秦立森 朱偉業(yè) 孫 關(guān) 江 楠 朱 劍 孟成杰 萬政強 郭 俊 伏林山

鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城224001

鞍區(qū)是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤最好發(fā)的部位之一，常見的腫瘤有垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、拉克斯囊腫、脊索瘤等［1］。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方式是經(jīng)翼點、經(jīng)眶上外側(cè)（LSO）或額下入路切除腫瘤，但存在頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、正常垂體遮擋病灶等不利因素，且手術(shù)后容易導(dǎo)致失明、腫瘤殘留、垂體功能低下等一系列問題。近幾年來，隨著內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底解剖學(xué)研究的發(fā)展，尤其是擴大經(jīng)鼻入路（EEEA）的技術(shù)進(jìn)步，擴大經(jīng)鼻-蝶入路在原來單純切除鞍底骨質(zhì)的基礎(chǔ)上切除了鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺、海綿竇前壁、斜坡、前顱底的骨質(zhì)暴露病灶［2-3］，包括海綿竇內(nèi)入路、經(jīng)海綿竇外入路、鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺入路、鞍膈切開和（或）鞍背切除入路、經(jīng)鼻-斜坡入路等一系列入路，其手術(shù)適應(yīng)證從傳統(tǒng)的垂體瘤延伸至侵襲性垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤等病變［4-8］，內(nèi)鏡技術(shù)下經(jīng)鼻-鞍區(qū)斜坡手術(shù)具有直達(dá)病變、手術(shù)視野良好、腫瘤切除徹底等優(yōu)勢［9］。但腦脊液漏仍是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥［10-12］，其可導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)感染［13-14］、低顱壓性腦積水［15］，甚至危及患者生命。經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后顱底重建仍是內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底最關(guān)鍵的一環(huán)，術(shù)中可靠的修補漏口、重建鞍底是手術(shù)的關(guān)鍵，其對于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生有非常重要的意義［16］。隨著各種顱底修復(fù)技術(shù)的發(fā)展,如帶蒂鼻中隔黏膜瓣（HB瓣）、密封墊技術(shù)（Gasket-seal 技術(shù)）、原位骨瓣回納技術(shù)、鞍底縫合技術(shù)的進(jìn)步不斷推動鞍底重建的發(fā)展，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率明顯降低［17-18］。但經(jīng)鼻顱底修補手術(shù)中，帶蒂鼻中隔黏膜瓣以及鼻中隔軟骨的取材也給患者帶來附加損害，如鼻中隔穿孔、鼻腔出血、鼻腔干燥、嗅覺減退甚至喪失等并發(fā)癥［18-19］。因此，根據(jù)術(shù)中腦脊液漏的程度對患者進(jìn)行個體化的修補尤為重要。研究報道的鞍底修補重建的方法不盡相同，本文所闡述修補策略的最大優(yōu)勢在于建立了術(shù)中顱底缺損的分級評價體系，強調(diào)應(yīng)根據(jù)患者鞍底硬膜缺損的嚴(yán)重程度采取個體化的重建策略，既要保證修補效果，又要降低修補的附加損害。本文介紹了鹽城市第一人民醫(yī)院術(shù)中根據(jù)鞍底硬膜缺損的大小進(jìn)行腦脊液漏分級并采取各分級不同的腦脊液漏處理方法以及取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-06—2020-06 鹽城市第一人民醫(yī)院病房完成內(nèi)鏡切除鞍區(qū)占位手術(shù)的165 例患者的臨床資料，男78 例，女87 例，年齡25～76歲，平均48.7歲。初發(fā)垂體瘤147例，復(fù)發(fā)垂體瘤8例，拉克囊腫5例，顱咽管瘤3例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤1 例，脊索瘤1 例。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻SEA 160 例，經(jīng)鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺入路4例，經(jīng)斜坡入路1例。

1.2 腦脊液漏的分級 根據(jù)鞍底硬膜缺損大小進(jìn)行腦脊液漏分級，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。0 級：未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；Ⅰ級：顱底硬膜缺損僅為裂隙狀或小孔狀，少量腦脊液漏；Ⅱ級：顱底硬膜缺損＜5 mm，或鞍膈缺損為主，明顯腦脊液漏出；Ⅲ級：顱底硬膜缺損＞5 mm，或鞍膈缺損為主，明顯腦脊液漏出（表1）。

1.3 腦脊液漏的處理方法

1.3.1 腦脊液漏分級處理方法：見表1。

表1 鞍底缺損的分級以及修補方法Table 1 Classification and repair methods of saddle defects

1.3.2 帶蒂鼻中隔黏膜瓣的制備：通過術(shù)前評估，當(dāng)Ⅲ級腦脊液漏可能性較大時，術(shù)中會制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣。黏膜瓣的制備選擇以鼻中隔后動脈穿行區(qū)域黏膜為基底的扇形區(qū)域，應(yīng)避免損傷嗅絲穿行區(qū)域的黏膜，其范圍根據(jù)預(yù)估鞍底重建的大小而定。

1.3.3 鞍底硬膜縫合：對于Ⅱ～Ⅲ級腦脊液漏患者，需要縫合鞍底硬膜。手術(shù)過程中減少鞍底硬膜電凝，減少硬膜皺縮，手術(shù)結(jié)束后在對側(cè)鼻腔放入特制的鞍底持針器（常州英維瑞特公司生產(chǎn)）用4-0 Prolene 線（美國，強生）連續(xù)縫合鞍底硬膜，對于闊筋膜可采取間斷縫合。打結(jié)方式采用ISHII 等［20］的方法在鏡外打一個套馬結(jié)，然后用刮圈送入鞍底［20］，后改良為免打結(jié)倒刺線4-0（美國，泰科）連續(xù)縫合（圖1）。

2 結(jié)果

根據(jù)鞍底硬膜缺損大小進(jìn)行腦脊液漏分級，本組0級129例，Ⅰ級14例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例。術(shù)后腦脊液漏16例，分布在各個級別的患者中，13例經(jīng)腰穿置管后漏液控制，3例再次手術(shù)修補。術(shù)后顱內(nèi)感染7例，其中死亡2例，其余均經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。所有出院患者隨訪3個月～5 a后，無腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

腦脊液漏是內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶竇入路切除鞍區(qū)腫瘤的最嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一［10-11］。術(shù)中可靠的修補漏口、重建鞍底對于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏發(fā)生有非常重要的意義［16］。腦脊液漏發(fā)生后可能引起顱內(nèi)感染、腦積水等致命后果，國內(nèi)外眾多學(xué)者報道了根據(jù)腦脊液流量進(jìn)行分級，個體化顱底重建，不但減少了鞍底修補帶來的不良反應(yīng)，也明顯降低了腦脊液漏發(fā)生率［21-23］。

圖1 術(shù)中修補情況 A：腫瘤切除后；B：鞍底硬膜缺損（箭頭處）；C：填入止血紗布；D：鞍內(nèi)填入脂肪組織；E：硬膜下填入人工硬膜；F～H：4-0普里林線（Prolene線）縫合鞍底硬膜及人工硬膜Figure 1 Intraoperative repair. A:After tumor removal; B:Saddle dural defect （arrow）; C:Fill in surgical; D: Adipose tissue in the saddle; E: Fill in artificial dura mater in subdural; F-H:4-0 Prolene thread sutures the saddle dura and artificial meninges

本組病例術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率17.1%，為國內(nèi)外報道的平均水平（15%～30%）［24-25］，而術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為9.1%，與國際報道的0.6%～10%［21,25-27］水平相當(dāng)?？剖以缙陂_展內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)時曾遇到術(shù)后因腦脊液漏發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)感染、二次修補后負(fù)壓性腦積水最終死亡的病例。正由于患者的不良預(yù)后引起本研究對鞍底重建的高度重視，推動本研究不斷改進(jìn)方法，以提高腦脊液漏修補的成功率。

文獻(xiàn)報道鞍底重建的方法不一，生物膠、人工硬膜、闊筋膜等均被報道用于修補鞍膈破損，無論技術(shù)如何變化，其核心即為有效封閉鞍底缺損，防止腦脊液外溢［28-30］。帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用提高了顱底重建的成功率，能夠明顯減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生［19,31］，但帶蒂鼻中隔黏膜瓣使用時應(yīng)軟骨面貼敷缺損處，黏膜面有分泌功能，如果不恰當(dāng)使用黏膜瓣，可導(dǎo)致傷口不愈合。另外，帶蒂鼻中隔黏膜瓣也會造成患者鼻腔黏膜的損傷，引起鼻出血或遲發(fā)性鼻腔狹窄、嗅覺減退乃至喪失等并發(fā)癥［18-19］。因此，對于帶蒂黏膜瓣的使用，應(yīng)根據(jù)術(shù)前的預(yù)判是否采用。此外，術(shù)中盡量采用橫切口或黏膜間入路，既可以完成手術(shù)，也可以根據(jù)術(shù)中鞍底缺損程度及時剪裁黏膜瓣。

對于Ⅰ級缺損及大部分Ⅱ級缺損，即使不使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修補效果。分級修補能夠保證術(shù)后較低的腦脊液漏發(fā)生率的同時，減少帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用，盡量避免鼻腔黏膜的損傷，保護(hù)患者的鼻道功能。對于Ⅰ級缺損，主要見到鞍膈蛛網(wǎng)膜的少量滲漏，修補時可以用雙極電凝皺縮蛛網(wǎng)膜封閉漏口；對于Ⅱ級缺損修補可以使用游離自體脂肪填塞漏口，明膠海綿支撐，縫合殘留鞍底硬膜；對于Ⅲ級鞍底缺損，本研究選擇人工硬膜、自體筋膜、脂肪及帶蒂鼻腔黏膜瓣多層修補的方式進(jìn)行術(shù)后重建。每一層結(jié)構(gòu)覆蓋速即紗增加填塞組織之間的摩擦力，減少填塞物移位的發(fā)生。人工硬膜有一定硬度，能夠給予自體材料以支撐；自體筋膜韌性較好，覆蓋人工硬膜并與周圍硬膜接觸；脂肪組織有較好的疏水性，能夠進(jìn)一步防止腦脊液漏的發(fā)生，并可填充顱底缺損區(qū)域，減少死腔的形成；最外側(cè)反轉(zhuǎn)帶蒂鼻黏膜瓣，為修補提供血運，促進(jìn)傷口愈合。

但即使多層重建，術(shù)后仍然可能發(fā)生遲發(fā)腦脊液漏，在再次修補的病例中往往發(fā)現(xiàn)材料突入鼻腔、闊筋膜移位等一系列情況。近年來國內(nèi)外越來越多的學(xué)者推崇鞍底縫合［20,32-33］，采用此辦法的患者遲發(fā)性腦脊液漏明顯減少。但由于高流量腦脊液漏的病例較少，還缺少高質(zhì)量的對照研究。鞍底縫合在低流量腦脊液重建中有以下作用：（1）縫合可以將鞍內(nèi)填塞物固定；（2）避免鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)過度填塞；（3）鞍底硬膜縫合可以提高修補的強度，減少咳嗽或顱內(nèi)壓的變化導(dǎo)致脂肪、人工硬膜突出。鞍底縫合在高流量漏的重建中作用如下：（1）縫合硬膜和闊筋膜可以防止放置黏膜瓣后闊筋膜移位；（2）緩沖顱內(nèi)壓避免過度填塞和壓迫黏膜瓣；（3）縫合同時可以將高流量漏變成低流量漏，利于重建。

國內(nèi)外對于腦脊液漏患者修補術(shù)后是否需行腰大池引流術(shù)尚存爭議［21,32］。腰大池引流可降低修補區(qū)域的腦脊液流量，但并不是所有術(shù)中腦脊液漏的患者術(shù)后均需給予腰大池引流。對于Ⅲ級腦脊液漏的患者，特別是術(shù)中三腦室開放，術(shù)后應(yīng)使用腰大池外引流，有利于傷口愈合，埋置皮下隧道置管法不但可以減少腰大池的感染率，還可以延長留置時間，臨床應(yīng)用利大于弊。

鞍底重建是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)最重要的環(huán)節(jié)之一，其成功與否直接影響患者的預(yù)后，術(shù)中根據(jù)漏口大小不同，采用分級的方法進(jìn)行個體化的修補，既可以減少術(shù)后腦脊液漏的并發(fā)癥，又可以減少過度修補帶來的副損傷。