劉琦　田少斌　陳勁松

垂體腺瘤是顱內常見良性腫瘤，約占中樞神經系統(tǒng)腫瘤的10%～12%[1]。除少數(shù)藥物反應良好的垂體腺瘤患者外，多數(shù)患者均需接受外科手術，以徹底切除無功能性腺瘤或控制功能性腺瘤對激素水平的影響[2]。相較于傳統(tǒng)開顱手術而言，顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[3]。然而，顯微鏡下經鼻蝶入路手術操作復雜，學習曲線較長的，加之工作通道狹小，均使得患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高[4]。因此，針對術后并發(fā)癥及處理對策進行了總結。

1　資料與方法

1.1　對象

2010年3月至2017年3月108例垂體腺瘤患者?；颊呔浀癈T冠狀掃描、顱腦MRI檢查以及病理組織學檢查明確診斷，且術后隨訪時間≥3個月。108例患者中，催乳素腺瘤34例，生長激素腺瘤29例，促腎上腺皮質激素腺瘤11例，促性腺激素腺瘤2例，無分泌功能腺瘤32例。病程1個月～11年，平均（28.26±5.47）個月。

1.2　手術方法

全麻，經單側鼻孔經中鼻甲至蝶竇腹側壁置入鼻窺器，推向對側使鼻中隔骨折移位，而后置入Hardy氏擴張器，顯微鏡下見中線骨性隆起結構蝶嵴及兩側蝶竇開口說明鼻窺器、擴張器放置得當[5]。剝離擴大蝶竇開口黏膜，使骨性蝶竇開口及腹側壁充分暴露，而后鑿除蝶竇腹側壁，暴露蝶竇腔并分離蝶竇黏膜，鑿開凸形鞍底，范圍為直徑6～12 mm，十字切開鞍底硬腦膜即見腫瘤，配合使用吸引器、刮匙，盡量完整切除腫瘤；若腫瘤質地較韌，可加用雙極電凝器切除[6]。腫瘤切除完畢后，徹底止血，填充明膠海綿，復位鼻中隔黏膜，雙側鼻腔填充膨脹海綿或油紗條，3 d后拔除。術后預防性應用抗生素3～5 d。

1.3　評價與并發(fā)癥分析

根據(jù)末次隨訪記錄評價療效，評價標準[7]：治愈：術后影像學檢查均未見異常，術前有內分泌癥狀者，內分泌相關癥狀體征完全消失，各項實驗室檢查指標未見異常；緩解未復發(fā)：術后影像學檢查可見腫瘤縮小，術前有內分泌癥狀者，內分泌相關癥狀體征部分改善；復發(fā)：隨訪期間一度達到治愈標準，但末次隨訪時影像學檢查可見腫瘤復發(fā)或（和）內分泌相關癥狀體征再次出現(xiàn)。

記錄患者術后腦脊液鼻漏、尿崩癥、電解質紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況以及處理方法、處理結局，討論患者術后并發(fā)癥的發(fā)生原因以及防治對策。

2　結果

108例患者中，86例行腫瘤全切，15例行次全切，其余7例行部分切除，患者臨床癥狀體征和（或）內分泌相關癥狀均于術后消失或明顯好轉。

108例患者隨訪時間3個月～31個月，平均（12.52±3.89）個月，末次隨訪時，患者治愈率為81.48%（88/108），緩解未復發(fā)率為12.04%（13/108），復發(fā)率為6.48%（7/108）。

術后腦脊液鼻漏9例次，均行腰穿置管腦脊液外引流治療，其中8例鼻漏有效控制，1例行腦脊液鼻漏修補術后鼻漏有效控制，該患者引流失敗的原因為術中誤將后組篩竇辨認為蝶竇，行二次手術鞍底修補后恢復良好。尿崩癥25例次，均行垂體后葉素或醋酸去氨加壓素口服治療后好轉。垂體功能低下15例次，均行強的松及左旋甲狀腺素口服治療后好轉。顱內感染3例次，均行全面規(guī)范化綜合治療后好轉，隨訪3個月恢復良好。視力障礙惡化6例，其中3例病因為鞍內填塞物過多，吸血后膨脹壓迫視神經；其余3例病因為鞍內血腫。外展神經麻痹2例，其中1例為術后出現(xiàn)，術后6個月自行好轉；其余1例為術前動眼神經及外展神經麻痹，至末次隨訪仍未見好轉。

3　討論

垂體腺瘤的外科治療方案包括傳統(tǒng)開顱手術、顯微鏡下經鼻蝶入路切除以及神經內鏡下經鼻蝶入路切除[8]等，開顱手術較大的創(chuàng)傷使得其僅適用于特殊類型垂體腺瘤的治療，神經內鏡下腫瘤切除創(chuàng)傷小、視野廣且全切率更高，但學習曲線長[9-10]。作為一種適應證廣泛的術式，顯微鏡下垂體腺瘤切除適用于各種類型的鞍內腫瘤，尤其是鞍內或鞍上微腺瘤，采用這一術式，腫瘤可完全徹底切除且創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快，既往研究也已證實該術式在縮短手術時間、降低手術死亡率、減少住院時間、提高治愈率等方面較傳統(tǒng)開顱手術的巨大優(yōu)勢[11-12]。此次數(shù)據(jù)顯微鏡下經鼻蝶入路對于垂體腺瘤的全切率為79.63%，且患者治愈率達到81.48%，僅有6.48%患者復發(fā)，顯現(xiàn)出這一術式的確切治療效果。

然而，顯微鏡下手術在控制術后并發(fā)癥發(fā)生風險方面的作用不夠理想，在108例患者中，共有60例次發(fā)生術后并發(fā)癥，原因與鞍底解剖變異復雜難辨、腫瘤大小及生長方式差異、術者熟練程度均有關系[13]。雖然多數(shù)并發(fā)癥經對癥處理后可明顯好轉，但部分并發(fā)癥對患者生活質量甚至是生存質量造成的影響難以忽略，因此，重視術后并發(fā)癥的預防與治療，對于該術式安全性的進一步提高至關重要。

腦脊液鼻漏是經鼻蝶手術的常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因多為術中鞍膈破裂、蛛網(wǎng)膜撕破以及修補未獲得成功，也有部分患者術中修補成功，但術后咳嗽、便秘等刺激所致顱內壓升高可造成修補物脫出，引發(fā)腦脊液鼻漏[14]。因此，對于腦脊液鼻漏的預防，首先應強調通過術前CT骨窗片，準確判斷蝶竇解剖與篩竇的關系，以避免本例中誤將后組篩竇辨認為蝶竇的事件發(fā)生。其次，有效的鞍底重建對于腦脊液鼻漏的預防也有著重要意義，故術中應適當延長鞍底硬膜切口上緣距離鞍膈附著緣的距離，避免鞍底開窗位置過高所致鞍膈損傷[15]。

術后尿崩癥常見于腫瘤巨大、質地較韌或切除困難者，該類患者下丘腦視上核、視旁核、垂體后葉等解剖結構易受損并導致抗利尿激素分泌下降，若損傷部位超過鞍膈，極有可能出現(xiàn)永久性尿崩癥[16]。因此，術中精細操作并保證操作平面處于鞍膈以下，是預防尿崩癥的重要前提，同時，術后嚴格記錄出入量、合理補充水與電解質，對于尿崩癥及繼發(fā)電解質紊亂的預防也有著積極意義。

垂體功能低下的發(fā)生原因包括垂體腺組織切除過多以及殘余病灶壓迫，且有報道指出，若患者垂體剩余組織不足5%，則有可能出現(xiàn)永久性垂體功能低下，需終身服用激素[17]。垂體功能低下的預防與腦脊液鼻漏類似，均應強調垂體組織分布的術前評估以及術中切除的精細性，此外，由于垂體組織易被吸引器吸除，術中操作的謹慎性尤為必要，且止血時建議優(yōu)先選擇紗布填塞、壓迫，以避免電凝所致垂體損傷[18]。

視力障礙惡化、外展神經麻痹多由視神經受壓、視神經供血血管痙攣、顱神經損傷所致，避免過度填塞、提高手術技巧是預防上述并發(fā)癥發(fā)生的重要前提。

總之患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高且原因復雜，全面規(guī)范術前評估、術中操作及術后處理等各項環(huán)節(jié)，為預防術后并發(fā)癥發(fā)生、進一步提高手術安全性的關鍵。

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