趙贏　馮樹全

約80%的肥胖者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)都有程度不等的損害[1]，使此類人群麻醉難度大大增加。異丙酚因起效快，維持時間短，蘇醒迅速，術(shù)中無知曉而被廣泛用于無痛人流，由于其鎮(zhèn)痛作用微弱，應(yīng)用大劑量異丙酚導(dǎo)致患者頻繁出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)[2]；研究發(fā)現(xiàn)，異丙酚聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物效果明顯，麻醉深度滿意，同時可減少異丙酚用量，縮短復(fù)蘇時間，提高患者耐受性[3]，臨床常與芬太尼聯(lián)合使用，但是兩者對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)均有明顯抑制作用，即使給予小劑量也無法避免其對心肺功能的抑制，在肥胖者中更易出現(xiàn)[4]。帕瑞昔布為COX-2選擇性抑制劑，已被廣泛用于緩解急性疼痛，而不影響機體呼吸及循環(huán)功能[5]，山莨菪堿為M膽堿受體阻斷劑，可松弛宮頸平滑肌，具有一定鎮(zhèn)痛作用且可抑制腺體分泌，并可引起心率加快[6]。本研究選用帕瑞昔布、山莨菪堿聯(lián)合異丙酚對肥胖人流患者進行麻醉，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

按世界衛(wèi)生組織推薦的肥胖標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)超過30kg/m2定義為肥胖，選取2013年2月-2015年12月來我院行無痛人流的肥胖患者100例隨機分2組，排除心率＞100次/分或＜60次/分、合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、有相關(guān)藥物過敏史者?；颊連MI在30～40 kg/m2，ASA I-Ⅱ級，對照組年齡19～39歲，平均（29.8 ±1.2）歲，妊娠時間41～71天，平均（53.6±3.2）天，觀察組年齡20～40歲，平均（30.1±1.7）歲，妊娠時間44～67天，平均（50.3 ±2.2）天?；颊咦栽竻⒓颖敬螌嶒灢⒑炇鹜鈺?，兩組患者的年齡、妊娠時間、ASA分級等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2　麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8h、禁飲4h，無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測SBP/DBP、HR、RR、SpO2，常規(guī)開放上肢靜脈通路，予2～3L/min的氧氣經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入。對照組于手術(shù)開始前3 min靜推芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司 批號1151107)1.0ug/kg，然后靜注異丙酚(西安立邦制藥有限公司 批號1601221)1.5mg/kg約60s；觀察組于手術(shù)開始前15 min靜注帕瑞昔布(輝瑞制藥有限公司 批號G85206)0.8mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1mL，2 min內(nèi)注完，然后靜注山莨菪堿(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司 批號2002021447)0.3mg/kg，手術(shù)開始前靜注異丙酚1.5mg/kg約60s，在患者意識消失、睫毛反射消失后開始手術(shù)，手術(shù)操作過程中如出現(xiàn)體動，可加異丙酚0.5mg/kg，兩組異丙酚量以能滿足手術(shù)操作為準(zhǔn)。每2min測血壓一次，如下降達基礎(chǔ)值30%或低于90mmHg靜注麻黃堿6mg/次，心率＜55次/分時靜注阿托品0.5mg/次，如呼吸頻率＜10次/分、SpO2＜90、舌后墜和有鼾聲，判定為出現(xiàn)呼吸抑制和呼吸道梗阻，予托下頜、面罩輔助通氣、必要時插入喉罩控制呼吸。

1.3　觀察指標(biāo)統(tǒng)計分析

監(jiān)測和記錄術(shù)中SBP/DBP、HR、RR、SpO2，嚴(yán)密觀察各種麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄異丙酚用量，麻醉蘇醒時間以及術(shù)后10，20及30min的VAS評分。

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組圍術(shù)期情況比較

從表1可見，觀察組血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、呼吸道梗阻及注射痛發(fā)生率均明顯低于對照組，P＜0.05。

表1　兩組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

與對照組比較，觀察組異丙酚用量少，蘇醒時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者異丙酚用量和蘇醒時間對比(±s)

表2　兩組患者異丙酚用量和蘇醒時間對比(±s)

組別 異丙酚用量(mg) 蘇醒時間(min)對照組（n=50） 231±18.74 16.67±3.04觀察組（n=50） 187±10.53 9.90±2.62 t 14.474 11.928 P P＜0.01 P＜0.01

2.2　兩組術(shù)后VAS評分比較

術(shù)后10,20及30min，觀察組的VAS評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患者人流術(shù)后10、20及30min的VAS評分比較(±s,分)

表3　兩組患者人流術(shù)后10、20及30min的VAS評分比較(±s,分)

組別 10min 20min 30min對照組（n=50） 1.78±0.22 4.4±1.0 6.78±1.4觀察組（n=50） 1.2±0.6 1.6±1.2 2.30±1.3 t 6.418 12.675 16.581 P P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

3　討論

肥胖是健康的隱形殺手，是多種疾病潛在的危險因素，對患者的呼吸循環(huán)功能有一定的損害[7]，肥胖者舌體大，咽部空間縮小，尤其咽側(cè)壁的脂肪組織堆積，頸粗短，頭后仰受限，加之胸腹壁肥厚，肺順應(yīng)性低，極易導(dǎo)致呼吸道梗阻，呼吸抑制[1]，且有研究表明，肥胖可加重心臟負荷，心臟疾患易患率增高[8]。因此，此類人群麻醉風(fēng)險高，尋找適當(dāng)?shù)穆樽硭幨种匾?/p>

人流術(shù)常使早孕婦女感到恐懼、焦慮和疼痛，術(shù)中宮頸擴張、宮腔吸引等機械刺激，反射性引起迷走神經(jīng)功能亢進，出現(xiàn)腹痛、惡心、心動過緩、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓等人流綜合征[9]。無痛人流可減少痛苦。臨床通過各種藥物的配伍來完成無痛人流麻醉。異丙酚是快速短效靜脈藥，呼吸循環(huán)抑制與注藥速度和量成正相關(guān)[10]，而肥胖者所需異丙酚用量較大，容易導(dǎo)致麻醉過深，造成呼吸抑制。更有研究[11]發(fā)現(xiàn)異丙酚會降低咽部擴張肌肉群活動，使咽部塌陷，造成呼吸道梗阻，這一現(xiàn)象在肥胖者中更為明顯。同時其鎮(zhèn)痛作用弱，有注射痛，需配伍其他鎮(zhèn)痛藥。芬太尼屬阿片類藥物，鎮(zhèn)痛強，起效快，但達到所需的鎮(zhèn)痛深度時易出現(xiàn)胸壁僵直，面臨呼吸抑制的風(fēng)險，甚至缺氧，并且術(shù)后疼痛出現(xiàn)早[12]。文獻報道異丙酚聯(lián)合阿片類藥物因疼痛超敏反應(yīng)而加重患者術(shù)后疼痛體驗，此外異丙酚能抑制交感神經(jīng)，致唾液腺分泌旺盛使患者流涎多，甚至引發(fā)嗆咳缺氧[13]。山莨菪堿屬外周型抗膽堿藥，降低迷走神經(jīng)興奮，減少呼吸道分泌物，防止靜脈麻醉中呼吸堵塞，同時還能改善心動過緩并松弛宮頸、促進宮頸擴張，減少擴宮時間及宮頸擴張等引起的人流綜合征[6]。帕瑞昔布通過抑制環(huán)氧化酶-2，減少體內(nèi)前列腺素產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且無鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用，不影響患者術(shù)后蘇醒和呼吸功能，與芬太尼比安全性更高[14]，國外研究數(shù)據(jù)帕瑞昔布水溶液注射23～39 min后即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，于2h內(nèi)達到最大效果，消除半衰期約為8 h，鎮(zhèn)痛可維持6-12h甚至更長[15]。

本研究將帕瑞昔布、山莨菪堿聯(lián)合異丙酚應(yīng)用于肥胖患者人工流產(chǎn)麻醉，與既往的異丙酚聯(lián)合芬太尼進行比較。發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉的應(yīng)用有效抑制了患者注射痛和術(shù)后宮縮痛，術(shù)后VAS評分更低；山莨菪堿在減少呼吸道分泌物的同時減輕了異丙酚引起的血壓下降和心動過緩。肥胖患者由于體重較重，所需異丙酚用量較大，帕瑞昔布、山莨菪堿、異丙酚配伍使用，減少了異丙酚用量，肥胖患者的呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，提高了圍手術(shù)期的安全性。

[1] ALBERTI K G,ZIMMET P Z.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellims and its complications.Part I:diagnoais and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J].Diabet Med.1998,15(7)：539-553.

[2] LAPEBIE FX,KENNEL C,MAGY L,et al.Potential side effect of propofol and sevoflurane for anesthesia of anti-NMDA-R encephalitis[J].BMC Anesthesiol,2014,14:5.

[3] HSIEH YH,CHOU AL，LAI YY,et al. Propofol alone versus propofol in combination with meperidine for sedation during colonoscopy[J].J Clin Gastroenterol,2009,43（8）:753-757.

[4] NIEUWENHUIJS DJ,OLOFSEN E,ROMBERG RR,et al.Response surface modeling of remifentanil-propofol interaction on cardiorespiratory control and bispectral index[J].Anesthesiology,2003,98（2）:312-322.

[5] ARPONRAT P,PONGROJPAW D,TANPRASERTKUL C,et a1.Postoperative Pain Relief in Major Gynaecological Surgery by Perioperative Pareeoxib Administration:Thammasat University Hospital Study[J].J Med Assoc Thai,2015，98(7):636-42.

[6] 徐 叔 云 . 臨 床 藥 理 學(xué) [M].3 版 .北 京:人民衛(wèi)生出版社 ,2008:538.

[7] World Health Organization.Definition,diagnosis,and classification of diabetes mellitus and its complications:report of a WHO Consultation[C].Geneva:WHO:1999.

[8] 柴芳,張炳熙.肥胖病人與麻醉[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,35(9):93-94.

[9] 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:400.

[10] BENUMOF J L.0bstructive sleep apnea in the adult obese patient:implication for airway management[J].J ClinAnesth,2001,13(2):144-156.

[11] GURKAN OE,KARAKAN T,DOGAN I,et al.Comparison of double balloon enteroscopy in adults and children[J].World J Ga stroenterol,2013,19(29):4726-4731.

[12] NAGASE H,FUJII H.Opioids in preclinical and clinical trials[J].Top Curr Chem,2011,299(2):29-62.

[13] 高申山,王忠蓮,黃紹農(nóng),等.術(shù)前應(yīng)用不同抗膽堿藥對異丙酚用于無痛人流麻醉過程中某些不良事件的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(21):60-62.

[14] POWER I,BARRATT S. Analgesic agents for the postoperative period Nonopioids[J]. Surg Clin North Am,1999,79(2):275-295.

[15] WEI W,ZHA0 T,LI Y.Emcacy and safety of parecoxib sodium for acute postoperative pain:A meta-analysis[J].Exp Ther Med,2013,6(2):525-531.