葉紹兵　余洋　魏勤

全膝關節(jié)置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）近年來在臨床上得到了廣泛的應用，不僅可以用來解決嚴重的膝關節(jié)疾病還可以矯正多種原因引起的膝關節(jié)畸形、重新恢復膝關節(jié)的功能[1-2]。TKA術后早期患者往往感覺到中到重度疼痛，對術后早期康復鍛煉造成不利影響，易導致術后感染、下肢深靜脈血栓等，延長患者的住院時間[3-4]。如何做好TKA圍術期鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)師關注的重點，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式有口服藥物鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛以及局部浸潤鎮(zhèn)痛等。羅哌卡因切口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛近年來開始應用于術后鎮(zhèn)痛，有研究表明羅哌卡因切口持續(xù)浸潤麻醉用于術后多模式鎮(zhèn)痛是安全、有效的[5-6]，但其用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的有效濃度尚未見報道。本研究通過比較不同濃度羅哌卡因切口持續(xù)浸潤用于膝關節(jié)置換患者術后鎮(zhèn)痛的臨床效果，探討羅哌卡因用于TKA術后鎮(zhèn)痛的適宜濃度。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年1月至2017年1月于我院在腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)全膝關節(jié)置換術治療的患者120例，ASA I-II級，18～60歲。隨機分為3組，每組各40例，術后分別采用濃度為0.1%（A組）、0.3%（B組）、0.5%（C組）的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛。排除有嚴重心、肺疾病、肝腎功能不全、對局麻藥過敏、局部穿刺禁忌證、高血壓、竇性心動過緩、精神病患者、長期服用鎮(zhèn)靜藥或抗交感神經(jīng)藥物史等患者。3組患者一般情況（年齡、性別、體重指數(shù)）、手術部位差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2　方法

置入膝關節(jié)假體后，手術醫(yī)生分別將100mg甲磺酸羅哌卡因和腎上腺素的混合溶液20mL注入膝關節(jié)周圍的肌肉組織、脂肪組織、軟組織中，切口關閉前在軟組織中逐層注入100mg甲磺酸羅哌卡因20mL，為了預防局部皮膚缺血壞死，皮下注射時不加入腎上腺素?？p皮前，將一次性使用術后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的滲透導管置于皮下軟組織中，滲透導管與裝有不同濃度的羅哌卡因儲藥輸注泵相連，采用2mL/h的灌注劑量，給藥時間為48h。患者進行相同的術后康復訓練，主要包括踝關節(jié)運動以及股四頭肌、腘伸肌運動練習。術后第2d拔除引流管，所有患者借助CPM機被動活動髕股關節(jié)、主動或被動屈伸膝關節(jié)，每日2次。根據(jù)患者的身體情況逐漸增加膝關節(jié)的活動角度和范圍。本研究采用隨機雙盲的方法，手術者、疼痛評分者以及患者均不知手術分組情況，且所有患者圍術期手術及康復均由同一組醫(yī)師負責。

1.3　觀察指標

分別采用視覺模擬評分量表(VAS)評估患者術后不同時間點（術后4、8、12、24、48、72h）靜息和運動時的疼痛程度。術后第2d評價依從性：完全依從為按照醫(yī)護人員的要求，主動按時完成康復訓練；部分依從為患者僅在醫(yī)護人員嚴格監(jiān)督情況下進行訓練，或不能堅持訓練、偶爾進行鍛煉；不依從為患者拒絕康復訓練。術后第3、6、9、12d分別評定膝關節(jié)術后ROM；術后第14d采用HSS評定量表評定膝關節(jié)功能。記錄術后并發(fā)癥（惡心嘔吐、肢體麻木、切口感染、延期愈合及局麻藥中毒）的發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對統(tǒng)計指標進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1　3組患者術后疼痛評分的比較

B、C2組術后靜息和活動時VAS評分差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，B、C2組患者術后4h、6h、8h、12h及24h的靜息和活動時VAS評分顯著低于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，48h及72h3組患者術后靜息和運動時VAS評分比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1　3組患者術后VAS評分比較

2.2　3組患者術后依從性的比較

B、C2組患者術后第2d依從率與A組患者相比顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B、C2組間依從率比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2　3組患者術后依從性的比較

2.3　3組患者術后ROM及HSS評分的比較

B、C2組患者術后第3、6、9、12d膝關節(jié)ROM評分及術后14dHSS評分均高于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B、C2組間術后ROM及HSS評分差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3　3組患者術后各時段ROM評分及術后14dHSS評分

2.4　3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A、B2組術后肢體麻木的發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。3組患者其他不良反應（惡心嘔吐、切口感染、延期愈合及局麻藥中毒）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表4。

表4　3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(n%)]

3　討論

TKA是目前治療終末期膝關節(jié)病最有效的手術方式之一[7-8]。TKA在技術上已趨于成熟，但仍有很多患者因TKA術后疼痛而拒絕早期的術后康復鍛煉，導致關節(jié)功能恢復較差，降低了手術效果和患者對手術的滿意度[9-10]。近年來，羅哌卡因切口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛開始應用于臨床術后鎮(zhèn)痛，有研究表明羅哌卡因切口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)的口服藥物鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛方式相比具有安全性高、不良反應少等優(yōu)勢，但其用于TKA術后鎮(zhèn)痛有效濃度的研究上不多見[11]。

本研究中0.3%和0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛患者術后靜息和活動時鎮(zhèn)痛效果差異沒有統(tǒng)計學意義，與此同時術后24h內(nèi)2組患者靜息和活動時鎮(zhèn)痛效果均顯著優(yōu)于0.1%濃度組患者。由此可見至少需要0.3%以上的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤才能夠在TKA術后產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效果，有研究表明0.1%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤用于乳腺及腹部手術術后鎮(zhèn)痛可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[12-13]，這可能與手術部位損傷程度及對應器官活動度差異有關[14]，TKA手術損傷相對較大，而且患者在TKA術后需要盡早進行膝關節(jié)的功能鍛煉，這些原因造成TKA術后早期疼痛程度明顯高于乳腺及腹部手術。本研究中0.3%和0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛患者術后ROM、HSS評分及術后依從性均顯著優(yōu)于0.1%濃度組患者。表明0.3%及0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤在有效減輕術后早期傷口疼痛的同時也增強了患者對康復訓練計劃的依從性，使患者能夠在早期積極主動地完成康復訓練，從而改善TKA術后關節(jié)功能恢復[15-16]。0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤組患者術后肢體麻木的發(fā)生率顯著高于低濃度2組患者，這可能與濃度越高的羅哌卡因所具有運動神經(jīng)阻滯效果越強有關[17]。

由此可見，全膝關節(jié)置換術患者采用0.3%羅哌卡因切口持續(xù)浸潤不僅可以取得良好的術后鎮(zhèn)痛而且有助于術后膝關節(jié)功能的恢復。

[1] FETHERSTON CM，WARD S. Relationships between post operative pain management and short term functional mobility in total knee arthroplasty patients with a femoral nerve catheter:a preliminary study[J]. J Orthop Surg Res，2011，7:6-7.

[2] LI C，ZENG Y，SHEN B，et al. A meta-analysis of minimally invasive and conventional medial parapatella approaches for primary total knee arthroplasty[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthros，2011，39(5): 1607-1617.

[3] ANDERSEN H L，GYRN J，MOLLER L，et al. Continuous saphenous nerve block as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postoperative pain management after total knee arthroplasty[J]. Reg Anesth Pain Med，2013，38(2):106-111.

[4] PELT C E，ANDERSON A W，ANDERSON M B，et al.Postoperative falls after total knee arthroplasty in patients with a femoral nerve catheter: can we reduce the incidence?[J]. J Arthroplasty，2014，29(6): 1154-1157.

[5] PATTERSON M E，BLAND K S，THOMAS L C，et al. The adductor canal block provides effective analgesia similar to a femoral nerve block in patients undergoing total knee arthroplasty-a retrospective study[J]. J Clin Anesth，2015，27(1): 39-44.

[6] J?GER P，ZARIC D，F(xiàn)OMSGAARD J S，et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized，double-blind study[J]. Reg Anesth Pain Med，2013，38(6): 526-532.

[7] SURDAM J W，LICINI D J，BAYNES N T，et al. The use of exparel (liposomal bupivacaine) to manage postoperative pain in unilateral total knee arthroplasty patients[J]. J Arthroplasty，2015，30(2): 325-329.

[8] MUDUMBAI S C，KIM T E，HOWARD S K，et al. Continuous adductor canal blocks are superior to continuous femoral nerve blocks in promoting early ambulation after TKA[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(5): 1377-1383.

[9] WYATT M C, WRIGHT T, LOCKER J, et al. Femoral nerve infusion after primary total knee arthroplasty[J]. Bone Joint Res, 2015, 4(2): 11-16.

[10] PATEL N, SOLOVYOVA O, MATTHEWS G, et al. Safety and efficacy of continuous femoral nerve catheter with single shot sciatic nerve block vs epidural catheter anesthesia for same-day bilateral total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(2):330-334.

[11] GREVSTAD U, MATHIESEN O, VALENTINER L S, et al.Effect of adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength, mobilization, and pain after total knee arthroplasty: a randomized, blinded study[J]. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40(1): 3-10.

[12] SCHREIBER K L, KEHLET H, BELFER I, et al. Predicting,preventing and managing persistent pain after breast cancer surgery: the importance of psychosocial factors[J]. Pain, 2014,4(6): 445-459.

[13] CLARKE H, POON M, WEINRIB A, et al. Preventive analgesia and novel strategies for the prevention of chronic postsurgical pain[J]. Drugs, 2015, 75(4): 339-351.

[14] 魏棟,張暉,袁琳淞,等. 右美托咪定對不同濃度羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響.中國臨床藥理學與治療學,2016,21(10):1173-1177.

[15] LOVALD S T, ONG K L, LAU E C, et al. Readmission and complications for catheter and injection femoral nerve block administration after total knee arthroplasty in the Medicare population[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(12): 2076-2081.

[16] KIM M H, NAHM F S, KIM T K, et al. Comparison of postoperative pain in the first and second knee in staged bilateral total knee arthroplasty: clinical evidence of enhanced pain sensitivity after surgical injury[J]. Pain, 2014, 155(1): 22-27.

[17] RASMUSSEN M, KIM E, KIM T E, et al. A retrospective comparative provider workload analysis for femoral nerve and adductor canal catheters following knee arthroplasty[J]. J Anesth, 2015, 29(2): 303-307.