廖藏宜　　王宇田

(清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東深圳，518055)

20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療體制改革的核心之一就是如何解決“看病貴”問(wèn)題，而“看病貴”的直接表現(xiàn)就是公立醫(yī)院不合理的醫(yī)藥行為，淡化了公立醫(yī)院的公益性職能，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“藥價(jià)虛高”問(wèn)題突出。從《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》披露的數(shù)據(jù)來(lái)看，2015年公立醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)性來(lái)源中，平均每所公立醫(yī)院的藥品收入占比高達(dá)36.19%，財(cái)政補(bǔ)助收入占比為8.97%。可以看到，藥占比過(guò)高是造成“看病貴”與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要原因。

對(duì)于解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品價(jià)格問(wèn)題，政府從未停止過(guò)政策規(guī)制，主要的藥品規(guī)制政策表現(xiàn)在藥品價(jià)格和藥品供應(yīng)等方面。早在1954年，為了彌補(bǔ)公立醫(yī)院由于財(cái)政補(bǔ)償不足引致的收支失衡問(wèn)題，國(guó)家推行“藥品順價(jià)加價(jià)15%政策”，規(guī)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售藥品可以在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上最高加價(jià)15%。2001年衛(wèi)生部門推行了縣級(jí)及縣級(jí)以上公立醫(yī)院的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策，由省級(jí)政府負(fù)責(zé)集中招標(biāo)采購(gòu)藥品，并于2009年將藥品采購(gòu)范圍擴(kuò)伸至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照政府招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品，且不得“二次議價(jià)”。由于之前的藥品加價(jià)政策極大地推高了藥品價(jià)格，加劇了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“藥價(jià)虛高”問(wèn)題，2009年“新醫(yī)改”又提出建立國(guó)家基本藥物制度，推行基本藥物“零差率”政策，要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按采購(gòu)價(jià)格銷售藥品，嚴(yán)禁對(duì)藥品銷售價(jià)格加成。2017年9月底，國(guó)家全面取消藥品加成政策。另外，政府還通過(guò)單處方開(kāi)藥量、均次費(fèi)用、藥占比等具體指標(biāo)來(lái)管制公立醫(yī)院的用藥行為，在藥品生產(chǎn)、流通、供應(yīng)領(lǐng)域方面也推行了一系列改革政策。

從當(dāng)前公立醫(yī)院的改革現(xiàn)狀來(lái)看，這些政策對(duì)于抑制藥價(jià)快速上漲起到了一定作用，但并未從根本上解決“藥價(jià)虛高”問(wèn)題，“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革也沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。管制具有內(nèi)生性，藥品規(guī)制政策一旦實(shí)施便會(huì)呈現(xiàn)自我強(qiáng)化趨勢(shì)，其負(fù)面效果也會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。[1]那么，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域藥品規(guī)制政策對(duì)治理公立醫(yī)院醫(yī)藥行為到底有沒(méi)有效果？特別是基于改進(jìn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策弊端而施行的“藥品零差率”政策是否達(dá)到了政策設(shè)計(jì)的初衷？“藥品零差率”政策是否只是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的政策因應(yīng)？或者“藥品零差率”政策本身就存在不合理性嗎？針對(duì)當(dāng)前的藥品亂象問(wèn)題，如何設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院合理醫(yī)藥行為的規(guī)制路徑？基于以上問(wèn)題的思考，本文將對(duì)此進(jìn)行探究。

一、文獻(xiàn)綜述

2009年國(guó)家實(shí)施“新醫(yī)改”的改制初衷，主要是為了解決21世紀(jì)以來(lái)我國(guó)國(guó)民在看病方面出現(xiàn)的“看病難”和“看病貴”問(wèn)題，而尤其以“看病貴”問(wèn)題最為突出。而且不論學(xué)界，還是政府決策部門，都對(duì)業(yè)已存在的藥品價(jià)格虛高、公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的不合理問(wèn)題達(dá)成了共識(shí)。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，藥品與藥費(fèi)一直是各國(guó)政府醫(yī)療保障極為關(guān)注的問(wèn)題。[2]Karen Eggleston在其研究中指出，藥品費(fèi)用虛高、不合理用藥是國(guó)際醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)普遍現(xiàn)象。[3]Soonman Kwon認(rèn)為東亞國(guó)家和地區(qū)具有某種較多依賴藥物醫(yī)療的傳統(tǒng)，因而其藥品費(fèi)用水平比其他國(guó)家平均水平要高。[4]為此，各國(guó)政府致力于制定合理的藥物政策，以抑制藥品費(fèi)用過(guò)高和藥品濫用問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥。Vogler等提出基本藥物政策是政府規(guī)制藥品問(wèn)題的政策工具，當(dāng)前有160多個(gè)國(guó)家擁有基本藥物目錄，有超過(guò)100個(gè)國(guó)家制定了國(guó)家藥物政策。[5]但是，Ratanawijitrasina等、Vongchak等指出了各國(guó)藥物規(guī)制政策的含義與政策關(guān)注重點(diǎn)有所差異。[6][7]Austvoll-Dahlgren等對(duì)不同醫(yī)療保障制度國(guó)家的藥品政策及其對(duì)合理用藥的影響進(jìn)行了研究，認(rèn)為低收入國(guó)家(例如非洲等欠發(fā)達(dá)國(guó)家)政府應(yīng)將藥物政策的重點(diǎn)放在確保藥物供應(yīng)和保證藥物可及性方面；而中等收入國(guó)家和高收入國(guó)家應(yīng)將藥物政策的重點(diǎn)放在藥品質(zhì)量控制、合理用藥監(jiān)管、藥品生產(chǎn)研發(fā)、人力資源等方面。[8]有關(guān)學(xué)者也對(duì)各國(guó)藥物制度與政策的控制重點(diǎn)進(jìn)行了整理，總結(jié)有以下幾種：以分級(jí)基本藥物目錄為特點(diǎn)的“津巴布韋模式”；[9]以“兩個(gè)信封招標(biāo)”為手段進(jìn)行中央藥品管理的印度“德里模式”；[10]以藥品津貼計(jì)劃(PBS)為推動(dòng)的“澳大利亞模式”等。[11]

在對(duì)藥物政策實(shí)施效果研究方面，學(xué)者們多對(duì)藥物政策的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)或?qū)φ咝Ч挠绊懸蛩剡M(jìn)行研究。Hamidi等運(yùn)用價(jià)格模型和DDD方法，對(duì)基本藥物目錄的實(shí)施效果及藥物政策對(duì)藥品定價(jià)、使用及費(fèi)用節(jié)約的影響進(jìn)行了實(shí)證研究，研究結(jié)果認(rèn)為基本藥物目錄政策對(duì)控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)有積極作用。[12]Doshi等利用Logistic回歸測(cè)度了美國(guó)1997—2000年間基本藥物使用與藥物福利計(jì)劃之間的關(guān)系，認(rèn)為基本藥物政策的使用有利于促進(jìn)藥物福利計(jì)劃的順利推進(jìn)。[13]Glatz等分析了斯洛伐克的藥物制度，認(rèn)為該國(guó)藥物政策顯著地降低了藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的比重。[14]但也有相反的研究結(jié)果，Pilote等以加拿大為例，研究了心肌梗塞患者處方中心血管基本藥物的效果，認(rèn)為心血管基本藥物的使用與基本藥物政策沒(méi)有明顯相關(guān)性。[15]Fortess等研究了美國(guó)藥品報(bào)銷限度與體弱老年人用藥之間的關(guān)系，認(rèn)為藥品報(bào)銷限度政策降低了患者對(duì)基本藥物的可及性。[16]Klepser等采用倍差法，通過(guò)比較對(duì)照組和干預(yù)組，評(píng)價(jià)了美國(guó)補(bǔ)償政策對(duì)藥物費(fèi)用和利用效果的影響，認(rèn)為對(duì)照組和干預(yù)組間沒(méi)有顯著差異性。[17]Wang等也認(rèn)為美國(guó)1996—2005年間報(bào)銷政策的實(shí)施對(duì)藥品利用的影響不大。[18]Rodwin研究了制度腐敗對(duì)醫(yī)藥政策的影響，認(rèn)為制藥企業(yè)向政治選舉輸送資金的行為影響了醫(yī)藥政策的正確性導(dǎo)向，甚至某些醫(yī)藥學(xué)研究、藥品知識(shí)、藥品臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果、用藥安全、美國(guó)FDA的監(jiān)管等都受到了制藥行業(yè)的腐敗侵染，影響了醫(yī)藥政策的實(shí)施效果。[19]另外，Jacobzone、Sun等、Gerber等、Leopold等、Gray和Suleman亦從不同視角分別對(duì)OECD國(guó)家、中國(guó)、德國(guó)、芬蘭、葡萄牙、低收入和中低收入國(guó)家的藥物或藥品政策進(jìn)行了研究。[20][21][22][23][24]

針對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，國(guó)家對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”實(shí)施了系列改革政策，國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”議題展開(kāi)了一定研究。王虎峰認(rèn)為“醫(yī)”和“藥”的分開(kāi)是一個(gè)發(fā)展方向，“醫(yī)”和“藥”是否分開(kāi)不僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，還涉及人事管理和科研管理問(wèn)題。[25]陳竺和張茅認(rèn)為“醫(yī)藥分開(kāi)”有助于建立統(tǒng)一開(kāi)放的市場(chǎng)、打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的制約以及切斷醫(yī)藥之間的必然聯(lián)系，從而避免不合理用藥和有限醫(yī)療資源浪費(fèi)，使醫(yī)患關(guān)系回歸正常。[26]王賢吉等指出“醫(yī)藥分開(kāi)”的本質(zhì)應(yīng)當(dāng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的利益與藥品利潤(rùn)脫鉤。[27]徐杰認(rèn)為藥品二次議價(jià)是在政府控制、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保議價(jià)這三項(xiàng)行政管控措施都沒(méi)有能夠遏制藥價(jià)虛高問(wèn)題的背景下脫穎而出的有效方法，藥品的二次議價(jià)能夠擠壓藥價(jià)水分，從源頭上解決藥品回扣問(wèn)題，是降低公立醫(yī)院成本、實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償和成本均衡的重要手段。[28]

針對(duì)國(guó)家圍繞“醫(yī)藥分開(kāi)”實(shí)施的基本藥物制度和“藥品零差率”政策的改革效果及其對(duì)公立醫(yī)院的影響等，有部分學(xué)者認(rèn)為在公立醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度和“藥品零差率”政策后，次均門診費(fèi)、次均住院費(fèi)都有一定程度下降，藥品規(guī)制政策取得了一定效果。[29][30]段暉和劉暢研究了北京公立醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”政策后就醫(yī)者的滿意狀況，認(rèn)為藥品零差率政策形成了“藥品價(jià)格洼地”效應(yīng)，使病人對(duì)就醫(yī)時(shí)間和就醫(yī)方便性的滿意度下降，而且“醫(yī)藥分開(kāi)”政策給不同支付方式的就醫(yī)者也帶來(lái)了不同影響。[31]劉軍安等分析了國(guó)家基本藥物制度對(duì)村衛(wèi)生室處方費(fèi)用變化的影響，實(shí)證研究表明基本藥物制度實(shí)施前后村衛(wèi)生室平均處方費(fèi)用分別為29.89元和21.69元，后者比前者降低了27.43%，因而國(guó)家基本藥物制度能夠有效抑制村衛(wèi)生室處方費(fèi)用的增長(zhǎng)及保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理用藥。[32]

但相關(guān)學(xué)者的調(diào)研數(shù)據(jù)也顯示，“藥品零差率”規(guī)制政策并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)政策制定的既定目標(biāo)。[33]岳經(jīng)綸和王春曉對(duì)廣東省縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施“藥品零差率”政策后的補(bǔ)償機(jī)制改革政策效果進(jìn)行了研究，認(rèn)為“藥品零差率”政策并沒(méi)有降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且單純的藥品價(jià)格規(guī)制政策對(duì)控費(fèi)作用有限，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于適度放松直接規(guī)制性工具，比如通過(guò)公共財(cái)政改革、第三方控費(fèi)、財(cái)務(wù)政策、信息公開(kāi)等手段約束醫(yī)院行為和控制醫(yī)療費(fèi)用。[34]

二、“藥品零差率”的政策本質(zhì)界定

以“藥品零差率”政策為例，從其政策本質(zhì)層面來(lái)探討藥品規(guī)制政策的有效性。國(guó)家推行基本藥物的“藥品零差率”政策主要是為了解決公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“藥價(jià)虛高”等不合理醫(yī)藥行為問(wèn)題，其政策實(shí)施有重要的制度淵源。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于國(guó)家直接管理公立醫(yī)院，財(cái)政全額負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、儀器設(shè)備配置、藥品采購(gòu)供應(yīng)和醫(yī)務(wù)人員薪酬開(kāi)支。改革開(kāi)放以后，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的洪流沖擊下，政府逐漸減少對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，鼓勵(lì)公立醫(yī)院資金實(shí)現(xiàn)自籌。[35]公立醫(yī)院收入來(lái)源結(jié)構(gòu)中，隨著政府財(cái)政補(bǔ)貼比重逐漸下降，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)受到價(jià)格政策管制，公立醫(yī)院出現(xiàn)政策性虧損。為了維持公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展，政府允許公立醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上，按照不超過(guò)15%的加成率出售給消費(fèi)者，藥品銷售利潤(rùn)則留給醫(yī)院。[36]在“新醫(yī)改”之前，大型公立醫(yī)院平均60%的收入來(lái)源于藥品銷售，中等規(guī)模和比較小的醫(yī)院，其藥品銷售收入占其總收入比重甚至高達(dá)70%～80%。[37]由此，藥品順價(jià)加價(jià)15%的政策演變成為“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，影響了公立醫(yī)院的公益性，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域嚴(yán)重的“看病貴”問(wèn)題。追溯藥品加成政策的設(shè)計(jì)初衷，其實(shí)質(zhì)是在政府投入不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不健全的條件下，為維持公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)而提供的一種簡(jiǎn)單補(bǔ)償機(jī)制，也是政府在職能缺位的條件下，不得不采取的一種財(cái)政負(fù)擔(dān)的隱性轉(zhuǎn)嫁機(jī)制。

為了扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，北京市于2006年12月率先開(kāi)始“藥品零差率”政策試點(diǎn)。與該政策相配套的還有其他三項(xiàng)政策，即基本藥物制度、藥品統(tǒng)一采購(gòu)及配送制度以及收支兩條線政策。北京市制定了312種基本藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)僅被允許供應(yīng)基本藥物目錄內(nèi)的藥品，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)被要求按藥品進(jìn)價(jià)銷售，政府按藥品進(jìn)價(jià)的15%予以補(bǔ)貼。2009年“新醫(yī)改”方案出臺(tái)，要求取消藥品加成，將公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)助變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，通過(guò)建立國(guó)家基本藥物制度，制定基本藥物目錄和零售指導(dǎo)價(jià)，基本藥物以省為單位，公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一價(jià)格。“藥品零差率”政策開(kāi)始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行，2012—2013年擴(kuò)展到縣級(jí)公立醫(yī)院，2013—2014年部分地區(qū)的市級(jí)和省級(jí)三級(jí)以上大醫(yī)院也開(kāi)始試點(diǎn)零差率政策。截至2015年底，全國(guó)所有縣級(jí)公立醫(yī)院取消了藥品加成(中藥飲片除外)。2017年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦協(xié)同多個(gè)部門出臺(tái)《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào))，規(guī)定2017年9月30日前所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)。該文件的出臺(tái)標(biāo)志著從1954年開(kāi)始設(shè)立的“藥品加成”制度成為歷史。

但審視“藥品零差率”政策的本質(zhì)，本文認(rèn)為該政策不過(guò)是藥品加價(jià)15%政策的翻版，沒(méi)有從根本上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為和醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為。對(duì)于藥品采購(gòu)而言，醫(yī)方是藥品信息的優(yōu)勢(shì)方，既是買方壟斷，又是賣方壟斷，由于缺乏對(duì)藥品生產(chǎn)、流通、采購(gòu)環(huán)節(jié)的有效監(jiān)管以及尋租、腐敗行為的存在，公立醫(yī)院可以通過(guò)提高采購(gòu)藥品的價(jià)格(暗箱操作形式)或與藥品供應(yīng)方合謀(藥品企業(yè)的返利與回扣形式)來(lái)實(shí)現(xiàn)藥品收入利益的最大化。因此，“藥品零差率”政策并沒(méi)有建立對(duì)公立醫(yī)院或醫(yī)生的藥品消費(fèi)決策代理行為和政府定價(jià)的約束機(jī)制，既不能對(duì)市場(chǎng)機(jī)制失靈產(chǎn)生有效的矯正作用，也無(wú)法從“治本”角度去除公立醫(yī)院采購(gòu)或選擇高價(jià)藥品的趨利動(dòng)機(jī)。

三、“藥品零差率”政策的合理性思考

“新醫(yī)改”提出的基本藥物零差率政策在實(shí)施過(guò)程中，產(chǎn)生了很多問(wèn)題：

首先，“新醫(yī)改”推行“藥品零差率”政策導(dǎo)致藥品在集中招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中出現(xiàn)“藥價(jià)虛高”與“藥價(jià)虛低”并存的“藥價(jià)扭曲”問(wèn)題?！八幤妨悴盥省惫苤普呶茨芨淖児⑨t(yī)院的逐利行為，在政府財(cái)政未能完全解決公立醫(yī)院政策性虧損問(wèn)題的前提下，藥品銷售終端的“零差率”規(guī)制政策會(huì)變相誘致公立醫(yī)院提高采購(gòu)藥品價(jià)格。實(shí)施“新醫(yī)改”以來(lái)，媒體曝光的藥價(jià)畸高的“蘆筍片事件”正是典型的例子。*“蘆筍片事件”是公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的典型事件。2010年5月16日，央視《每周質(zhì)量報(bào)告》披露：四川川大華西藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.36g×60片的蘆筍片，其出廠價(jià)為每瓶15.5元，但是湖南省長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院按《湖南省醫(yī)藥價(jià)格公報(bào)》規(guī)定，從湖南唯楚醫(yī)藥有限公司采購(gòu)該藥品的價(jià)格為每瓶185.22元，順價(jià)加價(jià)15%后，以每瓶213元的價(jià)格銷售給患者。而在網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)指導(dǎo)價(jià)中，湖南省物價(jià)局對(duì)蘆筍片的定價(jià)為每瓶136元，是出廠價(jià)的8.8倍。又如，某直轄市公立醫(yī)院的中標(biāo)藥品價(jià)格與不同企業(yè)生產(chǎn)的同通用名同劑型同規(guī)格藥品的市場(chǎng)價(jià)進(jìn)行對(duì)比，如表1所示，其中虛高值(中標(biāo)價(jià)/市場(chǎng)價(jià))最高的藥品為骨肽注射液，虛高達(dá)5258%，平均虛高達(dá)750%。[38]

表1某市公立醫(yī)院中標(biāo)藥品價(jià)格與不同企業(yè)同通用名同劑型同規(guī)格藥品市場(chǎng)價(jià)格對(duì)比

同時(shí)，由于基本藥物定價(jià)堅(jiān)持最低價(jià)采購(gòu)原則，通過(guò)行政手段在限高藥品采購(gòu)價(jià)格，又導(dǎo)致部分藥品偏離正常市場(chǎng)價(jià)格，而且價(jià)格虛低是國(guó)家基本藥物招標(biāo)中非常普遍的現(xiàn)象，比如藥價(jià)畸低的“牛黃解毒片事件”就是典型的案例。*“牛黃解毒片事件”是公立醫(yī)院藥價(jià)虛低的典型事件。2010年9月13日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》報(bào)道：在以省為單位進(jìn)行的藥品招標(biāo)中出現(xiàn)了多種藥品價(jià)格嚴(yán)重偏離本身價(jià)值的現(xiàn)象，稱為“超低價(jià)藥”，其中一種12片裝的牛黃解毒片每片(糖衣)中標(biāo)價(jià)僅為0.01元，而根據(jù)2010年國(guó)家發(fā)改委的規(guī)定，同等規(guī)格牛黃解毒片的零售指導(dǎo)價(jià)格為1元，招標(biāo)價(jià)不足指導(dǎo)價(jià)的1/10。市場(chǎng)交易存在的基礎(chǔ)是雙方均有利可圖，這種虛低的背離價(jià)值規(guī)律的藥品價(jià)格會(huì)產(chǎn)生更為嚴(yán)重的消極后果。由于沒(méi)有利潤(rùn)空間，一方面中標(biāo)企業(yè)因難以承受畸低的價(jià)格而不再生產(chǎn)低價(jià)藥品，另一方面公立醫(yī)院不愿意使用效果好、價(jià)格低的藥品，產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣”效應(yīng)，例如速效傷風(fēng)膠囊、酵母片、去痛片、甘草片、口服補(bǔ)液鹽散、撲爾敏、氟哌酸、三黃片等低價(jià)特效的經(jīng)典藥品，由于價(jià)格低、利潤(rùn)不高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意使用等原因而停產(chǎn)退市，從而影響了患者用藥的可及性。因此，基本藥物的“零差率”政策擾亂了藥品正常價(jià)格，不符合市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律。

其次，“藥品零差率”政策引發(fā)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的可及性問(wèn)題，導(dǎo)致某些欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入“運(yùn)轉(zhuǎn)難以為繼”的境地。在“新醫(yī)改”政策中基本藥物零加成，藥品加成的成本部分由財(cái)政補(bǔ)貼和提高藥事服務(wù)費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物。從政策出發(fā)點(diǎn)來(lái)看，“零差率”規(guī)制政策有其合理性。但在某些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，藥品收入是維持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要來(lái)源，由于基層政府少量或無(wú)力補(bǔ)償基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本藥物實(shí)行零差率銷售會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以運(yùn)轉(zhuǎn)、人才流失嚴(yán)重，基層醫(yī)療服務(wù)的可及性受到嚴(yán)重影響，進(jìn)一步加劇了患者向大醫(yī)院集中，強(qiáng)化了“看病難”問(wèn)題，不利于“新醫(yī)改”“強(qiáng)基層”建制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

第三，“藥品零差率”政策加劇了醫(yī)藥雙方的合謀問(wèn)題，導(dǎo)致“回扣泛濫”，產(chǎn)生醫(yī)療腐敗問(wèn)題，無(wú)益于約束公立醫(yī)院的不合理用藥行為。公立醫(yī)院的銷售藥品的收益由四部分組成：政策規(guī)定的進(jìn)銷差價(jià)、藥廠公開(kāi)返還給醫(yī)院的折扣(明扣)、醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院私下約定的折扣(暗扣)，包括醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)人員拿到的回扣。[39]“藥品零差率”政策作為一種嚴(yán)厲的加價(jià)率管制政策，并不能改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。在此制度下，雖然規(guī)定公立醫(yī)院不能對(duì)藥品加價(jià)銷售，但通過(guò)醫(yī)藥雙方的合謀行為，公立醫(yī)院或醫(yī)生可以以索要返點(diǎn)和回扣方式私下獲利。在這種情況下，“藥品零差率”政策只不過(guò)是將“藥品加成”政策下的公開(kāi)合法營(yíng)利轉(zhuǎn)變?yōu)榘迪洳僮?。而且鑒于在藥品購(gòu)銷過(guò)程中公立醫(yī)院的雙頭壟斷地位，在政府只管定價(jià)格、不管銷售和付款的“集中采購(gòu)”政策下，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了獲得較好的銷量，不得不開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的隱性交易競(jìng)爭(zhēng)，[40]近年來(lái)發(fā)生的“葛蘭素史克商業(yè)賄賂案”“福建漳州醫(yī)療腐敗案”等便是典型的例證。

綜上所述，目前我國(guó)藥品規(guī)制政策的效果不佳，以“藥品零差率”為代表的規(guī)制政策，其本質(zhì)上是藥品加價(jià)15%政策的翻版，沒(méi)有從根本上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為和醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為。作為一種行政價(jià)格管制工具，“藥品零差率”政策干擾了藥品正常價(jià)格的形成，不符合市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律，不僅會(huì)導(dǎo)致藥品在集中招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中出現(xiàn)“藥價(jià)虛高”與“藥價(jià)虛低”并存的“藥價(jià)扭曲”問(wèn)題，也會(huì)影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的可及性，以及容易產(chǎn)生醫(yī)生與藥企合謀等尋租腐敗問(wèn)題。因此，本文認(rèn)為，我國(guó)“藥品零差率”規(guī)制政策在實(shí)施過(guò)程中，需要在不同環(huán)節(jié)上加強(qiáng)監(jiān)管，并對(duì)制度進(jìn)行改進(jìn)和完善。

四、國(guó)外藥品規(guī)制狀況、理念和政策工具

(一)發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品加成狀況及藥品價(jià)格控制政策

不同于我國(guó)在藥品購(gòu)銷領(lǐng)域的禁止加成政策，許多發(fā)達(dá)國(guó)家并不反對(duì)進(jìn)行藥品加成。表2整理了部分發(fā)達(dá)OECD國(guó)家基本藥物的加成情況，可以看到，美國(guó)等OECD國(guó)家并沒(méi)有對(duì)基本藥物進(jìn)行加成規(guī)制，而且還允許藥品在批發(fā)和零售兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行合理加成。再如，比利時(shí)在藥品批發(fā)和零售環(huán)節(jié)實(shí)行固定加成，在批發(fā)環(huán)節(jié)藥品批發(fā)價(jià)相對(duì)生產(chǎn)價(jià)可以加成13.1%(最高為23.74歐元)，在零售環(huán)節(jié)藥品銷售價(jià)相對(duì)于批發(fā)價(jià)還可以加成31%(最高為7.44歐元)。因此，強(qiáng)制性通過(guò)藥品零差率規(guī)制政策限制流通領(lǐng)域的藥品價(jià)格并不是發(fā)達(dá)國(guó)家的通用作法。

表2部分發(fā)達(dá)OECD國(guó)家的藥品加成情況

資料來(lái)源：OECD,"Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market",OECDPublishing,2008,PP46-49.

藥品價(jià)格的形成有其經(jīng)濟(jì)規(guī)律，單純以行政手段進(jìn)行限價(jià)，不是最優(yōu)的藥品價(jià)格規(guī)制路徑，也不利于形成合理的藥品價(jià)格機(jī)制。表3反映了發(fā)達(dá)國(guó)家控制藥品費(fèi)用與價(jià)格的主要政策，這些政策包括批量采購(gòu)、費(fèi)用封頂、藥品選擇、限制促銷和廣告費(fèi)用、處方控制、直接和間接定價(jià)規(guī)制、規(guī)制加成、推廣合理用藥、通用名藥政策、患者自付和共付等方面。

表3發(fā)達(dá)國(guó)家控制藥品費(fèi)用與價(jià)格的主要政策

資料來(lái)源：左根永：《我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系研究——制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行結(jié)果和交易費(fèi)用》，21頁(yè)，北京，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2012。

(二)世界衛(wèi)生組織和世界銀行實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)制目標(biāo)的政策工具

世界衛(wèi)生組織WHO倡導(dǎo)通過(guò)基本藥物制度來(lái)實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)制目標(biāo)。為了解決必需藥品的短缺問(wèn)題，保障民眾獲得價(jià)格合理、質(zhì)量與療效得到保證的基本藥物，實(shí)現(xiàn)用藥的可及性，1975年WHO提出了基本藥物(Essential Drug)概念，倡導(dǎo)各國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度。[41]基本藥物制度的政策目標(biāo)是用藥的可及性、保證質(zhì)量和合理用藥：可及性是指基本藥品的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性；保證質(zhì)量是指基本藥物的用藥安全和有效果；合理用藥是指促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員良好診療、患者能夠用得起基本藥物。[42]WHO認(rèn)為藥品對(duì)于一國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展具有至關(guān)重要的意義，清晰的國(guó)家基本藥物政策為了確?；舅幬锏目杉靶浴⒈ＷC質(zhì)量和合理用藥目標(biāo)，必須明確所有利益相關(guān)者的角色、權(quán)利和義務(wù)，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z測(cè)和評(píng)價(jià)，形成包括公私部門在內(nèi)的所有利益相關(guān)者的集體行動(dòng)框架。國(guó)家基本藥物政策應(yīng)當(dāng)以基本藥物目錄為核心，具體核心要素應(yīng)包括政策與法律框架、藥品管理圈和管理支持體系，具體內(nèi)容如表4所示。

表4世界衛(wèi)生組織國(guó)家基本藥物政策的核心要素

因此，圍繞上述基本藥物政策的核心要素，WHO進(jìn)一步提出了基本藥物政策的主要政策工具，以利于指導(dǎo)各國(guó)制定與管理基本藥物政策，如表5所示。

表5世界衛(wèi)生組織實(shí)現(xiàn)基本藥物政策目標(biāo)的主要政策工具

另外，世界銀行根據(jù)不同國(guó)家應(yīng)對(duì)藥品可及性、提高衛(wèi)生服務(wù)效率的政策措施，將藥物政策分為三種：基本藥物政策、通用名藥物政策和創(chuàng)新藥物政策。另外，還提出成功藥物政策的關(guān)鍵核心要素：通過(guò)設(shè)計(jì)好的供應(yīng)鏈確保安全、有效藥的可及性；通過(guò)增加購(gòu)買力獲得藥品采購(gòu)率；管理處方集的決策過(guò)程；建立有效的信息管理系統(tǒng)；確保藥品在合理成本及效果下使用；確保藥品足額籌資和支付機(jī)制；協(xié)調(diào)衛(wèi)生政策和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策，確保醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良好規(guī)制。同時(shí)，世界銀行認(rèn)為低收入國(guó)家的藥物政策應(yīng)主要選擇基本藥物政策和通用名藥政策的組合，這可以使基本藥物政策的可及性得到優(yōu)化，并不斷關(guān)注創(chuàng)新性藥品市場(chǎng)。中等收入和高收入國(guó)家則要組合兩種或三種藥物政策，并應(yīng)用到不同的市場(chǎng)區(qū)域：對(duì)于第三方支付體系覆蓋的大多數(shù)人口，提供通用名藥；對(duì)于低收入人群提供更多處方集限制的基本藥物；私人保險(xiǎn)則為有支付能力的人提供創(chuàng)新藥物。[43]

在實(shí)現(xiàn)藥物政策目標(biāo)方面，世界銀行也提出了具體的規(guī)制路徑，如表6所示。

表6世界銀行實(shí)現(xiàn)藥物政策目標(biāo)的規(guī)制路徑

資料來(lái)源：Andreas Seiter."A Practical Approach to Pharmaceutical Policy",Washington,DC:The World Bank,2010,PP112.

(三)管理式醫(yī)療合理用藥的政策路徑

美國(guó)管理式醫(yī)療組織通過(guò)采取制定處方藥品目錄、建立藥品治療替代程序和方法、建立疾病管理程序、藥品使用審核和監(jiān)控藥品的不當(dāng)使用等一系列措施對(duì)臨床治療模式進(jìn)行規(guī)范，以控制藥品成本，改善醫(yī)療質(zhì)量。其主要規(guī)范合理用藥的政策包括以下幾個(gè)方面：

1.藥品福利管理模式

藥品福利管理是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保基金控制的模式，主要利用市場(chǎng)手段對(duì)藥品費(fèi)用支出進(jìn)行管理，以提高醫(yī)保資金利用效率。其政策內(nèi)容包括確定與患者的共付標(biāo)準(zhǔn)、藥品的報(bào)銷范圍、藥品的使用限制，具體規(guī)定如表7所示。

2.藥品成本控制與質(zhì)量管理方面的政策設(shè)計(jì)

管理式醫(yī)療組織在藥品成本控制和質(zhì)量管理方面的政策工具主要包括：藥品目錄、藥品替代治療、制藥廠商回扣、藥品治療指南、預(yù)先審批、藥品使用審核等。

表7美國(guó)管理式醫(yī)療藥品福利管理模式的主要內(nèi)容

資料來(lái)源：胡愛(ài)平、王明葉：《管理式醫(yī)療——美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)》，97頁(yè)，北京，高等教育出版社，2010。

(1)藥品目錄。藥品目錄主要有3種基本類型：一是開(kāi)放型藥品目錄，開(kāi)放型藥品目錄的政策限制比較寬松，醫(yī)生只將其作為一個(gè)參考目錄；二是封閉型藥品目錄，封閉型藥品目錄的政策限制比較嚴(yán)格，醫(yī)生所開(kāi)具的處方藥都在藥品目錄之內(nèi)，否則得不到費(fèi)用補(bǔ)償；三是限制型藥品目錄，限制型藥品目錄介于上述兩種類型之間，通常只允許將每種疾病治療的前10～15種首選藥品列入保障范圍。

(2)藥品替代治療。藥品替代治療是指用相同療效的其他同類藥品替代醫(yī)生所開(kāi)具的處方藥，但必須事先得到醫(yī)生同意，醫(yī)生也必須對(duì)替代藥的治療效果進(jìn)行評(píng)估和決策。藥品替代治療的目的是為了提高患者的治療效果，并非單純地控制藥費(fèi)成本。例如某個(gè)替代治療方案可使病人由原先的1天3次用藥改為1天1次，并可能增加費(fèi)用成本，但可以提高患者的服藥耐受性，從而提高整個(gè)治療效果，因此許多醫(yī)院或護(hù)理院很早就采用這種方法。如今，管理式醫(yī)療組織也普遍使用替代藥品治療。一方面可以有效地引導(dǎo)臨床合理用藥，提高患者的治療效果；另一方面還可以從總體上控制費(fèi)用成本。

(3)制藥廠商回扣。管理式醫(yī)療組織購(gòu)買使用某種藥品，該藥品的制造商都會(huì)給予一定的價(jià)格折扣或業(yè)務(wù)回扣。折扣幅度取決于保險(xiǎn)公司是否將該藥品納入其藥品目錄，或者根據(jù)該藥品的實(shí)際用量而定。與其他同類產(chǎn)品相比，藥品的用量越多，折扣幅度也越高。這些價(jià)格折扣或業(yè)務(wù)回扣往往可以使藥費(fèi)總成本降低2%～5%。

(4)藥品治療指南。藥品治療指南提供了客觀公正的臨床用藥規(guī)范，便于醫(yī)生了解有關(guān)合理用藥的最新臨床治療進(jìn)展。治療指南在醫(yī)學(xué)專業(yè)著作和期刊、臨床治療原則、相關(guān)法律法規(guī)及專業(yè)機(jī)構(gòu)建議等基礎(chǔ)上制定，屬于管理式醫(yī)療組織的疾病管理項(xiàng)目。正因?yàn)橹委熤改鲜且耘R床治療的實(shí)際結(jié)果為依據(jù)，因而能夠得到醫(yī)生的認(rèn)可并能使醫(yī)生指導(dǎo)臨床合理用藥。

(5)預(yù)先審批。預(yù)先審批是臨床治療中的一種管理手段，由保險(xiǎn)公司的專業(yè)人員對(duì)藥物治療方案和患者用藥情況進(jìn)行審核，以評(píng)估治療方案的合理性。需要預(yù)先審批的藥品特征是藥品副反應(yīng)較大、容易被不當(dāng)使用、容易被濫用、容易被當(dāng)作一線藥使用的二線藥品。如果某種藥屬于預(yù)先審批的藥品，則醫(yī)生使用該類藥品時(shí)須事先向保險(xiǎn)公司征詢，一旦符合規(guī)范性認(rèn)證，醫(yī)生所開(kāi)具的處方藥將被認(rèn)可。否則，醫(yī)生需尋找其他的替代治療方案。這種管理方法一方面降低了患者的不便和不滿，另一方面有利于藥物的合理使用，從而力爭(zhēng)藥物治療的成本-效益最佳化。

(6)藥品使用審核。藥品使用審核主要是：制定用藥規(guī)范和管理流程，以監(jiān)控藥品的不當(dāng)使用；對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以識(shí)別藥品的不當(dāng)使用；將藥品使用的實(shí)際狀況與用藥規(guī)范進(jìn)行比較分析；從藥品的開(kāi)方、配方及使用等方面對(duì)藥品治療進(jìn)行管理和效果評(píng)估。針對(duì)醫(yī)生的處方、藥劑師配方及病人藥品使用狀況的審核，其目的在于確保藥品的有效合理使用，以較低的費(fèi)用為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。藥品使用審核包括預(yù)期審核、實(shí)時(shí)審核和回顧性審核三步驟。

五、我國(guó)公立醫(yī)院合理醫(yī)藥行為的藥品規(guī)制路徑選擇

從上述分析可以看到，當(dāng)前我國(guó)在醫(yī)保領(lǐng)域的藥品規(guī)制政策主要集中于藥品價(jià)格和藥品供應(yīng)兩方面，政策的規(guī)制目標(biāo)是解決公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“藥價(jià)虛高”等不合理醫(yī)藥行為。但是，已有的藥品規(guī)制政策并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)既定治理目標(biāo)，因此需要對(duì)藥品規(guī)制路徑進(jìn)行合理設(shè)計(jì)。為治理公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題及規(guī)范醫(yī)院醫(yī)藥行為，2009年“新醫(yī)改”提出構(gòu)建三大制度體系的政策思路：建立健全藥品供應(yīng)保障體系，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，建立國(guó)家基本藥物制度。本文通過(guò)借鑒世界衛(wèi)生組織、世界銀行和管理式醫(yī)療對(duì)于藥品價(jià)格和合理用藥行為規(guī)制的理念與政策工具，在我國(guó)已有政策體系基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院合理醫(yī)藥行為的藥品規(guī)制路徑。

我國(guó)公立醫(yī)院合理醫(yī)藥行為的藥品規(guī)制路徑選擇為：一是建立遵循市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律的藥品價(jià)格形成機(jī)制；二是構(gòu)建基本藥物供應(yīng)保障體系。這也是國(guó)家深化公立醫(yī)院改革應(yīng)該朝向的建制方向。

(一)建立遵循市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律的藥品價(jià)格形成機(jī)制

從世界范圍看，只有實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的國(guó)家才對(duì)公立醫(yī)院的藥品購(gòu)銷價(jià)格進(jìn)行全面管制，而在實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的國(guó)家和地區(qū)，則普遍建立了與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系，藥品價(jià)格由市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律來(lái)調(diào)節(jié)，政府只管理醫(yī)保支付價(jià)格，不直接干預(yù)公立醫(yī)院的藥品購(gòu)銷價(jià)格。因此，建立遵循市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律的藥品價(jià)格形成機(jī)制可以從兩個(gè)政策方向進(jìn)行著力：

第一，改進(jìn)“藥品零差率”管制政策。上述研究顯示我國(guó)“藥品零差率”政策在實(shí)施過(guò)程中沒(méi)有完全解決“藥價(jià)扭曲”問(wèn)題，要建立遵循市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律的藥品價(jià)格形成機(jī)制需要對(duì)“藥品零差率”管制政策進(jìn)行改進(jìn)。改進(jìn)“藥品零差率”政策可以使公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)回歸到“藥品采購(gòu)價(jià)格越低、獲利越多”的正常導(dǎo)向上，激勵(lì)公立醫(yī)院主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)格，堵住藥品回扣空間，抑制醫(yī)藥合謀行為，降低醫(yī)生過(guò)度用藥和藥物濫用行為預(yù)期。

第二，使醫(yī)保支付價(jià)成為政府藥價(jià)管理的核心，建立和實(shí)行醫(yī)保支付價(jià)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。政府對(duì)于藥品價(jià)格規(guī)制的重心應(yīng)轉(zhuǎn)向醫(yī)保支付價(jià)，對(duì)于部分藥品(基本藥物制度外的藥品)的采購(gòu)讓公立醫(yī)院自主與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，在藥品購(gòu)銷領(lǐng)域發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)價(jià)格的自發(fā)調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)藥品價(jià)格反映真實(shí)價(jià)值，從而解決由政府集中采購(gòu)引致的“藥品價(jià)格扭曲”問(wèn)題。這也有利于促進(jìn)公立醫(yī)院在自主辦醫(yī)、醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)生薪酬制度等方面的改革。

(二)構(gòu)建基本藥物供應(yīng)保障體系

世界衛(wèi)生組織和世界銀行已經(jīng)提出基本藥物制度的合理性與必要性，基本藥物制度是規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)藥行為的抓手。其核心內(nèi)容是：國(guó)家按照必需、適宜、安全、廉價(jià)的原則，確定國(guó)家基本藥物目錄；對(duì)于目錄內(nèi)的基本藥物，由政府組織招標(biāo)、定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)；政府負(fù)責(zé)基本藥物的價(jià)格管理，確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用基本藥物的比例。而要最大程度地發(fā)揮基本藥物制度的功效，就需要構(gòu)建基本藥物供應(yīng)保障體系。

基本藥物供應(yīng)保障體系應(yīng)以國(guó)家基本藥物政策為指導(dǎo)，通過(guò)協(xié)調(diào)和激勵(lì)手段整合個(gè)體目標(biāo)成為體系目標(biāo)，提高基本藥物的可及性，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使患者獲得“質(zhì)量有保證、價(jià)格合理、能夠保證供應(yīng)”的基本藥物，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)藥行為。因此，該體系的構(gòu)建思路是：通過(guò)激勵(lì)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)利益關(guān)聯(lián)方目標(biāo)和制度目標(biāo)的相容，最終達(dá)到整合基本藥物供應(yīng)保障體系的供給和需求，實(shí)現(xiàn)規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)藥行為的治理目標(biāo)。

首先，明確基本藥物供應(yīng)保障體系的利益關(guān)聯(lián)方及其目標(biāo)和手段?；舅幬锕?yīng)保障體系的利益關(guān)聯(lián)方包括患者、政府、公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)(如表8)?；颊叩哪繕?biāo)為健康收益最大化，實(shí)現(xiàn)手段為醫(yī)保制度和自付；政府的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基本藥物的可及性，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)藥行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)手段是基本藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)；公立醫(yī)院的目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)公益性與自主運(yùn)營(yíng)導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)手段為降低管理成本、提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)、提高財(cái)政補(bǔ)償收入；醫(yī)生的目標(biāo)為收入最大化、看好病，實(shí)現(xiàn)手段為工資收入和績(jī)效收入；藥品生產(chǎn)企業(yè)的目標(biāo)是藥品銷售利潤(rùn)最大化，實(shí)現(xiàn)手段為提高藥品價(jià)格、銷量及減少成本；藥品配送企業(yè)的目標(biāo)為自身利潤(rùn)最大化，實(shí)現(xiàn)手段為提高配送費(fèi)用、減少配送成本。

表8基本藥物供應(yīng)保障體系利益關(guān)聯(lián)方的目標(biāo)和手段

其次，要實(shí)現(xiàn)各利益關(guān)聯(lián)方的目標(biāo)，需要建立有效的激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制主要是對(duì)供方和需方的激勵(lì)路徑。激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)機(jī)理為：通過(guò)需求顯示路徑的招標(biāo)政策使患者的需求得到反映，以保證患者愿意購(gòu)買基本藥物；通過(guò)供給實(shí)現(xiàn)路徑的生產(chǎn)、配送、采購(gòu)和使用政策以及供方激勵(lì)路徑和需求激勵(lì)路徑的聯(lián)合作用，使藥品生產(chǎn)企業(yè)愿意供應(yīng)、藥品配送企業(yè)愿意配送、公立醫(yī)院愿意使用、患者愿意購(gòu)買。

需求顯示路徑主要通過(guò)政府協(xié)調(diào)的招標(biāo)環(huán)節(jié)來(lái)完成，即在充分獲取患者需求的基礎(chǔ)上，通過(guò)招標(biāo)實(shí)現(xiàn)患者需求，使患者需要的基本藥物可以獲得、質(zhì)量有保證、價(jià)格可承受，這也有利于患者合理使用藥物。在當(dāng)前省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)制度下，這一環(huán)節(jié)主要由市場(chǎng)主體——藥品生產(chǎn)企業(yè)和政府主體(省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心)來(lái)完成，地方衛(wèi)生局協(xié)助省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心簽訂委托協(xié)議，最終由省藥品集中采購(gòu)服務(wù)中心代表各級(jí)公立醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂基本藥物供應(yīng)保障合同。其政策工具包括：全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)、單一貨源承諾、招采合一、雙信封技術(shù)標(biāo)、雙信封商務(wù)標(biāo)、多樣化議價(jià)方式、統(tǒng)一劑型和規(guī)格、供貨樣品備案和委托合同簽訂等，各政策工具對(duì)利益關(guān)聯(lián)方的影響和對(duì)整體目標(biāo)的貢獻(xiàn)(如表9所示)。

表9基本藥物供應(yīng)保障體系需求顯示路徑的政策工具設(shè)計(jì)

供給實(shí)現(xiàn)路徑主要通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)完成，政府主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)建立配送關(guān)系、保證基本藥物的強(qiáng)制和合理使用、監(jiān)督管理企業(yè)行為，市場(chǎng)主導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)參與藥品生產(chǎn)、采購(gòu)、配送整條供應(yīng)鏈的活動(dòng)。由于基本藥物零差價(jià)，供給實(shí)現(xiàn)路徑價(jià)格協(xié)調(diào)失靈，企業(yè)內(nèi)部管理、企業(yè)間信息溝通顯得至關(guān)重要，溝通的目的主要是協(xié)調(diào)基本藥物訂貨數(shù)量。該路徑在政府監(jiān)督下，由生產(chǎn)企業(yè)帶動(dòng)基本藥物的供應(yīng)，實(shí)現(xiàn)基本藥物及時(shí)獲得。供給實(shí)現(xiàn)路徑的政策工具包括：確定生產(chǎn)企業(yè)第一責(zé)任人、建立配送關(guān)系、合理的價(jià)格形成機(jī)制、網(wǎng)上采購(gòu)、采購(gòu)頻次規(guī)定、配送時(shí)間規(guī)定、市場(chǎng)清退制度、采購(gòu)和配送情況公示、基本藥物強(qiáng)制使用、處方及臨床用藥指南等，各政策工具對(duì)利益關(guān)聯(lián)方的影響和對(duì)整體目標(biāo)的貢獻(xiàn)(如表10所示)。

表10基本藥物供應(yīng)保障體系供給實(shí)現(xiàn)路徑的政策工具設(shè)計(jì)