常的解剖生理關系，導致術(shù)后產(chǎn)生例如堿性反流性胃炎等功能性并發(fā)癥；而且結(jié)腸前吻合時輸入袢過長導致輸入袢綜合征，結(jié)腸后吻合時則殘留癌復發(fā)時易致腸梗阻。此外，如果吻合口過大，發(fā)生傾倒綜合征的概率較高[7]。Kang等[8]開展的一項多中心回顧性研究，分析了1 259例行遠端胃切除術(shù)后分別行Billroth Ⅱ和Billroth Ⅰ式胃空腸吻合術(shù)病人的臨床療效。研究結(jié)果表明：兩種術(shù)式都可以獲得滿意結(jié)果，且總生存率和疾病無進展生存率以及主要并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；對于肥胖、胃遠端的病灶以及進展期胃癌，Billroth Ⅱ式胃空腸吻合是值得推薦的術(shù)式。Tran等[9]開展的回顧性研究，分析了447例行部分胃切除術(shù)后分別行Roux-en-Y和Billroth Ⅱ式吻合術(shù)病人的臨床療效。研究結(jié)果顯示：Roux-en-Y組手術(shù)時間稍長(244 min比212 min，P<0.001)；術(shù)中出血稍多(243 ml比205 ml，P=0.033)；然而在以下幾方面差異均無統(tǒng)計學意義：住院時間(8 d比7 d)，再次住院率(17%比18%)，90 d病死率(5.1%比4.7%)，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(39%比41%)，出院后對空腸造口進食的依賴性(13%比12%)，同一病人在術(shù)前至術(shù)后30、60、90 d血清蛋白下降水平評估，接受輔助治療(50%比53%)，以及5年生存率(44%比41%)等。Roux-en-Y相比Billroth Ⅱ式吻合術(shù)，短期結(jié)果并沒有明顯優(yōu)勢，兩種術(shù)式都可以作為胃癌胃部分切除術(shù)的選擇。近幾年有學者提出了一種改良Billroth Ⅱ式吻合，即Billroth Ⅱ聯(lián)合Braun吻合，其方法是在Billroth Ⅱ吻合的基礎上，將距吻合口約15 cm的輸入袢同距離吻合口下約30 cm處的輸出袢進行短路吻合，以期分流膽汁、胰液、腸液等消化液，進而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。而Chang等[10]開展的一項臨床研究結(jié)果顯示：Roux-en-Y吻合在阻止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面要優(yōu)于Billroth Ⅱ聯(lián)合Braun吻合。

三、Roux-en-Y式吻合

近些年Roux-en-Y式吻合在臨床上開展的越來越多，這一吻合方法在較多臨床研究中被證實在抗反流和降低反流性食管炎等方面具有積極作用，主要適用于殘胃較小、高侵襲性手術(shù)防止吻合口瘺的發(fā)生以及預期壽命較長的年輕病人。但因為Roux-en-Y吻合口較多且需離斷空腸，改變了十二指腸的蠕動節(jié)律，引起逆向蠕動及腸袢蠕動紊亂，導致病人術(shù)后出現(xiàn)上腹脹痛、惡性、嘔吐等滯留綜合征(Roux stasis syndrome，RSS)表現(xiàn)。2011年Zong等[11]發(fā)表了一篇Meta分析，分析納入了15項關于遠端胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床隨機對照試驗并發(fā)現(xiàn)：施行Roux-en-Y式吻合并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，且相比于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合其明顯降低了術(shù)后反流癥狀，反流性胃炎和食管炎的發(fā)病率有顯著的降低，進而改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。2016年Nakamura等[12]開展的一項臨床隨機對照研究顯示：病人遠端胃切除術(shù)后長期生活質(zhì)量方面，Billroth Ⅰ和Roux-en-Y式吻合差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后36個月病人出現(xiàn)脹滿不適、腹瀉和疲勞感方面，Billroth Ⅰ式吻合的發(fā)病率更低。2018年So等[13]發(fā)表了一篇對比Billroth Ⅱ和Roux-en-Y式消化道重建的臨床效果的前瞻性多中心的臨床隨機對照研究，該研究發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后胃腸道并發(fā)癥評分方面，兩種重建方式差異無統(tǒng)計學意義；胃鏡下Roux-en-Y組反流性胃炎的分級評分更低，差異具有統(tǒng)計學意義；在1年的隨訪中，兩組的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義。

四、非離斷式Roux-en-Y式吻合

近些年的臨床研究顯示Roux-en-Y吻合術(shù)在術(shù)后避免遠端胃切除術(shù)后相關并發(fā)癥方面要優(yōu)于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合術(shù)[4-5,11,14]。但是越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)在行Roux-en-Y消化道重建術(shù)后約有30%的病人發(fā)生RSS，其主要表現(xiàn)為慢性腹痛、進食后嘔吐、餐后飽脹感以及頑固性呃逆等[15-16]。為了降低病人術(shù)后并發(fā)癥，非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)應運而生，其方式是在Billroth Ⅱ+Braun吻合術(shù)的基礎上，在輸入袢距離胃腸吻合口約2 cm處閉合而不離斷近端空腸，這一方法被認為保留了空腸機電傳導的完整性，避免了異位起搏點對胃腸道運輸功能的不良影響，減少RSS的發(fā)生率。并且相比于傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合，非離斷式Roux-en-Y吻合不離斷空腸和系膜，不需要關閉系膜裂孔縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血[17]。1988年Van Stiegmann[18]首次報道了該術(shù)式，理論上可以防止消化液的反流。2005年日本專家Uyama等[19]首次報道了腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，以其降低傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)后RSS的發(fā)生率。后來一些專家相繼開展了uncut Roux-en-Y吻合術(shù)相關臨床研究，證實了該吻合方式的安全性和可行性[20-21]。然而也有些專家對此提出了不同的意見，認為選擇uncut Roux-en-Y吻合術(shù)目前仍缺乏充分的證據(jù)，RSS的發(fā)生和諸多因素有關，包括：腸道起步點位的改變、迷走神經(jīng)的切斷、Roux袢長度、吻合口與結(jié)腸的位置、殘胃體積等，其機制目前尚未明了，而且高質(zhì)量的uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)研究不多，因此這種改良吻合方式的安全性和有效性有待更高級別的臨床證據(jù)驗證[22]。

五、保留幽門和迷走神經(jīng)的消化道重建

保留幽門和迷走神經(jīng)的消化道重建(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)是指在胃癌根治的前提下，縮小胃切除的范圍，保留幽門括約肌段以上的2.5 cm的胃竇部，以此為界切除約2/3的胃，近遠端胃吻合恢復消化道的連續(xù)性，對幽門及迷走神經(jīng)功能予以保留，進而達到保存胃解剖和生理功能。PPG主要適用于位于M區(qū)和L區(qū)的早期胃癌，且病灶邊緣距離幽門應在4.5 cm以上，其中M區(qū)的黏膜內(nèi)癌公認是PPG的適應證[23]。開展PPG手術(shù)時應注意保留胃側(cè)的胃竇區(qū)及幽門，通過保留迷走神經(jīng)前干、幽門分出的肝支以及腹腔支的保留，保證殘胃的儲存和排空功能[24]。相對于傳統(tǒng)的遠端胃切除術(shù)，PPG改善了術(shù)后膽汁反流、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石等并發(fā)癥，對于病人術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)以及生活質(zhì)量等方面亦有顯著的改善[25-26]。因此近年來PPG逐漸成為臨床研究的熱點，其技術(shù)理念已得到推廣，但同時也對幽門部的精細解剖提出了更高的要求。

六、空腸間置及改良重建方式

雖然Billroth Ⅰ式吻合維持了食物經(jīng)過十二指腸生理通路，但是術(shù)后反流性胃炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。為了彌補該術(shù)式的缺點，一些專家創(chuàng)新性的實施了間置空腸以及改良重建方法，改善了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。其重建方法是在距離屈氏韌帶15～20 cm處選取長約10 cm的帶血管蒂空腸，近端與殘胃吻合，遠端與十二指腸吻合，離斷的空腸進行端端吻合。此外，須確保間置空腸供血血管和腸系膜無張力，同時將間置空腸與周圍組織適當固定。該術(shù)式增加了遠端胃切除術(shù)后殘胃的容量，同時降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。1997年Miwa等[28]的研究結(jié)果表明：間置空腸儲袋(jejunal pouch interposition，JPI)在降低反流性胃炎、傾倒綜合征等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面要優(yōu)于Billroth I式吻合，改善了病人的生活質(zhì)量。2003年Ikeda等[29]及2004年Nomura等[30]的相關研究顯示：JPI吻合術(shù)式在增加食物攝取和降低傾倒綜合征、反流性胃炎發(fā)生率等方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。需要注意的是間置空腸手術(shù)操作相對復雜，吻合口較多，手術(shù)時間較長，應選擇一般情況較好的早期胃癌病人。

七、雙通路消化道重建

雙通道消化道重建的優(yōu)勢在于既保留了食物通過十二指腸生理通路，又能確保癌癥復發(fā)時食物通路的存在而不發(fā)生腸梗阻，而且術(shù)后可經(jīng)內(nèi)鏡對十二指腸進行檢查和治療。其重建方法是在距屈氏韌帶以遠30 cm處離斷空腸，遠側(cè)端與殘胃吻合，近側(cè)端在距離胃腸吻合口以遠約30 cm處與空腸吻合，十二指腸斷端在距離胃腸吻合口以遠約5～8 cm處與空腸吻合[31]。雙通路重建適用于胃竇癌未侵犯幽門的病人，切除標本后應保留足夠的十二指腸殘端及充足血供；吻合過程中應避免腸管扭曲及高張力。2014年Nomura等[32]開展的臨床研究，對比了雙通路重建和JPI的優(yōu)劣，結(jié)果顯示：兩種吻合術(shù)式反流性食管炎的發(fā)生率都為10%，且皆不妨礙術(shù)后消化道內(nèi)鏡檢查；但是在經(jīng)口進食后血糖在30 min和60 min的升高，前者較后者更加平穩(wěn)，這提示對于糖耐量異常的病人，雙通路的消化道重建相比JPI也許更具優(yōu)勢。

八、小結(jié)

胃癌遠端胃切除術(shù)是在臨床上開展較為廣泛的手術(shù)，術(shù)后的消化道重建方式主要以Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y三種吻合方式為主，雖然近些年為了改善病人術(shù)后生活質(zhì)量及減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上在傳統(tǒng)消化道重建的基礎上進行了有益的探索和嘗試，但是由于缺乏高級別的臨床證據(jù)，對現(xiàn)有的多種胃癌術(shù)后消化道重建方式尚無統(tǒng)一共識?？偟膩碚f，在不違背消化道重建原則的前提下，結(jié)合術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和病人的具體情況實施個體化的選擇，進而使病人的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量達到或接近正常狀態(tài)。