王文杰 樊清波 李 敏 隗 強(qiáng) 劉衛(wèi)青 秦秉玉 趙麗敏

河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州450003

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）也稱慢阻肺，是具有氣流阻塞的肺氣腫或慢性支氣管炎，其氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展。慢阻肺是呼吸科的常見疾病，發(fā)病率和致死率均高，多發(fā)于40歲以上人群［1-3］。AECOPD 病因主要為先天遺傳因素、發(fā)育不良、環(huán)境因素等［4-5］。該病早期患者難以察覺，病情逐漸嚴(yán)重后可表現(xiàn)為咳痰、氣促、胸悶、呼吸困難、咳嗽等［6-8］，晚期可發(fā)展為肺心病等慢性肺部疾病。現(xiàn)臨床對(duì)于慢阻肺的治療常采用機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV），已取得一定效果，機(jī)械通氣通過壓力或流量的觸發(fā)，但存在觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)?shù)葐栴}，需克服內(nèi)源性呼氣末正壓、切換不滿足患者需要、出現(xiàn)人體不同步的問題，此外部分患者后期治療過程中對(duì)機(jī)械通氣易產(chǎn)生依賴性且易出現(xiàn)并發(fā)癥，致難以撤機(jī)。故尋找合適的治療方案輔助慢阻肺患者撤機(jī)具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，非侵襲性治療方案受到廣泛關(guān)注，無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣是非侵襲性治療方案中較為常見的一種。河南省人民醫(yī)院給予撤機(jī)困難的慢阻肺患者無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣，并觀察對(duì)人機(jī)同步程度、氧化應(yīng)激水平、脫機(jī)情況的影響。

無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣是一種可感知患者實(shí)際通氣需要的新技術(shù)，該方案不需要建立人工氣道，能夠直接通過面罩或口鼻罩連接呼吸機(jī)和患者之間的通氣，從而能夠避免氣管插管帶來的損傷，如喉部損傷、聲門損傷、呼吸相關(guān)性肺炎等。另外，無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)患者而言，其舒適度相對(duì)較高，同時(shí)一定程度上可減少患者的花費(fèi)，所以無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用能夠提供較好的治療效果。神經(jīng)輔助通氣模式能夠很好地改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，提高人機(jī)同步性，減輕膈肌負(fù)荷，提高撤機(jī)成功率，改善患者炎性反應(yīng)等，較傳統(tǒng)機(jī)械通氣有明顯優(yōu)勢(shì)。無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣能夠有效改善人機(jī)交互性狀況，防止呼吸機(jī)過度輔助，減少包括膈肌在內(nèi)的呼吸肌做功，降低呼吸機(jī)依賴風(fēng)險(xiǎn)，防止肺部過度膨脹，提高患者脫機(jī)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-10—2020-07 河南省人民醫(yī)院93 例AECOPD 撤機(jī)困難的機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，分為觀察組（47 例）和對(duì)照組（46 例）。觀察組男32 例，女15 例；年齡42～74（63.42±8.58）歲；病程5～46（28.68±11.83）個(gè)月；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分［4］（APACHEⅡ）9～15（12.56±2.47）分。對(duì)照組男33例，女13例；年齡44～75（62.89±9.05）歲；病程6～44（29.47±11.29）個(gè)月；APACHEⅡ評(píng)分10～15（12.46±2.82）分。2組AECOPD患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；患者及家屬均同意；機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d；未接受其他方案治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟、肺、免疫等功能異常者；精神病、癲癇等難以配合治療者；無膈肌電活動(dòng)者；肢體殘疾或骨折患者；孕婦及哺乳期患者。

1.2 治療方法 2 組患者均給予化痰鎮(zhèn)咳、維持內(nèi)循環(huán)、解痙平喘等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者給予壓力支持通氣，采用偉康V60呼吸機(jī)（荷蘭皇家飛利浦公司）輔助通氣，將鼻胃管放于恰當(dāng)位置，壓力支持：8～12 cmH2O；NIV-NAVA 參數(shù)：0.8～1.5 cmH2O/μV。觀察組采用無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)模式輔助通氣（置入神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣所需帶膈肌電極探測(cè)的特殊胃管并進(jìn)行位置調(diào)整固定）。兩種模式均輔助通氣2 h后記錄人機(jī)同步程度指標(biāo)及脫機(jī)情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）人機(jī)同步程度：記錄2組患者的吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、吸氣呼氣切換延遲時(shí)間、呼吸通氣頻率。（2）氧化應(yīng)激水平：于治療前后采集空腹患者肘正中靜脈血5 mL，以全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南童鑫生物科技有限公司）檢測(cè)血清谷胱甘肽（serum glutathione，GSH）、超 氧 化 物 歧 化 酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。（3）脫機(jī)情況：記錄2 組患者的直接脫機(jī)、間接脫機(jī)、最終脫機(jī)及2 d 內(nèi)再插管情況。直接脫機(jī)：患者主觀感覺舒適，血壓、呼吸頻率等指標(biāo)趨于穩(wěn)定，潮氣量＞5 mL/kg，且無低氧血癥、無嚴(yán)重代謝性酸中毒。間接脫機(jī)：脫機(jī)失敗后經(jīng)NIV過渡成功。（4）觀察2組患者的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，人機(jī)同步程度、氧化應(yīng)激水平等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；脫機(jī)情況、預(yù)后情況等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組AECOPD 并肺性腦病撤機(jī)困難的MV 患者人機(jī)同步程度比較 觀察組AECOPD 患者吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、吸氣呼氣切換延遲時(shí)間、呼吸通氣頻率均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者氧化應(yīng)激水平指標(biāo)比較 治療后觀察組AECOPD患者SOD、MDA、GSH 水平與對(duì)照組比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者脫機(jī)情況比較 觀察組AECOPD患者最終脫機(jī)率明顯大于對(duì)照組（95.74% vs 80.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者預(yù)后情況比較 觀察組AECOPD 患者好轉(zhuǎn)44 例，無效3例，有效率93.62%；對(duì)照組好轉(zhuǎn)42例，無效4例，有效率91.30%。觀察組有效率優(yōu)于對(duì)照組，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P＞0.05）。

表1 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者人機(jī)同步程度比較 （±s）Table 1 Comparison of the degree of human-machine synchronization of MV patients with AECOPD and pulmonary encephalopathy with difficulty in weaning of two groups （±s）

表1 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者人機(jī)同步程度比較 （±s）Table 1 Comparison of the degree of human-machine synchronization of MV patients with AECOPD and pulmonary encephalopathy with difficulty in weaning of two groups （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值呼吸通氣頻率（次/min）21.82±8.15 27.35±5.96 3.741＜0.05 n 47 46吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間（ms）115.69±18.34 228.35±44.72 15.955＜0.05吸氣呼氣切換延遲時(shí)間（ms）148.90±45.69 486.91±114.65 18.748＜0.05

表2 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者氧化應(yīng)激水平指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of oxidative stress levels in 2 groups of MV patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy and difficult weaning （±s）

表2 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者氧化應(yīng)激水平指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of oxidative stress levels in 2 groups of MV patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy and difficult weaning （±s）

注：組內(nèi)治療前后對(duì)比，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值n GSH（U·L-1）治療前 治療后82.77±7.46*82.63±7.85*0.088＞0.05 47 46 SOD（U·mL-1）治療前668.35±75.92 678.69±78.28 0.647＞0.05治療后976.35±98.28*982.76±97.56*0.377＞0.05 MDA（μmol·L-1）治療前8.26±1.15 8.20±1.24 0.242＞0.05治療后3.56±0.46*3.67±0.44*1.178＞0.05 79.25±18.34 80.06±18.29 0.213＞0.05

表3 2組AECOPD并肺性腦病撤機(jī)困難的MV患者脫機(jī)情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of weaning status of MV patients with AECOPD and pulmonary encephalopathy in two groups ［n（%）］

3 討論

AECOPD 是一種持續(xù)氣流受限為特征的疾病，有不可逆性和進(jìn)行性，多發(fā)于中年人群［9-12］。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明［13-15］，40歲以上人群該病發(fā)病率約為10%，病死率高。該病病因較為復(fù)雜［16-17］，如煙霧、粉塵進(jìn)入肺部使支氣管纖毛變短、降低肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力；先天肺臟功能發(fā)育不良；α1-抗胰蛋白酶遺傳性缺乏［18-20］；先天氣道敏感等。AECOPD臨床多表現(xiàn)為晨起劇烈咳嗽或整日咳嗽、白色或泡沫性痰液咳出、活動(dòng)后胸部緊悶、食欲減退等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等，嚴(yán)重危害患者生命安全［21-25］。AECOPD 臨床主要表現(xiàn)為膈肌收縮力下降并進(jìn)行性加重［26-27］。隨著對(duì)膈肌功能障礙研究的深入，發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙可能與通氣模式、機(jī)械通氣時(shí)間、原發(fā)性疾病、肺容積等存在一定關(guān)系，但與通氣模式最為相關(guān)?，F(xiàn)臨床常以機(jī)械通氣治療AECOPD，已取得顯著效果，但患者康復(fù)后期多撤機(jī)困難，不當(dāng)?shù)某窓C(jī)方案易對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，故尋找安全、高效的撤機(jī)方案具有重要意義。無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣具有無創(chuàng)、患者接受度高、減少因脫機(jī)導(dǎo)致的并發(fā)癥、減輕肺部壓力、保留患者一定的呼吸功能等［28-32］多重優(yōu)點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組AECOPD患者吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、吸氣呼氣切換延遲時(shí)間、呼吸通氣頻率均小于對(duì)照組，觀察組患者最終脫機(jī)率明顯大于對(duì)照組，說明無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣能有效改善AECOPD患者人機(jī)同步程度，提高脫機(jī)率，優(yōu)于壓力支持輔助通氣。AECOPD 患者在脫機(jī)時(shí)易出現(xiàn)人機(jī)不同步現(xiàn)象，從而導(dǎo)致膈肌相關(guān)功能障礙，致脫機(jī)困難［33］。無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣采用膈肌電觸發(fā)模式，將神經(jīng)中樞信號(hào)傳輸至膈肌，使AECOPD 患者保留了一定的自主呼吸功能，進(jìn)而改善AECOPD 患者人機(jī)同步程度及脫機(jī)情況［34-37］。此外，無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式較有創(chuàng)輔助通氣患者接受度高，配合治療效果良好，有助于改善治療效果，早日實(shí)現(xiàn)脫機(jī)［38-39］。壓力支持輔助通氣時(shí)，患者需克服氣管阻力及肺彈性阻力進(jìn)行吸氣，才能觸發(fā)呼吸機(jī)，致觸發(fā)延遲，因此患者難以脫機(jī)。此外，機(jī)械輔助通氣雖然與以往的有創(chuàng)通氣相比具有無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，并可減少人工氣道并發(fā)癥［40］，易被患者接受，使早期機(jī)械通氣呼吸治療成為可能，但其易受患者情緒、頻繁咳嗽、急性病態(tài)下造成的呼吸肌疲勞等因素影響，且以鼻/面罩的方式代替氣管內(nèi)導(dǎo)管，存在無法避免的漏氣現(xiàn)象，延遲觸發(fā)及誤觸發(fā)增多，從而可導(dǎo)致人機(jī)不同步，增加患者呼吸做功與氧耗，最終影響治療效果。有研究證實(shí)，無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣改善AECOPD 患者人機(jī)同步程度及脫機(jī)情況效果較好［41］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組患者SOD、GSH 水平明顯提高，MDA 明顯降低，觀察組SOD、MDA、GSH 水平與對(duì)照組比較無明顯變化，說明無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣和壓力支持輔助通氣均能預(yù)防AECOPD患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。SOD 是過氧化指標(biāo)的一種，有保護(hù)細(xì)胞、減少細(xì)胞損傷的作用。MDA 是脂類過氧化產(chǎn)物的一種，能夠反映脂類過氧化程度。GSH 有保護(hù)細(xì)胞膜功能及結(jié)構(gòu)的作用。氧化應(yīng)激在呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD）的發(fā)生及發(fā)展過程中有重要作用，氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致膈肌蛋白分離，對(duì)膈肌的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，致膈肌出現(xiàn)損傷、萎縮［33］。研究［42］顯示，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的增長(zhǎng)，患者膈肌損傷程度不斷加重。兩種呼吸模式均保留了患者一定的自主呼吸功能，使呼吸肌群能夠自主活動(dòng)，減輕對(duì)膈肌的氧化應(yīng)激情況，進(jìn)而改善氧化應(yīng)激反應(yīng)。研究［15］也證實(shí)了無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣和壓力支持輔助通氣預(yù)防AECOPD患者氧化應(yīng)激反應(yīng)效果較好。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組，但無顯著差異，可能與本研究樣本較少、研究周期較短有關(guān)，因此本次研究有一定局限性，有待日后大樣本數(shù)據(jù)分析。