戴悅，李躍平

(福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建福州350122)

分級(jí)診療制度是合理配置衛(wèi)生資源的核心制度之一，是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要解決的重要課題[1]。作為一項(xiàng)國(guó)家公共政策，分級(jí)診療的上位概念是公共服務(wù)，公共行政的水平直接決定公共服務(wù)的質(zhì)量?jī)?yōu)劣，當(dāng)反思公共行政的本質(zhì)時(shí)，必然會(huì)面對(duì)公共價(jià)值間的沖突和不一致[2]。這意味著在分級(jí)診療政策執(zhí)行中，將會(huì)面對(duì)需求方、供給方和管理方等多個(gè)利益相關(guān)方的價(jià)值取向沖突，甚至在認(rèn)識(shí)和操作層面還可能存在一定程度的價(jià)值沖突。公共價(jià)值管理范式作為一種全新的公共行政范式，強(qiáng)調(diào)公眾在創(chuàng)造社會(huì)公共價(jià)值的推動(dòng)作用，指出任何公共政策或制度安排需明確價(jià)值結(jié)構(gòu)與來(lái)源，最大化地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)[3]。因此，筆者借鑒公共價(jià)值前沿理論，剖析分級(jí)診療政策執(zhí)行中所蘊(yùn)含的公共價(jià)值，明確分級(jí)診療建設(shè)應(yīng)以創(chuàng)造公共價(jià)值為行動(dòng)導(dǎo)向，從而提出促進(jìn)分級(jí)診療政策實(shí)施的體系建構(gòu)，供分級(jí)診療決策參考。

一、公共價(jià)值理論述評(píng)

“公共價(jià)值”概念由美國(guó)哈佛大學(xué)教授Moore提出，可定義為“同一客體或同類客體同時(shí)能滿足不同主體甚至是公共民眾(公眾、民眾)需要所產(chǎn)生的效用和意義”[2]。有學(xué)者認(rèn)為公共價(jià)值體現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)公共服務(wù)：服務(wù)要滿足公民基本需求，促進(jìn)公平和平等價(jià)值的傳遞；(2)結(jié)果：結(jié)果與服務(wù)通常會(huì)有交集，但結(jié)果中包含了更多隱形的但又確實(shí)存在的東西；(3)信任或合法性：信任的價(jià)值與合法性密切相關(guān)，處于公民與政府關(guān)系的核心地位，包括社會(huì)信任水平和對(duì)制度信任的傾向。信任或合法性的缺失會(huì)降低公民從公共部門所獲得的效用，也影響公共部門開(kāi)展社會(huì)治理的效果[4-5]。因此，公共價(jià)值超越公共服務(wù)和產(chǎn)品范疇，政府提供服務(wù)應(yīng)以公眾的主觀感受和滿意度為依據(jù)，注重政府提供服務(wù)的結(jié)果。

二、我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)存在的公共價(jià)值簡(jiǎn)缺

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得階段性成果，但在深化改革的同時(shí)，仍須厘清正確的方向，我國(guó)分級(jí)診療模式在服務(wù)遞送過(guò)程、結(jié)果以及信任與合法性3方面均面臨諸多挑戰(zhàn)。

(一)服務(wù)傳遞過(guò)程缺乏公眾參與

在公共服務(wù)領(lǐng)域中建立穩(wěn)定的協(xié)商網(wǎng)絡(luò)是實(shí)現(xiàn)公共價(jià)值的可靠途徑。我國(guó)傳統(tǒng)行政“上傳下達(dá)”的模式使公眾的參與性較差，政府有關(guān)部門也很少采用技術(shù)手段引導(dǎo)公眾參與決策。分級(jí)診療的本質(zhì)在于讓病患、家屬和所在社區(qū)共同參與診療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系根據(jù)居民和家庭的需要提供以人為本的一體化服務(wù)。雖然政府在推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)中較為重視與醫(yī)療服務(wù)供給方的互動(dòng)，但作為需求方的公眾卻缺乏合適的渠道反映自身的衛(wèi)生服務(wù)需求，在政策制定或推行的各環(huán)節(jié)中公眾參與仍取決于政府部門的“意愿”，而非法律規(guī)定的程序，使得分級(jí)診療的服務(wù)傳遞過(guò)程中公民參與積極性不高、渠道受到限制。

(二)服務(wù)效果未能實(shí)現(xiàn)需求分流

公共價(jià)值理論認(rèn)為，公共服務(wù)的供給應(yīng)關(guān)注廣泛政策結(jié)果的產(chǎn)生[6]。分級(jí)診療制度鼓勵(lì)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，使醫(yī)療服務(wù)利用呈現(xiàn)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)遞減的趨勢(shì)，以符合人群醫(yī)療需求的“正三角”結(jié)構(gòu)，即人群在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率應(yīng)高于高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但根據(jù)2011年—2015年《衛(wèi)生與計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，5年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量均為3.4萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量均為3.7萬(wàn)個(gè)；2014年，二三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的診療人次數(shù)為28.91萬(wàn)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的60.77倍，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診程度不足，未能實(shí)現(xiàn)需求分流[7]。

(三)公眾信任影響制度建立

由于我國(guó)分級(jí)診療制度處于建設(shè)初期，公眾對(duì)該制度的信任與合法性還有待提高。2011年—2015年《衛(wèi)生與計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，二級(jí)醫(yī)院診療人次增長(zhǎng)速度略有波動(dòng)但總體放緩，由2011年6.45%下降到2015年的1.74%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次增長(zhǎng)速度從2012年開(kāi)始呈現(xiàn)減緩趨勢(shì)，到2015年已呈負(fù)增長(zhǎng)[7]。究其原因，一方面，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向下，級(jí)別高的醫(yī)院擁有更多的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，使得患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力缺少信任感，出現(xiàn)“大小病都跑大醫(yī)院”的現(xiàn)象。另一方面，由于缺乏完善的與分級(jí)診療相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、藥品配備政策、統(tǒng)一的信息化建設(shè)政策等，影響了分級(jí)診療政策執(zhí)行的規(guī)范性，患者為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，易形成過(guò)于注重醫(yī)療質(zhì)量的非理性決策。

三、公共價(jià)值理論對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的啟示

雖然我國(guó)分級(jí)診療的建設(shè)目標(biāo)已經(jīng)確立，但創(chuàng)造并實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共價(jià)值，促進(jìn)公平、民主、信任才是根本。公共價(jià)值管理理論為分級(jí)診療制度建設(shè)帶來(lái)了新的啟示，為我國(guó)建立以人為本一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供了創(chuàng)新的理念。

(一)形成“以人為本”的制度建設(shè)價(jià)值取向

公共管理倡導(dǎo)的“效率優(yōu)位”價(jià)值取向注重效率，也更加關(guān)注民主與公平，實(shí)現(xiàn)價(jià)值取向重構(gòu)[5]。政府提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效與保障公共利益的平衡與共生，并不能單純?cè)趯W(xué)術(shù)旨趣上進(jìn)行邏輯思辨，而應(yīng)該回歸至社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展的宏觀背景中加以分析，其最終目的是為了維護(hù)和增進(jìn)人民健康價(jià)值。因此，“以人為本”應(yīng)該成為地方政府推行分級(jí)診療的最根本原則。公共價(jià)值理論主張讓公眾全面參與公共服務(wù)供給和公眾偏好的遞送。分級(jí)診療制度建設(shè)也必須注重公眾的代表性，讓公眾盡可能參與到分級(jí)診療政策制定中，避免政策制定的盲目性和隨意性，從而提高政策的合法性和科學(xué)性。此外，分級(jí)診療制度建設(shè)需注重服務(wù)效用的公眾回應(yīng)性。公眾的回應(yīng)是評(píng)價(jià)政府部門績(jī)效的重要依據(jù)，分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)程度應(yīng)通過(guò)公眾的回應(yīng)來(lái)反饋。在進(jìn)行公眾回應(yīng)分析時(shí)，可將分級(jí)診療體系下公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要或需求作為參照，與現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行對(duì)比，利用分級(jí)診療制度的優(yōu)越性不斷縮小公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)期望與現(xiàn)實(shí)的差距。

(二)構(gòu)建以實(shí)現(xiàn)公共價(jià)值為主的分級(jí)診療服務(wù)體系

2016年《“三方五家”醫(yī)改聯(lián)合研究報(bào)告》提出，分級(jí)診療的本質(zhì)是通過(guò)整合性的服務(wù)使患者、居民和家庭在最合適的場(chǎng)所得到適當(dāng)、及時(shí)、公平、可負(fù)擔(dān)的高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)[8]。公眾既是醫(yī)療服務(wù)的受益人，也是參與者。分級(jí)診療服務(wù)體系的建設(shè)應(yīng)圍繞居民及其家庭的健康需要而展開(kāi)，根據(jù)居民和家庭的偏好協(xié)調(diào)各級(jí)各類服務(wù)供給方，在各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)有效挖掘公共價(jià)值，以較低的成本提供更好的健康服務(wù)和療診安全，實(shí)現(xiàn)健康投入資金價(jià)值的最大化。因此，政府有必要通過(guò)整合不同層次、不同類別的服務(wù)主體，優(yōu)化服務(wù)的技術(shù)、流程和結(jié)構(gòu)，為居民提供全生命周期的連續(xù)性服務(wù)。縱向整合是分級(jí)診療的關(guān)鍵，涉及為患者提供持續(xù)性服務(wù)以及基層、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)調(diào)。橫向整合的重點(diǎn)在于為居民和家庭提供更加全面、完整的服務(wù)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)。分級(jí)診療的服務(wù)整合應(yīng)以公眾需要為出發(fā)點(diǎn)，而非著眼于服務(wù)提供系統(tǒng)的需要。

(三)構(gòu)建注重基于公眾滿意度的績(jī)效評(píng)價(jià)體系

公共政策的績(jī)效評(píng)估需建立在“公共性”基礎(chǔ)上，公眾滿意度評(píng)測(cè)是將公共價(jià)值由抽象化轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w化的更有操作性的評(píng)測(cè)手段[9]。目前，國(guó)內(nèi)分級(jí)診療實(shí)施效果的評(píng)價(jià)缺乏足夠的理論與實(shí)證研究，多數(shù)研究均從衛(wèi)生資源的利用效率、財(cái)務(wù)運(yùn)行等方面考評(píng)[10-12]。公眾滿意度作為公共價(jià)值“回應(yīng)性”的重要體現(xiàn)，應(yīng)成為分級(jí)診療服務(wù)效果的評(píng)價(jià)主線。英國(guó)學(xué)者Talhot等提出了圍繞公共價(jià)值采取計(jì)分卡框架進(jìn)行績(jī)效評(píng)估的方法，構(gòu)建了操作程序與公平、服務(wù)產(chǎn)出與資金效率、資源與效率、服務(wù)與用戶等4個(gè)層面的指標(biāo)框架[13]。因此，政府和有關(guān)行政部門可借鑒該指標(biāo)框架構(gòu)建符合我國(guó)實(shí)際的分級(jí)診療滿意度評(píng)價(jià)體系，以充分體現(xiàn)公共價(jià)值的內(nèi)涵和精神。

(四)創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的分級(jí)診療服務(wù)信息平臺(tái)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”作為一種資源和社會(huì)發(fā)展的推動(dòng)力，其作用越來(lái)越重要。分級(jí)診療由于參與主體的多元化及公眾參與的廣泛性，使得公眾健康信息的整合與共享成為提供滿意醫(yī)療服務(wù)的重要前提之一。各地分級(jí)診療實(shí)踐顯示，目前廣東、杭州、寧波開(kāi)始探索整合性的醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)，但信息時(shí)滯、信息阻塞、信息過(guò)時(shí)等問(wèn)題仍較為普遍[14]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是一個(gè)新型的業(yè)態(tài)，也是一種全新的服務(wù)模式，以此模式創(chuàng)建分級(jí)診療服務(wù)信息平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)3個(gè)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，健全檢查結(jié)果的互認(rèn)共享。例如，可將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)、慢病管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，促使政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為公眾健康提供一體化、多方位、多角度的分級(jí)診療服務(wù)。