烏日圖

(全國人大常委會、財經(jīng)委,北京,100805)

黨的十九大報告指出，要加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系，這是中央對新時代社會保障工作的要求。經(jīng)過近30年的改革探索，一個包括社會保險、社會福利、社會救助、社會慈善和商業(yè)人身保險制度在內(nèi)的，覆蓋13億人口的社會保障制度體系框架已經(jīng)初步形成。但由于各項制度建立的時間還比較短，有的制度模式還沒有定型，各項制度之間還需要搞好銜接。根據(jù)最近在地方調(diào)研養(yǎng)老、醫(yī)療、社會救助、扶貧等社會保障工作了解到的情況和聽到的一些意見，本文認(rèn)為在社會保障制度體系建設(shè)的頂層設(shè)計方面有些問題還需要認(rèn)真研究：一是城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保障制度向何處去，這涉及現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保障制度模式的選擇；二是基本醫(yī)療保險保住“基本”了嗎，這涉及基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險以及各種醫(yī)療救助制度的定位和責(zé)任；三是脫貧攻堅中如何處理“扶”和“救”的關(guān)系，這涉及扶貧政策和社會救助制度的銜接和整合。結(jié)合學(xué)習(xí)黨的十九大報告，本文就上述問題談一些觀點(diǎn)和意見供討論。

一、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度向何處去

21世紀(jì)初中國社會保障制度建設(shè)的一件大事，就是在2009年、2011年先后建立了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度。2014年國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》(國發(fā)〔2014〕8號)，把城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度中，實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老保障制度的全覆蓋和城鄉(xiāng)居民的平等待遇。從此，我國城鄉(xiāng)居民特別是廣大農(nóng)民結(jié)束了沒有國家提供養(yǎng)老保障制度的歷史，和城鎮(zhèn)職工一樣，只要到了法定的退休年齡就可以領(lǐng)到養(yǎng)老金。這是中國共產(chǎn)黨以人民為中心的執(zhí)政理念的偉大實(shí)踐，是社會文明進(jìn)步的表現(xiàn)，是我國社會保障制度建設(shè)史上的重要里程碑。截至2017年11月底，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)已達(dá)到51065萬人，其中領(lǐng)取養(yǎng)老金的人數(shù)為15521萬人。然而，城鄉(xiāng)居民的社會身份和收入來源比較復(fù)雜，他們中大多數(shù)沒有固定的工作單位，沒有穩(wěn)定的工資收入(在城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工除外)，為他們安排什么樣的養(yǎng)老保障制度模式還需要在探索和實(shí)踐的基礎(chǔ)上逐步完善。

(一)現(xiàn)行制度模式的產(chǎn)生和現(xiàn)狀

社會保障制度是工業(yè)革命的產(chǎn)物，所以包括養(yǎng)老、醫(yī)療等在內(nèi)的保障項目首先是從產(chǎn)業(yè)工人開始建立的，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和社會保障體系的完善，逐步擴(kuò)展到全體社會成員。城鄉(xiāng)居民在沒有專門的社會保障制度之前主要依靠家庭成員中的勞動者提供生活保障。近代社會大多數(shù)國家的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度大致分為三種模式：社會保險模式、社會福利模式和這兩種制度相結(jié)合的模式。還有一些國家把居民的社會保障作為職工(也包括農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)工人)社會保障制度的附加一并實(shí)施。

社會保險是國家依法舉辦的，運(yùn)用大數(shù)法則由多數(shù)人分擔(dān)少數(shù)人遭遇風(fēng)險造成經(jīng)濟(jì)損失的一種社會互助互濟(jì)制度，體現(xiàn)的是權(quán)利和義務(wù)對等，即符合條件的人員必須依法參保并按規(guī)定繳費(fèi)才能獲得相應(yīng)的保險待遇。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險以及工傷、生育、失業(yè)保險都屬于社會保險制度模式范疇(其中實(shí)賬形式的個人賬戶除外)。其中的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度是在20世紀(jì)80—90年代深化國有企業(yè)改革，建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)的背景下，在過去實(shí)行福利化的國有單位職工退休制度難以為繼的情況下，借鑒國際經(jīng)驗特別是吸取西方福利國家的教訓(xùn)，在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步改革發(fā)展起來的。該制度的基本做法是實(shí)行用人單位和個人按規(guī)定繳納保險費(fèi)，目前全國多數(shù)省份的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：用人單位按照繳費(fèi)工資總額的20%繳納，職工按照本人工資的8%繳納。單位和個人的繳費(fèi)構(gòu)成統(tǒng)籌地區(qū)的基本養(yǎng)老保險基金，基金在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一調(diào)劑使用，所有參保人員到了法定的退休年齡即可按規(guī)定領(lǐng)取養(yǎng)老金。2016年全國城鎮(zhèn)企業(yè)職工月人均養(yǎng)老金2373元。近30年的實(shí)踐證明，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保障采取社會保險模式是正確的選擇。

社會福利無論是廣義或狹義的，都是指國家用財政資金對全體社會成員或特定人群提供物質(zhì)幫助和服務(wù)的保障制度。如一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家把教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等基本生活項目作為社會福利對全體國民免費(fèi)提供，比較典型的是有些北歐國家實(shí)施“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐣＠?，即所謂福利國家。提供福利的方式分為完全福利和津貼補(bǔ)助兩類，主要區(qū)別就是在具體項目上是充分保障還是部分保障，類似工資構(gòu)成中基本工資和津貼的作用。

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度建立之初，由于沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗借鑒，就照搬了城鎮(zhèn)職工的基本養(yǎng)老保險制度模式，明確為“城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度”。但由于保障的對象是居民，不同于職工，大多數(shù)城鄉(xiāng)居民的收入水平低和繳費(fèi)能力差，為了保證新制度的順利起步采取了政府財政補(bǔ)貼的政策。按照現(xiàn)行制度規(guī)定，城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老金包括基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金兩部分：基礎(chǔ)養(yǎng)老金全部來自中央和地方各級財政資金；個人賬戶養(yǎng)老金包括個人繳費(fèi)部分和財政對個人繳費(fèi)的補(bǔ)貼。從總的基金構(gòu)成看，90%以上來源于中央和地方各級財政補(bǔ)貼，僅占基金百分之幾的個人繳費(fèi)計入屬于本人所有的儲蓄賬戶。可見，我國現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度雖名曰“城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度”，實(shí)際上是國家財政補(bǔ)貼為主的社會福利制度和個人自愿繳費(fèi)為輔的個人儲蓄制度的組合。無論是基礎(chǔ)養(yǎng)老金還是個人賬戶養(yǎng)老金，完全沒有社會保險最基本的互濟(jì)功能，個人不繳費(fèi)也可以獲得占養(yǎng)老金份額90%以上的基礎(chǔ)養(yǎng)老金，這不符合社會保險權(quán)利與義務(wù)對等的原則。如果用財政補(bǔ)貼資金占養(yǎng)老金的比重來衡量福利化程度，目前我國城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的福利化程度超過了90%，屬于完全福利化的福利制度模式。從新制度實(shí)施以來的情況看，福利剛性使得城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老保障制度與建立社會養(yǎng)老保險制度模式的初衷越行越遠(yuǎn)。

(二)現(xiàn)行制度存在的問題

國際國內(nèi)的歷史經(jīng)驗教訓(xùn)告訴我們，完全福利化的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度不適合中國國情，至少目前是不可行的。從現(xiàn)行制度實(shí)施幾年來的情況看，這種形式上是基本保險制度而實(shí)質(zhì)上是完全福利制度的模式已經(jīng)暴露出一些值得重視的問題：

一是過度福利化的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金增長使財政壓力越來越大。2016年全國城鄉(xiāng)居民的平均養(yǎng)老金是117.2元/月，其中由中央和地方各級財政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)養(yǎng)老金是105元/月，占90%；個人賬戶養(yǎng)老金是12.2元/月，其中財政獎勵補(bǔ)貼部分約占20%。這樣一個高福利性的養(yǎng)老金在目前養(yǎng)老金水平還比較低的情況下，已使多數(shù)地方財政感到壓力巨大，如果按照目前城鄉(xiāng)居民對提高養(yǎng)老金待遇的期盼以及一些地方提出的要盡快將城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度并軌的計劃，財政的承受能力就是一個必須要考慮的問題。簡單做個測算，假如將現(xiàn)有的15521萬人領(lǐng)取的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老金水平按照90%左右的福利化水平提高到目前城鎮(zhèn)職工的平均養(yǎng)老金水平，一年的財政補(bǔ)貼資金就將近4萬億?？梢姡绻青l(xiāng)居民的養(yǎng)老保障制度按照現(xiàn)行的社會福利模式發(fā)展下去，在不遠(yuǎn)的將來必將使財政不堪重負(fù)。

二是在就業(yè)方式日益多元化、勞動者和居民身份轉(zhuǎn)換頻繁的社會環(huán)境下，社會保險性質(zhì)的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度和社會福利性質(zhì)的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度模式下的養(yǎng)老金水平和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距大，造成居民攀比職工的高待遇和職工攀比居民的高補(bǔ)貼。

近年來很多地方政府反映，由于城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老金與城鎮(zhèn)企業(yè)職工的基本養(yǎng)老保險待遇差距太大，居民要求“同城同待遇、同制度同待遇”的呼聲越來越多，地方政府壓力很大，希望中央財政加大補(bǔ)貼力度，提高城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老金水平。實(shí)際上，在城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度實(shí)施不到10年的時間里，各級政府都在努力地提高養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)。2009年新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度實(shí)施時養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)只有55元/月，到2016年城鄉(xiāng)居民平均養(yǎng)老金增長到117.2元/月，年均增長11.4%，2017年有些省市的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)接近千元。盡管增長很快，但比城鎮(zhèn)職工的養(yǎng)老金水平還是差很多，城鄉(xiāng)居民希望進(jìn)一步加快提高基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)。與此同時，由于這些年城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得財政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)養(yǎng)老金增長比較快，而且個人繳費(fèi)水平很低，甚至可以不繳費(fèi)，所以城鎮(zhèn)企業(yè)非常羨慕城鄉(xiāng)居民的低繳費(fèi)政策，要求降低用人單位繳費(fèi)率；城鎮(zhèn)職工羨慕城鄉(xiāng)居民享受的財政補(bǔ)貼，認(rèn)為自己作為納稅人也應(yīng)該平等地享受到國家的養(yǎng)老福利補(bǔ)貼。近年來一些地方的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)增加緩慢甚至減少，其中一個原因就是很多新參保的單位、勞動者更愿意選擇參加低繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度，還有部分已參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的單位和人員，特別是小微企業(yè)和靈活就業(yè)人員為了少繳保險費(fèi)，轉(zhuǎn)入到城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老保障制度中。

三是現(xiàn)行財政獎勵補(bǔ)貼方式不僅沒有明顯起到激勵居民個人繳費(fèi)的作用，反而產(chǎn)生了“擠出效應(yīng)”。占全部養(yǎng)老金90%以上的基礎(chǔ)養(yǎng)老金調(diào)整完全取決于各級政府的意愿和能力，與參保個人的繳費(fèi)無關(guān)，個人賬戶制度沒有吸引力。按照規(guī)定，城鄉(xiāng)居民可以自愿選擇每年100元到2000元不等的檔次繳費(fèi)計入個人賬戶，相應(yīng)可以獲得財政不低于30元～60元的繳費(fèi)補(bǔ)貼。但從這些年實(shí)施的情況看，城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)積極性不高。2016年城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險繳費(fèi)參保人數(shù)50847萬人，其中95%以上的參保人選擇最低檔(100元/人·年)繳費(fèi)，在領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金的人員中，有65.3%的人員沒有繳費(fèi)。有些地方還出現(xiàn)財政補(bǔ)貼越多個人繳費(fèi)越少的現(xiàn)象。如湖南省2017年全省城鄉(xiāng)居民月人均養(yǎng)老金95.6元，其中基礎(chǔ)養(yǎng)老金85元左右(中央財政補(bǔ)貼70元，省財政補(bǔ)貼15元，少部分地市還有單獨(dú)補(bǔ)貼)，個人賬戶養(yǎng)老金10元左右。而瀏陽市(縣級市)城鄉(xiāng)居民月人均養(yǎng)老金166元，其中基礎(chǔ)養(yǎng)老金160元，比全省人均基礎(chǔ)養(yǎng)老金多補(bǔ)貼了75元，而人均個人賬戶養(yǎng)老金只有6元，比全省人均個人賬戶養(yǎng)老金還少4元，并且在這6元里還包括部分繳費(fèi)補(bǔ)貼。調(diào)研中了解到，繳費(fèi)人數(shù)少、選擇最低檔繳費(fèi)并非完全是由于城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力所限，各級政府財政補(bǔ)貼建立的基礎(chǔ)養(yǎng)老金成為一種福利，使得居民越來越依賴政府養(yǎng)老是一個重要的原因。一些地方發(fā)生的子女不愿盡贍養(yǎng)老人的義務(wù)，把老人推給政府的個案也折射出過度福利對傳統(tǒng)的倫理道德的沖擊。

四是地區(qū)之間養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)相差懸殊。由于城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度實(shí)施的主要支撐是各級政府的財政資金，在中央財政按規(guī)定給予地方基礎(chǔ)養(yǎng)老金補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，養(yǎng)老基金的籌集和養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整就主要取決于地方各級政府財政財力。盡管國家要求逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險基金省級管理，但實(shí)際上多數(shù)省份實(shí)行縣級管理，因而城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)在各省市區(qū)之間、在省內(nèi)的地市和縣之間都有很大差距。從調(diào)研情況看，2016年部分省市城鄉(xiāng)居民月人均待遇水平：上海市895.4元，其中基礎(chǔ)養(yǎng)老金750元；北京市581.3元，其中基礎(chǔ)養(yǎng)老金560元；河南省90.8元，其中基礎(chǔ)養(yǎng)老金78元；貴州省80.4元，其中基礎(chǔ)養(yǎng)老金70元。貴州省和上海市的城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金相差10倍多。湖南省2016年全省城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)每人每月85元，而長沙市城鄉(xiāng)居民月人均基礎(chǔ)養(yǎng)老金160元，也將近是全省基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的一倍。

(三)看法和建議

我國有7億多城鄉(xiāng)居民(包含農(nóng)民工)，搞好他們的養(yǎng)老保障是一項大工程。結(jié)合學(xué)習(xí)黨的十九大報告中對城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)提出的要求，對完善城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度提一些看法和意見。先講四點(diǎn)看法：

一是城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老制度建設(shè)從無到有，沒有歷史包袱和欠賬，不必操之過急，也不能承諾太多，要堅持盡力而為、量力而行的原則穩(wěn)步推進(jìn)。

二是無論是福利國家的教訓(xùn)，還是我國社會保障制度改革的經(jīng)驗都充分證明，完全福利化的養(yǎng)老保障制度不符合目前中國國情，也是不可持續(xù)的，簡單照搬城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的制度模式也是行不通的。

三是建立城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保障制度不能丟棄居民個人和家庭的基本養(yǎng)老責(zé)任。對城鎮(zhèn)居民來說，居民家庭中的職工(勞動者)理應(yīng)承擔(dān)對家庭成員(居民)的撫養(yǎng)、贍養(yǎng)責(zé)任，法定的合理的勞動報酬中包含著維持家庭成員生活的費(fèi)用；對農(nóng)民來說，承包土地的經(jīng)營收入就是生活費(fèi)用的來源。如果城鄉(xiāng)勞動者由于各種原因失去勞動能力，導(dǎo)致失去撫養(yǎng)贍養(yǎng)能力，國家還有社會救助制度解決勞動者本人及其家庭成員的養(yǎng)老、醫(yī)療等生活問題。所以在中國目前階段城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度建設(shè)還是要堅持以個人和家庭為主，政府扶持為輔的基本原則，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和國家財力的增強(qiáng)，逐步加大居民養(yǎng)老中社會保障的比重。

四是各地養(yǎng)老金待遇相差懸殊的問題值得國家有關(guān)部門重視。按照現(xiàn)行制度規(guī)定，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險工作主要由地方政府組織推動，養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)由地方根據(jù)財力自主決定，但地區(qū)之間城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老金待遇標(biāo)準(zhǔn)相差太大不利于制度健康發(fā)展，也容易釀成社會問題。中央政府要加強(qiáng)對地方的工作指導(dǎo)，對各地調(diào)整養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)也要統(tǒng)籌兼顧，總體調(diào)控。

基于上述觀點(diǎn)，對完善城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度模式提三條具體意見：

一是將現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度中的基礎(chǔ)養(yǎng)老金改為養(yǎng)老津貼?；A(chǔ)養(yǎng)老金待遇是保障基本養(yǎng)老需求的一個費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，盡管各地基礎(chǔ)養(yǎng)老金不同，但現(xiàn)在各地發(fā)放的最低幾十元、最高幾百元的肯定是不能保障基本養(yǎng)老的。這幾年越來越多的城鄉(xiāng)居民要求政府提高基礎(chǔ)養(yǎng)老金水平，并攀比職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金待遇，主要是因為現(xiàn)行制度承諾了要保障城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老，所以居民才提出這樣的要求，這和制度安排上的缺陷不無關(guān)系。養(yǎng)老津貼制度的特點(diǎn)就是明確了政府在保障城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老方面的輔助責(zé)任，津貼水平與保障基本養(yǎng)老不直接相關(guān)，只與政府財政的支出能力相關(guān)，有能力就多補(bǔ)，沒有能力就少補(bǔ)，適合對城鄉(xiāng)居民這一特殊群體的保障責(zé)任定位要求以及各級政府財政的支出能力。

二是將現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度中的個人賬戶制度改為個人繳費(fèi)制度。我國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險實(shí)行個人賬戶制度的實(shí)踐已經(jīng)證明是不成功的，目前事實(shí)上已經(jīng)退回到以前社會統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制了，其原因是多方面的，包括現(xiàn)階段現(xiàn)收現(xiàn)付的資金壓力大、個人賬戶資金難以實(shí)現(xiàn)保值增值等。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的個人賬戶制度沒有現(xiàn)收現(xiàn)付的資金壓力，主要是發(fā)揮積累的作用。如前所述，雖然明確規(guī)定，個人賬戶養(yǎng)老金和個人繳費(fèi)掛鉤，但絕大多數(shù)居民依然選擇最低檔繳費(fèi)，即使在財政實(shí)施獎勵補(bǔ)貼的情況下效果也不明顯，說明激勵機(jī)制不足。因此，城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)的多少不能只與個人繳費(fèi)養(yǎng)老金待遇掛鉤，還要與養(yǎng)老津貼標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，這樣才能最大限度地發(fā)揮財政資金激勵個人繳費(fèi)的積極性，體現(xiàn)多繳多得。為適應(yīng)城鄉(xiāng)居民收入水平差距大的實(shí)際，依然采取多檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由城鄉(xiāng)居民自愿選擇。個人繳費(fèi)納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老基金統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌調(diào)劑使用，基金就具有了社會保險的互濟(jì)功能。對收入水平低于城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的居民實(shí)行政府補(bǔ)貼繳費(fèi)的政策，使所有符合條件的城鄉(xiāng)居民都能被納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障范圍。

三是相應(yīng)地修改制度名稱。根據(jù)本文前面的分析，現(xiàn)行制度不具有社會保險制度的基本屬性，也不是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度模式。在將基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶制度調(diào)整后，制度名稱建議相應(yīng)修改為“城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障制度”，刪掉了“基本”和“保險”兩個詞。刪掉“基本”就是明確了現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老實(shí)行的是家庭和個人為主、國家為輔的養(yǎng)老保障制度；將“保險”改為“保障”，是因為保障和保險的含義完全不同，保障的方式有多種，包括保險、福利等，但保險必須符合保險的基本原則。修改后的名稱兼顧了福利制度和保險制度，定位更加準(zhǔn)確。

上述改革思路總體上還是在現(xiàn)有制度框架內(nèi)的調(diào)整，對各方利益格局影響不大。另外現(xiàn)行制度實(shí)施時間短，引起太大的震動的可能性較小。當(dāng)然，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保障的制度和政策調(diào)整涉及已經(jīng)覆蓋的5億多城鄉(xiāng)居民和將要被納入制度的居民，還涉及整個社會保障體系建設(shè)等方面，建議有關(guān)部門加強(qiáng)頂層設(shè)計，深入研究，慎重決策。

二、基本醫(yī)療保險保住“基本”了嗎

20世紀(jì)90年代以來先后實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(后來合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)以及城鄉(xiāng)居民大病保險等制度，對于保障城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療發(fā)揮了重要作用，職工和居民的醫(yī)療保障水平有了明顯提高。新制度實(shí)施以來，絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險基金和包括大病保險在內(nèi)的各類補(bǔ)充醫(yī)療保險基金在當(dāng)期收支平衡的基礎(chǔ)上都有不少的積累，抗風(fēng)險能力不斷增強(qiáng)。國家舉辦的社會保險都有一個重要原則就是“保基本”。然而，在基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助的多重保障之下，少數(shù)大病患者和社會困難群體自付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)重的問題仍然比較突出，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村因無力支付高額醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療的情況還時有發(fā)生，因病致貧、因病返貧成為當(dāng)前脫貧攻堅的一個難題。因此，亟待從制度層面上研究解決“?；尽钡膯栴}。

(一)基本醫(yī)療保險的功能定位

社會保險法規(guī)定，國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?；踞t(yī)療保險屬于社會保險范疇。社會保險與商業(yè)人身保險既有共同之處也有不同之處。共同之處：都是運(yùn)用大數(shù)法則由多數(shù)人分擔(dān)少數(shù)人發(fā)生風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失的互濟(jì)制度。不同之處：社會保險是由國家依法舉辦并承擔(dān)兜底責(zé)任，用于保障全體國民基本需求的保險制度。如何實(shí)現(xiàn)保障基本需求，不同險種的標(biāo)準(zhǔn)和方式不同：比如基本養(yǎng)老保險的“?；尽本褪鞘箙⒈Ｈ藛T退休后能夠按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，養(yǎng)老金的水平是根據(jù)保障退休人員的基本生活以及繳費(fèi)情況測算出來的；失業(yè)保險就是給失業(yè)人員發(fā)放失業(yè)保險金，以保障失業(yè)人員在失業(yè)期間的基本生活；工傷保險是根據(jù)傷殘程度和評殘標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的醫(yī)療待遇，發(fā)放生活護(hù)理費(fèi)、傷殘津貼、補(bǔ)助金、撫恤金等。

對于基本醫(yī)療保險來講，什么是基本醫(yī)療，如何“?；尽贝嬖趦煞N觀點(diǎn)：

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，保基本就是保生存、保大病。保障生命的延續(xù)是基本的基本，不能讓人民群眾因為看不起病而失去生命。從這個意義上講，基本醫(yī)療保險“?；尽钡臉?biāo)準(zhǔn)和方式不同于其他保險項目，即無法確定一個基本的費(fèi)用額度作為?；镜臉?biāo)準(zhǔn)，因為保障生命的延續(xù)因人因病而異，不能因為某些患者治療費(fèi)用超過一定額度就撒手不管，也不能規(guī)定某些疾病可以報銷某些疾病不能報銷，所以既不能像養(yǎng)老、失業(yè)等保險那樣按照規(guī)定金額發(fā)放醫(yī)療保險金，也不能按照不同病種來劃分基本和非基本。因為危及生命安全的疾病一般情況下都不是頭痛腦熱、感冒發(fā)燒的小病，而是大病，如癌癥、心血管疾病等。因此，大病保障是國家舉辦基本醫(yī)療保險最基本的責(zé)任。當(dāng)然，“?；?、保大病”也不是要無限度、無節(jié)制地提供保障?；踞t(yī)療保險的保障方式是向患者提供醫(yī)療服務(wù)，“?；尽本腕w現(xiàn)在對患者提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是國內(nèi)醫(yī)療條件下，疾病治療必需的、醫(yī)療技術(shù)可及的、經(jīng)濟(jì)上可承受的醫(yī)療服務(wù)項目，具體標(biāo)準(zhǔn)和范圍需要通過制定國家基本醫(yī)療保險規(guī)定的用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等來對基本醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范。這些標(biāo)準(zhǔn)和范圍就是我們通常講的“政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目”。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，保基本就是保大多數(shù)。強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險的公平性，主張大多數(shù)參保人應(yīng)大致平等地獲得基本醫(yī)療保險資金的補(bǔ)償，認(rèn)為基本醫(yī)療保險只能保障大多數(shù)參保人群發(fā)生的普通疾病和一般大病醫(yī)療費(fèi)用，少數(shù)人的大額醫(yī)療費(fèi)用要通過其他制度解決，比如社會醫(yī)療救助制度?？梢姡@種觀點(diǎn)主張國家舉辦的基本醫(yī)療保險也要按照市場化的保險機(jī)制運(yùn)作，大病患者和老人要么高繳費(fèi)參保，要么平等獲得保險待遇。問題是，如果政府不在基本醫(yī)療保險制度中承擔(dān)對所有參保人“?；尽钡亩档棕?zé)任，只強(qiáng)調(diào)基金的收支平衡和有限的保障責(zé)任，那么這種保險沒有必要由政府來辦，完全可以通過市場化的商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營，政府可以集中精力辦好社會醫(yī)療救助，保障大病患者和社會困難人群的基本醫(yī)療。這種模式在國際上也有，如美國的醫(yī)療保障制度規(guī)定，有穩(wěn)定收入的勞動者和家庭(大約1.6億人)參加商業(yè)醫(yī)療保險，一些低收入者(大約4300萬人)參加社會醫(yī)療救助(Medicaid)，老人(大約4800萬人)參加社會醫(yī)療保險(Medicare)。社會醫(yī)療救助和社會醫(yī)療保險的資金除參保人繳費(fèi)和共同付費(fèi)部分，主要來自聯(lián)邦稅收以及聯(lián)邦政府和州政府的出資。美國崇尚自由市場經(jīng)濟(jì)，即使是社會保障項目也主要由市場化的商業(yè)保險公司經(jīng)營，因而美國的醫(yī)療保障是全球最昂貴的。且不說美國的醫(yī)療保障制度好不好，就目前我國的財政和企業(yè)狀況來看，恐怕都沒有能力實(shí)行這種制度，還是要發(fā)揮我國社會主義制度的優(yōu)勢和社會保險分散風(fēng)險的機(jī)制，依靠全社會的力量來共同解決少部分人的困難。

(二)現(xiàn)行制度存在的問題及分析

從基本醫(yī)療保險制度實(shí)施20年來的實(shí)踐情況看，大多數(shù)參保人員的基本醫(yī)療得到保障。但是也要看到，少數(shù)大病患者因病致貧、因病返貧的問題還很突出，因無力支付高額醫(yī)療費(fèi)用而中斷治療的情況也時有發(fā)生。反思建立制度時?；?、保大病的初衷，我們可能在著力解決“城鄉(xiāng)全覆蓋，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出，確?；鹗罩胶狻钡耐瑫r，對參保后仍“看不起病”的問題重視不夠，而這恰恰是國家舉辦基本醫(yī)療保險制度首要應(yīng)當(dāng)解決的，說明在制度設(shè)計上還存在一些問題。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是?；居腥笨?。在20世紀(jì)90年代城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革初期，由于我們沒有實(shí)施社會醫(yī)療保險的經(jīng)驗，特別是對基本醫(yī)療的特殊性缺乏認(rèn)識，所以借鑒了城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的制度模式。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)提出了建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度模式。通俗講，就是個人管小病、統(tǒng)籌基金管大病，即門診醫(yī)療費(fèi)用由個人賬戶支付或自費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。這種制度安排應(yīng)該說也是體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險“?；尽⒈４蟛　钡脑瓌t。但是在統(tǒng)籌基金支付的具體政策上，該制度強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌基金的收支平衡，除了設(shè)置統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)(即個人必須先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用后才能夠獲得統(tǒng)籌基金的按比例支付)，還設(shè)立了統(tǒng)籌基金的最高支付限額(封頂線)。文件明確規(guī)定，超過最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

21世紀(jì)初以來建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的目的也是“保基本、保大病”。2003年《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)〔2003〕3號文件)中明確提出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)明確提出，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。但是在實(shí)施過程中，也依照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的做法，規(guī)定了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的最高支付限額。

這樣的政策規(guī)定雖然可以解決大部分患者的小病和一般費(fèi)用大病問題，卻把更需要從基本醫(yī)療保險制度中獲得保障的少數(shù)大額醫(yī)療費(fèi)用患者排除在制度之外。根據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)對2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病人群的抽樣調(diào)查，被基本醫(yī)療保險封頂線排除在外的大病患者約8.67萬人，占參保人數(shù)的近3，這和國家舉辦、政府兜底的基本醫(yī)療保險“?；尽钡某踔允怯芯嚯x的。那么，造成這種局面的原因是因為沒有支付能力嗎？上述調(diào)查反映，2015年全國超過職工基本醫(yī)療保險封頂線的8.67萬大病人群的醫(yī)療費(fèi)用總額約360億元，人(次)均41.5萬元。按照當(dāng)年全國職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金平均支付比例為81.9%，封頂線為9萬元計算，超過基本醫(yī)療保險封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用總額為264.5億元。基本醫(yī)療保險基金自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以來在絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期實(shí)現(xiàn)收支平衡，從來沒有動用過財政的制度性補(bǔ)助即兜底責(zé)任，每年只有少量的政策性補(bǔ)助，如2016年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總收入中，只有72億元的財政補(bǔ)助，僅占0.7%。前些年統(tǒng)籌基金積累過多的情況曾受到社會輿論的批評，近年來各地多次提高了統(tǒng)籌基金的支付比例，有些地方已經(jīng)超過90%。2013年以來，很多地方配合國家調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、扶持實(shí)體經(jīng)濟(jì)發(fā)展，主動降低基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例。即使這樣，2015年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中的統(tǒng)籌基金結(jié)余仍有1032億元，歷年滾存結(jié)余6568億元。可見，超過基本醫(yī)療保險封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用即使全部由統(tǒng)籌基金支付也僅占當(dāng)年基金結(jié)余的25.6%，占?xì)v年滾存結(jié)余的4%。城鄉(xiāng)居民的大額醫(yī)療費(fèi)用沒有找到相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，但可以做大體的估算。2015年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)近3.8億人，比城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)多9000萬人，但次均住院費(fèi)用6663元，比城鎮(zhèn)職工次均住院費(fèi)用的10825元低很多，這反映了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費(fèi)水平比職工低。考慮到城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付比例約70%左右，封頂線標(biāo)準(zhǔn)也低于城鎮(zhèn)職工，假設(shè)城鄉(xiāng)居民的大病發(fā)生率與職工相當(dāng)，其超過封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用總額可能高于職工，但也不會差很多。2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余329億元，支付大額醫(yī)療費(fèi)用也有一定的能力，即使需要財政增加支出也不會太多。

二是保大病不充分。由于基本醫(yī)療保險不能保障大額醫(yī)療費(fèi)用患者的基本醫(yī)療需求，再加上門診醫(yī)療費(fèi)用由個人賬戶支付或個人自付，一些群眾稱我們的基本醫(yī)療保險制度是“小病不管、大病管不了”。大病人群的醫(yī)療保障問題越來越引起社會的關(guān)注，催生一些地方探索建立了各種不同形式的大額醫(yī)療費(fèi)用解決辦法，如職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等。

2012年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，要求各地在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展和延伸，建立大病保險制度，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。2015年國務(wù)院下發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，明確要求到2017年大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人群。特別值得注意的是，對于大病保險的資金來源，文件規(guī)定：“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)在年度籌集的基金中予以安排。”如前所述，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度本身就是大病保險制度，少數(shù)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用完全可以通過完善制度(如提高大病患者的報銷比例或放寬封頂線等)來解決，而且大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金都有結(jié)余，也有能力解決這個問題，沒有必要從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一塊再另外建立一個城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

那么，大病保險制度解決了大額醫(yī)療費(fèi)用患者的醫(yī)療費(fèi)用問題嗎？從近幾年大病保險制度實(shí)施的情況看，無論是城鎮(zhèn)職工各種形式的大病保障，還是城鄉(xiāng)居民的大病保險，都依然存在著“保不了基本、兜不了底”的問題。根據(jù)有關(guān)部門對2015年城鎮(zhèn)職工大病保障制度的調(diào)查，對于超過基本醫(yī)療保險封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，患者經(jīng)過各種補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷后，個人平均仍要負(fù)擔(dān)11.5萬元，再加上政策范圍外的自費(fèi)部分(藥品、檢查、診療等費(fèi)用)，對于普通工薪階層家庭來說是不小的負(fù)擔(dān)，對于低收入家庭和生活困難人群來說更是難以承受的。世界衛(wèi)生組織有一個衡量標(biāo)準(zhǔn)，即一個家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭可支配收入的比重超過40%，說明這個國家基本醫(yī)療保障能力不足。

三是托底線有漏洞。一些大額醫(yī)療費(fèi)用患者在經(jīng)過基本醫(yī)療保險和大病保險保障之后，個人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然過重，因病致貧、因病返貧問題的凸顯推動了社會醫(yī)療救助制度的發(fā)展。

我國過去沒有專門的社會醫(yī)療救助制度，在中華人民共和國成立以后到20世紀(jì)末的“院內(nèi)救助”體制下，救助對象的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會救助資金負(fù)擔(dān)，是真正意義上的托底。進(jìn)入21世紀(jì)以來，社會救助范圍不斷擴(kuò)大，已經(jīng)從“三無”特困供養(yǎng)人員擴(kuò)展到城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他困難人員的“院外救助”，形成了各種針對不同人群的社會醫(yī)療救助制度和政策，這對于幫助一些社會困難人群渡過疾病難關(guān)發(fā)揮了重要作用，但同時也存在著制度碎片化的問題。如一些地方在基本醫(yī)療保險、大病保險、社會醫(yī)療救助等制度之外，還有醫(yī)前醫(yī)療救助、臨時醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療救助、門診醫(yī)療救助、住院醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助等政策，名目繁多，程序繁復(fù)，不僅群眾搞不清楚，連一些工作人員也都茫然不解。另外，一些地方醫(yī)療救助政策的福利化傾向也值得重視。社會救助制度按其性質(zhì)，本來是針對社會特困人群提供基本生活保障并體現(xiàn)政府責(zé)任的一項托底制度，但目前的社會救助對象從特困人員擴(kuò)展到一般困難人群，從一般困難人群又?jǐn)U展到困難邊緣人群、臨時困難人群，救助的標(biāo)準(zhǔn)從托底即全額負(fù)擔(dān)變成了補(bǔ)助，如2017年1—9月，全國直接醫(yī)療救助2464萬人，是全國特困人員的5倍多，更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全國每年發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的患者人數(shù)，醫(yī)療直接救助支出150多億元，人均600元?？梢姡邢薜纳鐣t(yī)療救助資金沒有集中用于那些最需要得到救助的少數(shù)大病患者身上。

綜上所述，在現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度體系下，即使經(jīng)過了“保基本、保大病、托底線”的三重制度保障，依然有少數(shù)社會成員存在著醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重和看不起病的問題，亟待通過完善醫(yī)療保障制度體系解決。

(三)改革完善現(xiàn)行制度的建議

到2020年全面建成小康社會的一個重要民生指標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)下的貧困人口全部脫貧。習(xí)近平總書記明確要求：“全面建成小康社會，一個不能少；共同富裕路上，一個不能掉隊?！卑凑者@樣的要求，完善醫(yī)療保障制度的一個重要任務(wù)就是到2020年要徹底解決看不起病、因病致貧、因病返貧的問題。所以，要把“?；?、保大病、托底線”作為當(dāng)前醫(yī)療保障制度改革的重中之重。具體建議如下：一是統(tǒng)一思想認(rèn)識，從政策上明確基本醫(yī)療保險“?；尽钡亩ㄎ?。政府舉辦的基本醫(yī)療保險要承擔(dān)起保障所有參保人，包括大額醫(yī)療費(fèi)用患者的基本醫(yī)療保障責(zé)任。要改革現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，應(yīng)取消其中有關(guān)統(tǒng)籌基金最高支付限額的規(guī)定，相應(yīng)地設(shè)立個人自付醫(yī)療費(fèi)的最高限額，即按照年度計算，政策規(guī)定范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用超過本人或家庭可支配收入的一定比例后，醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。二是要整合制度體系。將目前國家和地方政府出臺的屬于社會醫(yī)療保險性質(zhì)的各類大病保險、大額醫(yī)療補(bǔ)助等保障項目，回歸和納入基本醫(yī)療保險制度。三是加強(qiáng)統(tǒng)籌基金支出管理。要嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對門診和住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，國家有關(guān)部門要制定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例的指導(dǎo)性文件，避免一些統(tǒng)籌地區(qū)過快提高統(tǒng)籌基金支付比例。要研究制定統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用分檔設(shè)立不同支付比例的管理辦法，費(fèi)用越高報銷比例越高，使統(tǒng)籌基金向大病患者傾斜，確?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金首先滿足大額醫(yī)療費(fèi)用的支付。四是明確社會醫(yī)療救助的作用就是確保困難群體享有基本醫(yī)療保險的權(quán)利。要確保所有城鄉(xiāng)低保人群和特困供養(yǎng)人員都被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度體系中，以普通參保人身份平等獲得國家提供的基本醫(yī)療保險待遇，個人無力繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)從財政專項資金中列支。要集中有限財力準(zhǔn)確定位醫(yī)療救助人群，取消或減少城鄉(xiāng)低保對象和特困供養(yǎng)人員之外的，針對各類不同人群發(fā)放補(bǔ)貼形式的各種直接醫(yī)療救助，防止救助群體的擴(kuò)大化和救助方式的福利化。五是各級政府要切實(shí)承擔(dān)起“?；尽钡呢?zé)任。在要求各統(tǒng)籌基金加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支管理、努力做到收支平衡的前提下，對因退休人員、老年人和困難人群多，大病患者比例高等原因造成的統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金收支缺口，中央和地方財政應(yīng)按照事權(quán)劃分合理分擔(dān)補(bǔ)助資金，發(fā)揮好政府在基本醫(yī)療保險中的兜底作用。

上述改革建議不僅涉及現(xiàn)行制度的調(diào)整，還涉及國務(wù)院有關(guān)部門管理職能的改變。本著積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革、完善制度的策略，可以采取試點(diǎn)先行、逐步推開的辦法，選擇部分省市先行先試，待取得經(jīng)驗后再分批推開。也可以實(shí)行先易后難、分步到位的辦法，即先將大病保險納入基本醫(yī)療保險制度中，因為大病保險本來就屬于基本醫(yī)療保險范疇，而且大病保險的資金主要來源于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，也不涉及部門職能的調(diào)整，實(shí)行起來比較容易。隨著國家社會保障管理體制的進(jìn)一步優(yōu)化，再逐步將社會醫(yī)療救助納入統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障制度體系中。

三、脫貧攻堅要處理好“扶”和“救”的關(guān)系

黨的十九大明確提出，要動員全黨全國全社會力量，堅持精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧，確保到2020年我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧，貧困縣全部摘帽，解決區(qū)域性整體貧困，做到脫真貧、真脫貧。精準(zhǔn)脫貧是決勝全面建成小康社會的三大攻堅戰(zhàn)之一，必須全力以赴，堅決完成黨中央確定的任務(wù)。在扶持生產(chǎn)和就業(yè)發(fā)展一批、移民搬遷安置一批、低保政策兜底一批、醫(yī)療救助扶持一批的“四個一批”脫貧攻堅行動計劃中，低保和醫(yī)療救助都屬于社會救助制度范疇，就業(yè)也和社會保障密切相關(guān)。在集中精力完成脫貧攻堅任務(wù)的同時，非常有必要對我國實(shí)行了幾十年的扶貧政策和社會救助制度從理論到實(shí)踐方面進(jìn)行認(rèn)真的研究和經(jīng)驗總結(jié)，這既對當(dāng)前的脫貧攻堅工作有現(xiàn)實(shí)意義，也是“后小康時代”我國扶貧工作的深入開展和社會保障制度的可持續(xù)發(fā)展所必須要提早謀劃的。

(一)密切配合打好精準(zhǔn)脫貧攻堅戰(zhàn)

習(xí)近平總書記指出：“在扶貧的路上,不能落下一個貧困家庭，丟下一個貧困群眾?！弊屫毨丝诤拓毨У貐^(qū)同全國一道進(jìn)入全面小康社會是我們黨的莊嚴(yán)承諾。黨的十八大以來，黨中央把貧困人口脫貧作為全面建成小康社會的底線任務(wù)和標(biāo)志性指標(biāo)，在全國范圍全面打響了脫貧攻堅戰(zhàn)。5年來，累計脫貧6600萬人以上，貧困發(fā)生率從2012年底的10.2%下降到2017年底的3.1%，完成異地扶貧搬遷530多萬人，貧困地區(qū)農(nóng)村居民收入增幅高于全國平均水平，貧困群眾生活水平明顯提高，貧困地區(qū)面貌明顯改善，脫貧攻堅戰(zhàn)取得決定性進(jìn)展。

在肯定成績的同時也應(yīng)該看到，脫貧攻堅面臨的任務(wù)依然艱巨。到2017年底，全國還有3046萬農(nóng)村貧困人口，平均每年需要脫貧1000萬人，而且越往后，就越是難啃的“硬骨頭”。根據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)在江西、甘肅、安徽貧困村落的調(diào)查，在貧困人口中，因老弱病殘致貧的占45%左右，有的村莊甚至占到50%以上；因各種災(zāi)害致貧的占20%左右；因?qū)W致貧占10%左右；因缺乏勞動技能等條件致貧的占10%左右；其他原因致貧的占10%左右。國務(wù)院扶貧辦提供的有關(guān)資料也反映，目前的貧困人口中，主要是殘疾人、孤寡老人、長期患病者等“無業(yè)可扶、無力脫貧”的貧困人口以及部分教育文化水平低、缺乏技能的貧困群眾。如果按照這樣的貧困人群類型分布分析，現(xiàn)有的3000萬左右貧困人口，靠開發(fā)生產(chǎn)等就業(yè)方式脫貧只能解決少數(shù)人的問題，還有2000萬左右貧困人口要依靠低保、醫(yī)療救助等在內(nèi)的社會救助制度脫貧。也可以說，脫貧攻堅任務(wù)能否完成，關(guān)鍵要看低保等社會救助制度能不能兜住底。根據(jù)民政部的介紹，2017年全國農(nóng)村低保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，做到了應(yīng)保盡保?，F(xiàn)在看來，低保又將面臨新的任務(wù)，因為這2000萬左右的貧困人口既是扶貧對象，也是低保對象或其他社會救助對象。未來3年里，低保和社會救助必須將這些貧困人口納入保障范圍。

由于脫貧攻堅涉及兩種制度、兩種標(biāo)準(zhǔn)和兩套管理體制，因此要搞好扶貧和低保、醫(yī)療救助等社會救助制度的銜接，堅持既要精準(zhǔn)扶貧，也要精準(zhǔn)救助的原則。習(xí)近平總書記指出：“關(guān)鍵是聚焦再聚焦、精準(zhǔn)再精準(zhǔn)，采取更加集中的支持、更加有力的舉措、更加精細(xì)的工作，瞄準(zhǔn)特定貧困群眾精準(zhǔn)幫扶?！币龅骄珳?zhǔn)，首先要區(qū)分出哪些是貧困人口以及其不同的致貧原因。對于那些有勞動能力和就業(yè)愿望的貧困人群，還是要通過生產(chǎn)扶貧的途徑幫助其靠自身勞動脫貧。這項工作難度比較大，因為條件比較好的人員自己就能找到工作，剩下的必然是那些自身條件比較差、難以找到合適勞動崗位的人。對這部分貧困人群，恐怕是要采取一些非常措施。可以借鑒20世紀(jì)末解決國有企業(yè)下崗分流人員就業(yè)的一些政策和措施：如鼓勵企業(yè)積極吸納貧困人群就業(yè)，對招聘貧困人員達(dá)到企業(yè)職工人數(shù)一定比例的，給予稅收減免或財政補(bǔ)助，國有企業(yè)要帶頭；各地政府要將一定比例的公益性崗位留給貧困人員，消滅農(nóng)村的“零就業(yè)”貧困戶，實(shí)現(xiàn)“一人就業(yè)、全家脫貧”；鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和新農(nóng)村建設(shè)要和扶貧開發(fā)結(jié)合起來；此外還要加大就業(yè)培訓(xùn)力度?？傊幸恍┚唧w措施，想方設(shè)法幫助貧困人員就業(yè)，防止簡單化地將這些人也納入低保范圍，避免制度陷入“養(yǎng)懶人”的境地。

處理好低保對象和扶貧對象因保障待遇差距帶來的問題，避免相互攀比。要搞清楚低保對象和扶貧對象哪個更貧窮，盡快按照中央的要求，統(tǒng)一低保和扶貧的保障標(biāo)準(zhǔn)，但也要注意不能把貧困人口的胃口吊得過高，現(xiàn)在有些地方低保人員的保障待遇超出扶貧標(biāo)準(zhǔn)很多。如中部省份某地2017年農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)為4320元，當(dāng)年按現(xiàn)價計算的國家扶貧標(biāo)準(zhǔn)是2952元/年，低保標(biāo)準(zhǔn)比扶貧標(biāo)準(zhǔn)高出46.3%。該地農(nóng)村低保對象中，建檔立卡的扶貧對象占到58.9%。如果低保標(biāo)準(zhǔn)大幅高于扶貧標(biāo)準(zhǔn)，會使得有勞動能力人群的生活水平比不勞動享受國家福利的低保人群的生活水平還差，這無疑會挫傷勞動者靠自身努力脫貧的積極性。

精準(zhǔn)醫(yī)療救助的方式應(yīng)主要是將因病致貧的貧困人口納入基本醫(yī)療保險。國務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計表明，2016年底因病致貧占貧困人口的42%，所以要通過醫(yī)療救助脫貧一批，即通過社會救助部門給予全額或部分代繳醫(yī)療保險費(fèi)的方式，確保所有因病致貧的貧困人群都能夠被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度體系中，使他們同普通居民一樣平等地享受到國家提供的基本醫(yī)療保障待遇，而不是要對救助對象單獨(dú)建立一個新的醫(yī)療保障制度體系，也不宜采取發(fā)放臨時性的醫(yī)療救助補(bǔ)助金的方式，務(wù)求實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救助。

(二)扶貧和社會救助的演變和發(fā)展

解決貧困幾乎是所有國家都面臨的挑戰(zhàn)。據(jù)了解，大多數(shù)國家都只有一種制度或政策措施來解決貧困問題。我國由于歷史的原因，從20世紀(jì)80年代開始形成了兩種解決貧困的政策和制度，即扶貧政策和社會救助制度。

我國傳統(tǒng)的扶貧和社會救助是兩種完全不同的政策和制度。首先是對象不同。扶貧對象是有勞動能力和勞動愿望的人；而社會救助對象，在早期被稱為“五保戶”(保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬)，后來規(guī)范為“三無人員”，即無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人。雖然扶貧對象和救助對象都是困難人群，但人群性質(zhì)和困難程度不同。扶貧對象是由于受到自然條件和人為因素等外部環(huán)境影響而不能獲得勞動的機(jī)會導(dǎo)致階段性貧困；救助對象是由于年老、殘疾、幼小而沒有勞動能力又沒有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人而面臨生存困難，相當(dāng)一部分是屬于永久性的貧困。其次是扶救方式不同。扶貧工作的方式是通過生產(chǎn)開發(fā)、促進(jìn)就業(yè)和改善環(huán)境，幫助貧困地區(qū)發(fā)展經(jīng)濟(jì)帶動貧困人口脫離貧困，是針對地區(qū)不對人；而社會救助的方式是國家對符合條件的生活困難人員給予保障基本生存的救助，是對人不對地區(qū)?？梢?，“扶”的意思是幫一把，而“救”是救命；“扶”的是地區(qū)，“救”的是人，兩者是有本質(zhì)區(qū)別的。另外資金來源也不完全相同。扶貧資金既有國家財政資金，也有企業(yè)、社會資助和信貸資金等，而社會救助則完全是財政資金的無償提供。從以上簡單分析可見，扶貧作為一項長期政策和社會救助作為一項制度安排是區(qū)分得很清楚的，那么是什么原因?qū)е履壳暗膬煞N制度相互交叉、融合呢？

要回答這個問題，首先要了解這兩種制度的歷史淵源。從解放初期到改革開放前的30多年里，受“左”的思想影響，我們不承認(rèn)在社會主義國家還有貧窮，因而也就沒有扶貧政策和制度，但是我們有針對特困人群的社會救助制度，這也可以被理解為是當(dāng)時的國家扶貧制度，只是覆蓋的貧困人群范圍有限。中華人民共和國建立初期在農(nóng)村實(shí)行的社會救助制度主要是對沒有勞動能力、生活沒有依靠的鰥、寡、孤、獨(dú)者，給予保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬(兒童則為保教)，簡稱“五?！薄Ｈ嗣窆鐣r期，對五保戶實(shí)行集中供養(yǎng)，1958年開始在全國農(nóng)村興辦敬老院。到20世紀(jì)80年代，全國農(nóng)村已有敬老院36600多所。這種救助方式被稱為是“院內(nèi)救助”(即敬老院)。中華人民共和國成立以后的30多年，由于各種天災(zāi)人禍，特別是“文革”十年浩劫，農(nóng)村的貧困狀況十分嚴(yán)重，部分省區(qū)市的地區(qū)和縣整體貧困問題突出，而社會救助解決不了這種區(qū)域性的貧困問題。1986年，國務(wù)院成立貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組(1993年更名為國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在農(nóng)牧漁業(yè)部)，標(biāo)志著扶貧作為黨和政府的一項重要工作部署，開始了有組織、有計劃、大規(guī)模的農(nóng)村扶貧開發(fā)活動。1992年鄧小平南巡講話時發(fā)出了“社會主義要消滅貧窮”的號召，進(jìn)一步推動了這項工作。1994年，著名的《國家八七扶貧攻堅計劃》出臺，提出在20世紀(jì)的最后7年里集中力量基本解決全國農(nóng)村592個貧困縣脫貧和8000萬貧困人口溫飽問題的工作要求。1996年，時任中共中央總書記江澤民重申：“今后五年扶貧任務(wù)不管多么艱巨，時間多么緊迫，也要下決心打贏這場攻堅戰(zhàn)，啃下這塊硬骨頭，到本世紀(jì)末基本解決貧困人口溫飽問題的目標(biāo)絕不能動搖?！睆倪@個階段開始，扶貧工作和社會救助兩種制度同時存在，但工作不交叉，因為社會救助是針對特困人群的“院內(nèi)救助”體制，而扶貧是通過發(fā)展生產(chǎn)實(shí)現(xiàn)區(qū)域性脫貧。經(jīng)過幾年的奮斗，盡管中央和地方都付出了極大的努力，但這種區(qū)域性的、大水漫灌式的扶貧沒有完成既定的目標(biāo)任務(wù)，到2000年，仍有592個貧困縣和3200萬貧困人口(1994年標(biāo)準(zhǔn))沒有脫貧，因而也催生了農(nóng)村最低生活保障制度的建立。2007年，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于在全國建立農(nóng)村最低生活保障制度的通知》(國發(fā)〔2007〕19號)，要求將符合條件的農(nóng)村貧困人口全部納入低保范圍。低保對象是家庭年人均純收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村居民。從此，社會救助制度從傳統(tǒng)的“院內(nèi)救助”發(fā)展到更廣泛的“院外救助”。同時，“大水漫灌”式的扶貧政策和措施存在的一些弊端也逐步暴露，如在貧困地區(qū)真正享受到優(yōu)惠政策和受益扶貧資金的往往是非貧困人群，一些地方開始有了精準(zhǔn)扶貧的意識，在扶貧工作方式上逐步將扶貧范圍下沉，從過去的扶貧縣到扶貧鄉(xiāng)，再到扶貧村，最后到扶貧戶。扶貧走到這一步就和社會救助范疇的農(nóng)村最低生活保障在保障對象和工作方式等方面沒有太大區(qū)別了。特別是黨的十八大以后，精準(zhǔn)扶貧成為扶貧工作的中心任務(wù)。2015年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》(中發(fā)〔2015〕34號)明確提出把精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧作為基本方略，在繼續(xù)實(shí)行產(chǎn)業(yè)扶持、轉(zhuǎn)移就業(yè)、異地搬遷、教育支持、醫(yī)療救助等措施基礎(chǔ)上，實(shí)行低保兜底脫貧，其中的醫(yī)療救助和低保都屬于社會救助制度。從這時起，扶貧和社會救助就同時服務(wù)于當(dāng)前的脫貧攻堅任務(wù)。由于兩種制度并行，難免會產(chǎn)生一些因保障對象重疊、工作相互交叉而造成的扶貧救助資金使用分散、效率低、管理成本高等問題，盡管中央已經(jīng)出臺政策要求加強(qiáng)銜接，但體制問題還需要從根本上解決。

(三)重視長遠(yuǎn)制度安排

扶貧工作和包括農(nóng)村最低生活保障、醫(yī)療救助在內(nèi)的社會救助制度都是國家民生事業(yè)和社會保障制度體系的重要組成部分。當(dāng)前，頭等重要的任務(wù)就是按照中央的統(tǒng)一部署，舉全黨全國全社會之力，集中精力打好脫貧攻堅戰(zhàn)，確保2020年現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的所有農(nóng)村貧困人口脫貧。然而，貧困是相對的，2020年之后的“后小康時代”又將面臨新的脫貧任務(wù)，因此從現(xiàn)在起就要著手研究完善現(xiàn)行的扶貧政策和社會救助制度體系。

一是整合扶貧和包括低保、醫(yī)療救助等在內(nèi)的社會救助制度。到2020年我國全面步入小康社會后，現(xiàn)行貧困標(biāo)準(zhǔn)下的區(qū)域性貧困和貧困戶都不存在了，一些在脫貧攻堅階段特殊時期、特殊環(huán)境下實(shí)施的帶有“輸血”性質(zhì)的救急政策要盡快轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸煅睓C(jī)制，比如異地搬遷只是特定時期的權(quán)宜之計，不可能再長期實(shí)施。產(chǎn)業(yè)扶貧也要步入正軌，所有為解決貧困人群就業(yè)而實(shí)施的生產(chǎn)自救、項目開發(fā)以及一些地方政府為快速解決貧困人口脫貧而建設(shè)的“人造市場”“政府兜底采購”等扶助措施，都要按照市場機(jī)制的要求逐步規(guī)范，使貧困地區(qū)的產(chǎn)業(yè)發(fā)展和商品市場走上市場化的良性循環(huán)。除此之外，對貧困人口實(shí)施的教育支持、醫(yī)療救助和低保兜底都屬于社會保障范疇，而我國的社會保障制度體系也已經(jīng)比較完善，因此可以考慮將扶貧納入社會救助制度中，今后我國對因各種原因造成的貧困都用社會保障制度來統(tǒng)一解決。

二是高度重視城市的貧困問題，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)貧困政策。當(dāng)前，農(nóng)村的貧困問題最為嚴(yán)重和突出，中央決定實(shí)施脫貧攻堅戰(zhàn)略首先解決農(nóng)村貧困的決策是非常正確的。隨著城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的深入推進(jìn)，城鎮(zhèn)的貧困問題也會逐步顯現(xiàn)出來，現(xiàn)在在一些大城市的城鄉(xiāng)結(jié)合部出現(xiàn)的“某某村”“某某街”等，如果不提前防范，有可能會發(fā)展成類似一些國家的城市里的貧民窟。這些人群大部分都是外來務(wù)工人員，因為沒有城市當(dāng)?shù)貞艏?，不能享受到城市低保等社會救助政策，又因不在農(nóng)村生活，也不能享受到農(nóng)村扶貧和低保政策，處于城鄉(xiāng)扶貧和救助政策之外的“灰色地帶”。建議加快城鄉(xiāng)最低生活保障制度的統(tǒng)一，包括救助標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和管理的統(tǒng)一。要打破戶籍制度限制，對常住人口進(jìn)行屬地化管理，為各種原因陷入貧困的外來務(wù)工人員提供全國基本統(tǒng)一的、維持基本生活需要的社會救助。

三是統(tǒng)一國家的扶貧標(biāo)準(zhǔn)和低保標(biāo)準(zhǔn)，并與國際標(biāo)準(zhǔn)相銜接。到去年底，全國所有縣(市、區(qū))農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)均已達(dá)到或超過國家扶貧標(biāo)準(zhǔn)。同時，按照國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)最低生活保障工作的要求，農(nóng)村和城市的低保要逐步縮小城鄉(xiāng)差距、區(qū)域差距?？梢灶A(yù)見，到2020年，大部分省區(qū)市的城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)也將統(tǒng)一。因此，扶貧標(biāo)準(zhǔn)和低保標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一是沒有問題的，只要把扶貧標(biāo)準(zhǔn)提高到低保標(biāo)準(zhǔn)就可以了。國家要按照盡力而為、量力而行的原則加強(qiáng)對各地城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的管控。如果說國民收入水平可以因不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而不同，一個國家的貧困標(biāo)準(zhǔn)在不同地區(qū)之間不應(yīng)該有太大的差距，要統(tǒng)籌制定全國的貧困標(biāo)準(zhǔn)，同時也要考慮和國際貧困標(biāo)準(zhǔn)的銜接。低保和扶貧標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一也為我國的貧困標(biāo)準(zhǔn)和國際貧困標(biāo)準(zhǔn)接軌創(chuàng)造了更有利的條件，可以使我國的貧困標(biāo)準(zhǔn)高于國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，逐步向中等發(fā)達(dá)國家看齊，這也符合我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的實(shí)際和中國在國際上的大國地位。