楊國(guó)鵬　夏熙學(xué)

腹股溝疝及鞘膜積液均為小兒外科常見疾病，鞘膜積液以精索內(nèi)囊型腫塊為主要病變，被認(rèn)為是腹股溝疝的重要形成原因[1]。疝囊或鞘突高位結(jié)扎術(shù)是當(dāng)前臨床治療腹股溝疝及鞘膜積液的常用方法[2]，各種開放性手術(shù)切口中，經(jīng)陰囊超低位小切口在保護(hù)腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。微型腹腔鏡下縫扎內(nèi)環(huán)口術(shù)式在臨床應(yīng)用日益廣泛[3]。此次研究就兩種術(shù)式治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的效果、安全性及經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了對(duì)比，旨在為臨床實(shí)踐中治療術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

2015年1月至2017年2月92例腹股溝疝及鞘膜積液男性患兒納入此次前瞻性研究。在征得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腹腔鏡組、小切口組，各46例。腹腔鏡組年齡4個(gè)月～11歲，平均（2.61±0.58）歲，發(fā)病位置：左側(cè)22例，右側(cè)24例；病變類型：腹股溝疝29例，精索鞘膜積液3例，睪丸鞘膜積液9例，交通性鞘膜積液5例。小切口組年齡3個(gè)月～13歲，平均（2.70±0.46）歲，發(fā)病位置：左側(cè)21例，右側(cè)25例；病變類型：腹股溝疝31例，精索鞘膜積液1例，睪丸鞘膜積液8例，交通性鞘膜積液6例。兩組患兒一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)陰囊超低位小切口手術(shù) 行骶管及靜脈吸入復(fù)合麻醉，切口局部注射1～2 mL 1%利多卡因及少量腎上腺素，減少術(shù)野滲出[4]。于陰囊第1橫紋自然皺襞處作一長(zhǎng)約1.5～2.0 cm順皮紋切口，切開皮下淺筋膜，分離精索或睪丸外筋膜，直視下上推剝離疝囊或鞘狀突，向上游離，高位縫扎，鞘膜積液位于睪丸者，以電刀將睪丸鞘膜切除，保留0.2～0.5 cm殘端并以電刀燒灼，預(yù)防術(shù)后出血[5]。皮下脂肪間斷縫合1～2針，皮膚外以無(wú)菌敷料貼合或以可吸收線皮內(nèi)縫合。術(shù)后術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓，術(shù)后2～3 d明確切口未見血腫或積液即可將敷料去除[6]。

1.2　腹腔鏡下手術(shù)

選取5 mm直徑30°微型腹腔鏡以及穿刺套管，行氣管插管全麻，于臍窩置入5 mm Trocar建立CO2氣腹，對(duì)于單側(cè)鞘突未閉合者，于同側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍上方置入另一5 mm Trocar。于疝囊頸上方稍外側(cè)穿入帶線縫針，于腹腔鏡監(jiān)視下，分3～4次將縫針于腹膜下潛行環(huán)繞鞘突入口完整一周，擠出疝囊內(nèi)積氣，收緊縫線，明確未見漏洞后結(jié)扎鞘突，取出縫針；病變類型為鞘膜積液者，于鞘突結(jié)扎后以無(wú)菌注射器于無(wú)血管區(qū)抽出積液[7]。術(shù)后處理同小切口組。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)情況，比較其治療總費(fèi)用，并對(duì)比患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)成功率均為100.00%，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、治療總費(fèi)用大于小切口組，其術(shù)后疼痛時(shí)間小于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患兒手術(shù)情況及治療費(fèi)用比較（±s）

表1　兩組患兒手術(shù)情況及治療費(fèi)用比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

手術(shù)情況 腹腔鏡組（n=46） 小切口組（n=46） P值手術(shù)時(shí)間（min） 42.15±11.36 24.08±4.99 ＜0.05術(shù)后疼痛時(shí)間（d） 1.06±0.25 1.99±0.31 ＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d） 3.31±0.54 3.46±0.68 ＞0.05治療總費(fèi)用（元） 11826.54±2881.37 5902.81±960.59 ＜0.05

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于小切口組的15.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

兩組患兒均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，腹腔鏡組隨訪期間復(fù)發(fā)1例、小切口組復(fù)發(fā)2例，兩組復(fù)發(fā)率分別為2.17%、4.35%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)患兒均經(jīng)再手術(shù)治療，末次隨訪時(shí)未見復(fù)發(fā)。

3　討論

既往有學(xué)者以經(jīng)陰囊超低位小切口入路治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液，取得了較好的效果，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短且僅遺留線裝順皮紋瘢痕，美觀度較佳[8-9]。腹腔鏡可將局限視野在屏幕上予以擴(kuò)大，對(duì)于提高操作精細(xì)性、避免重要組織結(jié)構(gòu)損傷有著積極意義[10]。此次研究腹腔鏡在縮短術(shù)后疼痛時(shí)間、降低術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極意義，而小切口術(shù)式術(shù)中游離疝囊更易造成精索損傷，可能是導(dǎo)致術(shù)后局部腫脹、壓迫影響回流的主要原因[11]。相較于腹腔鏡術(shù)式而言，小切口術(shù)式的手術(shù)時(shí)間更短且治療費(fèi)用更低，且小切口術(shù)式術(shù)中無(wú)須行全身麻醉，對(duì)腹腔狀態(tài)的影響更小[12-13]，故在經(jīng)濟(jì)性方面存在更為明顯的優(yōu)勢(shì)。兩種術(shù)式對(duì)于小兒腹股溝疝及鞘膜積液的治療各有優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡手術(shù)，在熟練掌握局部解剖結(jié)構(gòu)、明確手術(shù)操作路徑的前提下，術(shù)中應(yīng)注重氣腹壓力的控制，以降低臍部切口疝、疝囊積氣積液、內(nèi)臟損傷、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]；同時(shí)，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口寬大、周圍腹膜松弛、腹橫筋膜薄弱的患兒，可在內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上將臍內(nèi)側(cè)襞與內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜縫扎或腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶縫扎，以確保結(jié)扎效果[16]。經(jīng)陰囊超低位小切口術(shù)中需注重腹外斜肌腱膜深面走行的髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，以避免精索血管損傷所致精囊水腫[17]；此外，由于囊壁、鞘膜較薄，分離時(shí)極容易受損，術(shù)中可將疝囊或鞘膜提起并旋轉(zhuǎn)數(shù)周，使囊壁相互重疊，待橫斷后提起近端，而后將疝囊游離至高位并實(shí)施結(jié)扎操作[18]。

此次研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，未能明確兩種術(shù)式對(duì)患兒遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響，將在日后的臨床工作中進(jìn)一步關(guān)注?？傮w而言，兩種術(shù)式治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液各有優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡術(shù)式的創(chuàng)傷更小、安全性更佳，而經(jīng)陰囊超低位小切口能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件良好的家庭，腹腔鏡術(shù)式可能是最佳選擇。

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